Instabile Angina pectoris Zurück zur Übersicht
Instabile Angina pectoris
Krankheitsnummer ( ICD, MESH) , engl Bezeichnung
englisch : unstable angina = UA, Unstable angina pectoris
Definition + Einteilung + Abkürzungen
Definition:
Synonyme oder ähnliche Beschreibungen:
Präinfarkt Angina , status anginosus, Angina dekubitus
Einteilung von E.Braunwald
Umstände des Auftretens der AP
Schweregrad
Man kann beide Einteilungen kombinieren. Bezüglich der Prognose verschlechtert sich die Situation von A => B => C und von 1 => 2 => 3. Am stärksten gefährdet ist der Patient 3C mit akuter postmyokardinfarkt Ruheangina.
Einteilung nach dem Verlauf:
Abzugrenzen :
Abkürzungen:
instabile AP = iAP,
englisch : unstable angina = UA
NQWMI = Non Q-Wave Myocardial Infarction
Epidemiologie + Ätiologie + Kosten
In 6000 konsekutiven internistischen Arztbriefen eines mittleren Krankenhauses taucht die Diagnose instabile Angina pectoris ca 60 mal auf ( = 1 % der Fälle). Oft führt diese Diagnose zur Verlegung ins Herzzentrum , zum HK oder zur Bypass OP.
Kosten:
Zeitschrift für Kardiologie Abstract Volume 88 Issue 4 (1999) pp 261-269
invasive diagnostik: Determinanten der Behandlungskosten der instabilen Angina pectoris
H. Klepzig (1), K. Krobot (2), R. Flettner (1), G. Winten (1), A.M. Zeiher (1)
(1) Med. Klinik IV, Schwerpunkt Kardiologie, Universitätsklinik, Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt/M., e-mail: klepzig@em.uni-frankfurt.de
(2) MSD Sharp & Dohme GmbH, Abt. Outcomes Research, Lindenplatz 1, D-85540 Haar
Zusammenfassung Einleitung: Die instabile Angina pectoris ist ein häufiges, schweres Krankheitsbild, das mit einer hohen akuten Komplikationsrate einhergeht. Ziel unserer Untersuchung war es, die Behandlungskosten für Patienten ohne und mit kompliziertem Krankheitsverlauf zu erheben, um die ökonomischen Konsequenzen neuer Behandlungsstrategien wie die Einführung der GPIIb/IIIa-Antagonisten an unserem Klinikum besser einschätzen zu können.
Methodik; In die Untersuchung wurden alle 103 Patienten aufgenommen, die zwischen dem 2. März 1992 und 31. Oktober 1997 auf der Medizinischen Intensivstation des Klinikums der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main wegen instabiler Angina pectoris der Klasse III B nach Braunwald behandelt wurden. Klinisches Ereignis waren das Auftreten einer therpierefraktären Ischämie, eines nichttransmuralen oder transmuralen Myokardinfarkts oder eines kardialen Todesfalls. Dokumentiert wurden Behandlungsdauer auf Intensiv- und Allgemeinstation, Herzkathetereingriffe, Ballonangioplastien (PTCA) sowie Bypassoperationen. Zur Berechnung der Behandlungskosten wurden die mit den Krankenkassen verabredeten Tagessätze, Sonderentgelte und Fallpauschalen angesetzt.
Ergebnisse: Bei 48 der 103 Patienten trat nach primär erfolgreicher Behandlung mit Beschwerdefreiheit ein klinisches Ereignis ein, bei 34 Patienten eine neue therapierefraktäre Ischämie, bei 8 Patienten ein nichttransmuraler Infarkt, bei 3 Patienten ein transmuraler Infarkt, 4 Patienten verstarben. Patienten mit Ereignis waren signifikant seltener in der Vorgeschichte einer PTCA unterzogen worden (38 vs. 60%; p < 0,05) und standen signifikant seltener unter einer Langzeittherapie mit Aspirin (63 vs. 80%, p < 0,05). Weitere soziodemographische Daten sowie die initiale Behandlungsstrategie waren vergleichbar. Das Eintreten einer Komplikation verlängerte signifikant die Behandlungsdauer auf der Intensivstation von 2,6 Tagen (95%-CI [2,1; 3,0]) auf 3,6 Tage (95%-CI[3,1; 4,1]) sowie die Gesamtbehandlungsdauer von 7,0 Tagen (95%-CI [5,7; 8,4]) auf 12,8 Tage (95%-CI [9,6; 16,1]). Entsprechend stiegen die Gesamtbehandlungskosten von 14 360 DM (95%-CI[12 360; 16 360]) auf 26 690 DM (95%-CI [23 150; 30 240]).
Folgerung: Zusammenfassend zeigen die Daten, daß ischämische Komplikationen nach primär erfolgreicher Therapie einer instabilen Angina pectoris ein häufiges Problem sind. Sie bedingen einen wesentlich höheren Behandlungsaufwand sowie eine signifikant längere stationäre Therapie. Dies hat nahezu eine Verdoppelung der Behandlungskosten zur Folge.
Die instabile AP kann an den Kranzgefäßen folgendes pathologisches Substrat haben:
Externe Faktoren, die eine instabile AP auslösen können :
Neuere pathophysiologische Vorstellung:
Instabiler Cholesterinplaque , der einreißt und so eine Gerinnselbildung stimuliert
Es gibt die instabile Angina pectoris ohne Angina ( Gibt es das wirklich ? )
Gibt es eine stumme instabile Angina pectoris ? Besser wäre es von einer stummen instabilen Ischämie oder einer stummen Präinfarktischämie zu reden .
Die Luftnot kann manchmal das einzige klinische Korrelat der Angina pectoris sein.
Bei der Auskultation ist auf perikarditisches Reiben zu achten.
CCS-Klassifkation der Angina Pectoris (Canadian Cardiovascular Society)
0 |
Stumme Ischämie |
I |
Keine Angina bei normaler körperliche Belastung, Angina bei schwerer körperlicher Belatung |
II |
Geringe Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP |
III |
Erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP |
IV |
Angina bei geringer körperlicher Belastung oder Ruheschmerz |
Kurzübersicht:
Anamnesefragen + Körperliche Untersuchung
Labor
Definitionsgemäß sollte bei der instabilen Angina pectoris noch kein Herzenzymanstieg nachweisbar sein, sonst spricht man von einem Infarkt. Allerdings ist die Trennung zwischen echter instabiler Angina pectoris ohne Enzymnachweis und kleinem Infarkt ( CPK < 200 ) aus praktischen Erwägungen nicht so wichtig, da die Behandlung und die diagnostischen Konsequenzen ähnlich sind.
mehrfach kontrollieren:
Sonstiges notwendiges Labor
Leukos , Hämoglobin , Thrombozyten, CRP, Elektrolyte , Kreatinin , Blutzucker, LDH
Normalwerte für Myoglobin
Die oberer Messgrenze des Gerätes liegt bei 900 ng/ ml höherer Werte werden mit > 900 angegeben Eine Verdünnung erfolgt nicht mehr.
Troponin I
Für diese Werte braucht man ein Röhrchen mit grüner Kappe ( Lithium - Heparin )
Sonstige Verfahren
EKG:
Bei instabiler AP mindestens einmal am Tag und zusätzlich im Anfall notwendig
Im Anfall können EKG Veränderungen zu sehen sein , müssen aber nicht zu sehen sein.
Und umgekehrt können EKG Veränderungen auftreten , ohne daß der Patient gerade Beschwerden hat.
typische EKG Veränderung:
Echo:
Besonders wichtig
Ein normales Echo ohne Wandbewegungsausfall und das Vorliegen einer instabilen Angina pectoris sind kein Widerspruch , sondern bei Patienten ohne vorher stattgehabten HI die Regel . Nur im schweren Anfall ist mit einer erkennbaren Wandbewegungsstörung zu rechnen.
Trotzdem ist das Echo sehr wichtig , denn die Prognose der iAP hängt entscheidend von der Ventrikelfunktion des Herzens ab. Außerdem können andere Probleme abgegrenzt werden:
EKG - Monitoring , RR Monitoring , Ischämie Monitoring:
Bei instabiler AP ist ein EKG monitoring sinnvoll und immer anzustreben . Eine automatische Blutdrucküberwachung ist wünschenswert . Sehr schön ist eine dauernde Ischämiediagnostik über das EKG wie sie zB von HP angeboten wird.
HP MIDA® (Myocardial Ischemia Dynamic Analysis) (M2040A)
Koronarangiografie
Die entscheidende Methode zur Verifizierung der zu Grunde liegenden Koronarveränderung.
Intravaskulärer Ultraschall der Koronargefäße
Bei unzureichender Aussage der Koronarangiografie manchmal noch besser in der Beurteilung von Plaques und ihrer Morphologie.
BelastungsEKG
Erst nach Stabilisierung der Situation nach einigen Tagen sinnvoll !!
Differential Diagnostik
manifester Herzinfarkt:
Krankheiten ohne Koronarproblem
Ursache: Ösophagus
Brustschmerzen, die nicht vom Herzen kommen
BRÜSSEL – Brustschmerzen sind häufig ein unspezifisches Symptom, dass meist
an eine kardiale Genese denken lässt. Die Hälfte aller Patienten mit so heftigen
Brustschmerzen, dass sie zur Abklärung koronarangiografiert werden, haben aber
normale Koronargefäße, erklärte Univ.-Prof. Dr. Jan Tack aus Leuven, Belgien.
Beim Großteil dieser nicht-kardialen Beschwerden liegt die Schmerzursache im
Ösophagus. Nur Dilatation und Myotomie können dann oft einen Langzeiterfolg
garantieren.
Ist bei einem Patienten mit Brustschmerzen die Koronarangiografie unauffällig, so kann die
Ursache des Schmerzes dennoch kardial bedingt sein, betonte der Experte bei der 8th
United European Gastroenterology Week, "aber auch an extrakardiale Ursachen muss
gedacht werden". Als kardiale Ursachen kommen vasospastische Angina oder auch
mikrovaskuläre Angina in Betracht. Zu den nicht kardialen Ursachen zählen
muskulo-skelettale Ursachen im Bereich der Wirbelsäule oder interkostal, psychiatrische
Ursachen, sowie vor allem aber Erkrankungen des Ösophagus. "1/3 aller nicht kardialen
Ursachen können auf eine Erkrankung der Speiseröhre zurückgeführt werden."
" Die Hälfte aller Patienten mit ösophageal bedingten Brustschmerzen leidet an einer
Ösophagitis.
Sowohl die muskulo-skelettalen Schmerzursachen als auch die ösophageal bedingten
können durch körperliche Bewegung oder Anstrengung ausgelöst werden. Daher sei
Schmerzbeginn nach körperlicher Belastung in der Anamnese nicht beweisend für eine
kardiale Genese des Brustschmerzes. Die Hälfte aller Patienten mit ösophageal bedingten
Brustschmerzen leidet an einer Ösophagitis.
Daher ist als erste diagnostische Maßnahme eine Endoskopie erforderlich. Ist die
Endoskopie aller-dings negativ, so sollte dennoch mittels einer pH-Metrie eine
säurebedingte Schmerzursache ausgeschlossen werden. Steht der Schmerz im
Zusammenhang mit einer abnormen Säureexposition der Speiseröhre, so reichen
Protonenpumpenhemmer in Standarddosierung häufig nicht, meinte Prof. Tack. "Nicht
selten muss die Dosierung verdoppelt werden." Wenn auch dies nicht zum erwünschten
Erfolg führe, ist mitunter eine zusätzliche Therapie mit trizyklischen Antidepressiva
notwendig, um die Schmerzempfindung zu reduzieren.
Wird mit Endoskopie und pH-Metrie keine säurebedingte Ursache des Brustschmerzes
gefunden, so sollte eine Ösophagusmanometrie angeschlossen werden, um eine
Motilitätsstörung des Ösophagus abzuklären. Unter den spezifischen Motilitätsstörungen –
alle insgesamt eher selten – sind diffuse Ösophagusspasmen am häufigsten (2 – 30 %),
dann der Nussknacker-Ösophagus (5 – 20 %) sowie die Achalasie (2 – 6 %). "13 bis 32 %
der Motilitätsstörungen werden durch unspezifische Ursachen verursacht", erläuterte der
Gastroenterologe. Die Therapie zielt darauf ab, die Muskulatur des Ösophagus zu
relaxieren. Am besten seien hierfür Nitrate oder Kalziumantagonisten geeignet. Falls sich
damit der Therapieerfolg nicht ausreichend einstellt, sollten trizyklische Antidepressiva
verwendet werden.
Andere Ursachen
Als weitere Ursache von ösophagusbedingten Brustschmerzen wird eine Hypersensitivität
des Organs diskutiert. Wird nämlich der Ösophagus mit einem Ballon gedehnt, so Prof.
Track, führt dies bei Brustschmerz-Patienten bei wesentlich niedrigeren Dehnungsvolumina
zu Beschwerden als bei den Kontrollpersonen. Die erniedrigte Schmerzschwelle kann durch
Gabe von trizyklischen Antidepressiva, unter Umständen auch durch
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, medikamentös erhöht werden.
Neben diesen drei Æklassischen' Ursachen des Ösophagus-bedingten Brustschmerzes
nannte der Gastroenterologe noch eine vierte, die erst vor einem Jahr beschrieben wurde.
"Mit einer neu entwickelten Technik fanden Forscher nämlich heraus, dass eine Gruppe von
Patienten mit bis dahin unerklärbaren Brustschmerzen an einer Motilitätsstörung der
longitudinalen Ösophagusmuskulatur litt." Diese Störung kann durch konventionelle
Methoden der Ösophagusmanometrie nicht nachgewiesen werden. Welche Bedeutung
diese Spasmen der Längsmuskulatur im klinischen Alltag haben, kann bis dato nicht
abgeschätzt werden, so Prof. Tack abschließend. JH
Was kann dahinter stecken?
Koronarangiografie: Koronargefäße pathologisch oder bland
Koronare Gefäßerkrankung kardial:
Vasospastische Angina
Mikrovaskuläre Angina
Nicht kardial:
Muskulo-skelettale Ursachen
Ösophagus
Psychiatrisch
Wie therapiert man diese Schmerzen?
Ursache
Therapie
1) Säureabhängiger
Brustschmerz
Säuresuppressionstherapie, evtl.
hochdosiert, evtl. trizyklische
Anitdepressiva
2) Motilitätsstörungen im
Ösophagus
Nitrate
Kalziumantagonisten
ev. trizyklische Antidepressiva
3) Hypersensitivität des
Ösophagus
trizyklische Antidepressiva
ev. SSRIs
4) Spasmus der
Ösophagusmuskulatur
wahrscheinlich wie 2)
klinisch sehr anschauliche Analogien :
kritische Ischämie im Hirn mit rez TIAs ( an der Carotisgabel kann man im Ultraschall die verschiedenen Arten von Plaques studieren )
kritischer Fuß zb pAVK stadium 3 oder akuter Verschluß ( an den Füßen kann man die verschieden Folgen der Ischämie studieren : akut - chronisch - Nekrosen , und den oft langwierigen Weg der Heilung verfolgen.
intensivmedizinische und NAW Maßnahmen:
Invasive Maßnahmen:
Neue Medikamente :
Aggrastat , Integrilin, Reopro
Wann sind sie indiziert ? derzeitiger Stand:
kleines Koronares Ereignis ( CPK < 200) +
Welche Substanz ist am besten ?
Derzeit keine klare Aussage möglich
Therapieziele
Spätere Therapieziele:
Die Prognose ist besser als beim großen Infarkt und schlechter als bei der stabilen AP.
Prognose im Prism Trial unter Heparin , ASS und Nitro Gabe
nach 30 Tagen :
Die LV Funktion und weniger die Zahl der betroffenen Kranzgefäße ist der entscheidende prognostische Faktor für Patienten mit symptomatischer oder asymptomatischer KHK.
Laut Prof. Theroux ( Tirofiban Fan)
liegt die Sterblichkeit bei instabiler Angina pectoris unbehandelt
bei ca 16%
und kann bereits durch die Einnahme von ASS
auf ca 12% gesenkt werden.
Die zusätzliche Einnahme von Heparin vermindert diese
auf ca 9%
und die zusätzliche Gabe von Tirofiban kann die Mortalität
auf ca 5% absenken.
Je länger die Schmerzepisode anhält desto wahrscheinlicher ist die Entwicklung einer myokardialen Nekrose. Eine Schmerzdauer länger als 1 Stunde sagt mit hoher Wahrscheinlichkeit einen transmuralen HI voraus. Stundenlanger dauernder Schmerz ohne Enzymanstieg läßt allerdings an der Diagnose zweifeln.
Markers of Myocardial Damage and Inflammation in Relation to Long-Term Mortality in Unstable Coronary Artery Disease
Bertil Lindahl, Henrik Toss, Agneta Siegbahn, Per Venge, Lars Wallentin, for the FRISC Study Group
The New England Journal of Medicine -- October 19, 2000 -- Vol. 343, No. 16
Abstract
Background. In patients with unstable coronary artery disease, there is a relation between the short-term risk of death and blood levels of troponin T (a marker of myocardial damage) and C-reactive protein and fibrinogen (markers of inflammation). Using information obtained during an extension of the follow-up period in the Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial, we evaluated the usefulness of troponin T, C-reactive protein, and fibrinogen levels and other indicators of risk as predictors of the long-term risk of death from cardiac causes.
Methods. Levels of C-reactive protein and fibrinogen at enrollment and the maximal level of troponin T during the first 24 hours after enrollment were analyzed in 917 patients included in a clinical trial of low-molecular-weight heparin in unstable coronary artery disease. The patients were followed for a mean of 37.0 months (range, 1.6 to 50.6).
Results.
Troponin:
During follow-up, 1.2 percent of the 173 patients with maximal blood troponin T levels of less than 0.06 µg per liter died of cardiac causes, as compared with 8.7 percent of the 367 patients with levels of 0.06 to 0.59 µg per liter and 15.4 percent of the 377 patients with levels of at least 0.60 µg per liter (P=0.007 and P=0.001, respectively).
< 0.06 µg per liter
0.06 - 0.59 µg per liter
> 0.59 µg per liter
CRP
The rates of death from cardiac causes were 5.7 percent among the 314 patients with blood C-reactive protein levels of less than 2 mg per liter, 7.8 percent among the 294 with levels of 2 to 10 mg per liter, and 16.5 percent among the 309 with levels of more than 10 mg per liter (P=0.29 and P=0.001, respectively).
< 2 mg/ Liter
2 - 10 mg / Liter
> 10 mg / Liter
Fibrinogen:
< 3,4 g / liter
3,4 - 3,9 g/ liter
> 4 g / liter
The rates of death from cardiac causes were 5.4 percent among the 314 patients with blood fibrinogen levels of less than 3.4 g per liter, 12.0 percent among the 300 with levels of 3.4 to 3.9 g per liter, and 12.9 percent among the 303 with levels of at least 4.0 g per liter (P=0.004 and P=0.69, respectively). In a multivariate analysis, levels of troponin T and C-reactive protein were independent predictors of the risk of death from cardiac causes.
Conclusions. In unstable coronary artery disease, elevated levels of troponin T and C-reactive protein are strongly related to the long-term risk of death from cardiac causes. These markers are independent risk factors, and their effects are additive with respect to each other and other clinical indicators of risk. (N Engl J Med 2000;343:1139-47.)
Source Information
From the Departments of Cardiology (B.L., H.T., L.W.) and Clinical Chemistry (A.S., P.V.), University of Uppsala, Uppsala, Sweden. Address reprint requests to Dr. Lindahl at the Department of Cardiology, University Hospital, S-751 85 Uppsala, Sweden, or at bertil.lindahl@card.uas.lul.se.
Der Fall der "Experten":
Patientin 50 Jahre alt, einziger Risikofaktor Cholesterin , entwickelt am 10. Tag nach einer Hüftoperation beim Aufstehen retrosternalen Druck . Circa 5 - 10 Minuten anhaltend. Am selben Tag noch mehrfach , dabei auch Übelkeit. Die Patientin führt die Beschwerden auf zuviel Essen zurück , ist aber doch sehr verängstigt. Keine Luftnot , kein Sodbrennen .
Im EKG neues terminal negatives T in avL und in I sonst SR , 70 und keine weiteren ST Veränderungen.
Der erste "Experte" meint : könnte Perikarditis sein , da zur selben Zeit mehrere Perikarditisfälle im Krankenhaus waren , hört aber kein Reiben .
Der zweite "Experte" meint ; könnte Lungenembolie sein , sieht aber im Echo keine Rechtsbelastung , im Beinvenen US keine Thrombose , er findet keine Tachykardie , keine Tachypnoe : Er findet im Echo keinen Perikarderguß, einen gut funktionierenden LV ohne regionale Wandbewegungsstörung.
Die Patientin bekommt Diazepam , Heparin hatte sie schon. Wird aber nicht auf Intensiv verlegt , bekommt keinen Betablocker und kein ASS.
Ein emotionsloser Diagnose Computer hätte aus den 2 Kardinalsymptomen typische AP und neues negatives T ganz klar auf eine instabile AP geschlossen und die Patient auf Intensiv gelegt , sowie ASS , Nitrat und Betablocker gegeben.
Am Abend kollabiert die Patient beim Aufstehen . Im darauf geschriebenen EKG findet sich ein frischer Hinterwandinfarkt mit Hebungen in 2,3,avF.
Weitere Fallmöglichkeiten:
Instabile Angina pectoris ohne Enzymanstieg , Troponin negativ
Instabile Angina pectoris ohne CPK und Myoglobinanstieg , Troponin positiv ( eigentlich schon kleiner HI)
Instabile Angina pectoris die sich zum großen HI entwickelt
Instabile Angina pectoris die sich nicht zum großen HI entwickelt
Instabile Angina pectoris zur akuten Koronarangiografie zwingt.
Patient mit Postinfarkt Angina pectoris
11.Experten + Krankenhäuser
+ Selbsthilfegruppen
12.Literatur + Internetquellen
http://www.medana.unibas.ch/eng/internt/angina.htm
http://home.t-online.de/home/0926161717-0004/iap.htm
Murrell W.
Nitro-Glycerine as a remedy for angina pectoris
Lancet 1879 Vol 1 : Seite 80
The New England Journal of Medicine -- January 11, 2001 -- Vol. 344, No. 2
The First Patient to Undergo Coronary Angioplasty -- 23-Year Follow-up
To the Editor:
Coronary angiography performed in a 38-year-old man on September 14, 1977, showed a high-grade but discrete stenosis of the proximal left anterior descending coronary artery just before the first large diagonal branch (Figure 1A). (1) The remainder of the coronary arteries and the left ventricle were normal.
I told the patient that Dr. Andreas Gruentzig would offer him an alternative to bypass surgery. The alternative was coronary angioplasty. Gruentzig candidly explained the results that had been obtained in a few hundred patients treated with a balloon for peripheral-artery stenoses and mentioned the possibility of an immediate coronary bypass operation in case of problems. The patient consented without hesitation. Later, he stated that he instinctively trusted Gruentzig and hence his method.
The angioplasty procedure, performed on September 16, 1977, went well and eliminated the patient's symptoms. (2) He quit smoking and soon stopped taking all his cardiac medications. On the 20th anniversary of the procedure, I convinced him to take acetylsalicylic acid and a statin for his slightly elevated cholesterol levels.
In 2000, at the age of 61, the patient had recurrent chest discomfort for the first time. It occurred at rest but not during exercise. He underwent coronary angiography on April 10, 2000. It revealed that the site that had been dilated earlier had normal patency (Figure 1B). There were only minor abnormalities elsewhere. The results of an exercise test the next day were clinically and electrocardiographically normal at a peak heart rate of 140 beats per minute and a blood pressure of 190/105 mm Hg.
Gruentzig and his wife died in an airplane crash on October 27, 1985. I do not believe Gruentzig would have dreamed that his first patient could remain free of recurrent symptoms of coronary artery disease for such a long time.
Bernhard Meier, M.D.
Swiss Cardiovascular Center Bern
CH-3010 Bern, Switzerland
References
1. Gruentzig A. Results from coronary angioplasty and implications for the future. Am Heart J 1982;103:779-83.
Return to Text
2. Hurst JW. The first coronary angioplasty as described by Andreas Gruentzig. Am J Cardiol 1986;57:185-6.
Return to Text
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14.Diskussion und Fragen,Anmerkungen
Jeder Stabilen Angina muß definitionsgemäß am Anfang eine Phase der instabilen AP voraus gegangen sein . Stimmt das ?
Wieviele Patienten sind im letzten Jahr mit instabiler AP verstorben ?
Woran sind diese gestorben ?
Wieviele haben eine großen HI entwickelt ?
Wieviele Patienten müssen mit instab AP verlegt werden ?
Wieviele Patienten sind im letzten Jahr mit instab AP ins kardiologische Zentrum verlegt worden ?
Wie ist der Outcome dieser verlegten Patienten , verglichen mit den nichtverlegten Patienten ? ( Transportrisiko, Katheterrisiko , OP Risiko ?)
Wird durch Valium, Opiat und ASS der Schmerz nur betäubt oder auch die Ischämie ursächlich therapiert ?
Wieviele Patienten mit instab AP erleiden trotz obiger Maßnahmen einen großen HI ?
Was ist besser Aggrastat oder Abciximab oder Plavix?
Was ist besser Heparin oder niedermolekulares Heparin ?
Welches ist das beste Kriterium zur Erkennung der fortbestehenden Ischämie ? (Schmerz, EKG , Troponinwerte,CPK und Myoglobin , Echo , ST Analyse im Monitor ? )
Was ist der Unterschied zwischen Non-Q-Wave Hi und instab AP ?
Wann darf ein Patient mit instab AP wieder mobilisiert werden ?
Wann kann ein Pat. mit instab AP wieder von der Intensiv verlegt werden ?
Wann muß ein Pat. mit instab AP sofort koronarangiografiert werden ?
Was ist der Unterschied zwischen der PRISM und der PRSIM- PLUS Studie ?
Was ist der Unterschied zwischen der EPIC und EPILOG Studie ?
Bringt die Lyse etwas bei instabiler AP ?
Bei welchen Patienten mit instabiler AP bringt die Lyse etwas ? zb bei Pat mit okkludierendem Thrombus ?
Unstable angina pectoris
platelet GPIIb/IIIa antagonists
Integrilin, a New Treatment for Acute Coronary Syndrome
Active Ingredient: eptifibatide
Indication: treatment of patients with acute coronary syndrome, who are being managed medically or through percutaneous coronary intervention (PCI), and of patients undergoing PCI.
Company Name: COR Therapeutics, Inc.
Introduction
Integrilin has been approved for treatment of patients with acute coronary syndrome, who are being managed medically or through percutaneous coronary intervention (PCI), and of patients undergoing PCI.
Integrilin is distributed by Key Pharmaceuticals, Inc. and marketed in partnership with COR Therapeutics, Inc. It is administered intravenously to reduce the incidence of death and myocardial infarction (MI) in patients with acute coronary syndrome and to prevent the need for urgent intervention in patients undergoing PCI.
How It Works
Integrilin inhibits platelet aggregation by binding to the platelet receptor glycoprotein (GP) IIb/IIIa. As a result, it blocks the binding of fibrinogen, von Willebrand factor, and other adhesive ligands to the GP. The inhibition is reversible, and it ceases after Integrilin infusion is terminated.
Clinical Study Results
Two large studies demonstrated the ability of Integrilin to lower the rate of death and MI in patients with acute coronary syndrome. One study (PURSUIT) examined the efficacy of Integrilin in patients with acute coronary syndrome being treated medically or undergoing PCI. A second study (IMPACT II) monitored patients undergoing PCI and the effects of Integrilin on the endpoints of death, MI, and the need for urgent intervention.
PURSUIT was a 726-center, 27-country, double-blind, randomized, placebo-controlled study that included 10,948 participants, 65% of which were male. The patients ranged in age from 20 to 94 years with a mean of 60 years. North American participants constituted 40% of the sample. The study was conducted in a "real world" setting, meaning that all patients were managed according to the standards of the investigational site. The primary endpoint was death as a result of any cause and new MI within 30 days of randomization. After 30 days, Integrilin, administered as180 micro-g/kg bolus followed by 2 micro-g/kg/min infusion, was significantly superior to placebo in reducing the incidence of death and of nonfatal MIs (p = 0.042).
IMPACT II was a multi-center, double-blind, randomized, placebo-controlled study conducted in the United States. Patients (n = 4010) were undergoing PCI and ranged in age from 24 to 89 years with a mean of 60 years. 75% of the patients were male. The majority of the patients were Caucasian (92%), with blacks (3%) and Hispanics (3%) making up the difference. The primary endpoint was a composite of death, MI, or urgent revascularization 30 days after randomization. After 30 days, the lower dose of Integrilin (135 micro-g/kg bolus/0.5 micro-g/kg/min) produced the most statistically significant results. 9.1% (p-value vs. placebo = 0.035) of patients in the lower dose group reached the primary endpoint.
What the Patient Should Know
Possible adverse effects include bleeding events, intracranial hemorrhage and stroke, and thrombocytopenia.
References
Integrilin. [package insert]. San Francisco, CA: COR Therapeutics, Inc.; 1998.
Goa KL, et al. Eptifibatide: a review of its use in patients with acute coronary syndromes and/or undergoing percutaneous coronary intervention. Drugs 1999; 57: 439-62.
Tardiff BE, et al. Clinical outcomes after detection of elevated cardiac enzymes in patients undergoing percutaneous intervention: IMPACT-II Investigators, Integrilin (epitifibatide) to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-II. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 88-96.
The New England Journal of Medicine -- June 1, 2000 -- Vol. 342, No. 22
Diskussion zum Thema Unstable Angina Pectoris
To the Editor:
Yeghiazarians and colleagues (Jan. 13 issue) (1) did not mention 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors (statins) in their interesting review of unstable angina pectoris. Evidence from a secondary-prevention study -- the Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) study -- involving more than 9000 patients, 36 percent of whom had been given a diagnosis of unstable angina between 3 and 36 months before study entry, showed that pravastatin significantly lowered the rate of hospitalization for unstable angina pectoris, with a relative reduction in risk of 12 percent (95 percent confidence interval, 4 to 19 percent; P=0.005). (2) This relative reduction in the risk of unstable angina occurred in tandem with a reduction in the risk of other cardiovascular end points, although it was of lesser magnitude. Pravastatin was used in addition to other medical therapies, indicating that the use of statins confers additional benefit. A meta-analysis of statin trials concluded that such therapy lowered the risk of angina (odds ratio, 0.70; 95 percent confidence interval, 0.65 to 0.76). (3)
Niall S. Colwell, M.D.
Brendan M. Buckley, M.D.
Michael B. Murphy, M.D.
University College Cork
Cork, Ireland
References
1. Yeghiazarians Y, Braunstein JB, Askari A, Stone PH. Unstable angina pectoris. N Engl J Med 2000;342:101-14.
2. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-57.
3. Ross SD, Allen IE, Connelly JE, et al. Clinical outcomes in statin treatment trials: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:1793-802.
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To the Editor:
We are perplexed by the favorable press given to the use of unfractionated heparin in the treatment of acute coronary syndromes. The latest perpetuation of the heparin myth appeared in the Medical Progress article on unstable angina pectoris by Yeghiazarians et al. Their recommendation for the use of unfractionated heparin even in a low-risk population is not supported by the literature. In studies that have followed patients with unstable angina for end points at least 30 days after presentation, none have shown a significant reduction in the incidence of myocardial infarction, death, or the composite of the two with the addition of unfractionated heparin to aspirin.
The proof of heparin's benefit is in the oft-quoted and ill-titled meta-analysis by Oler et al., (1) which evaluated the addition of unfractionated heparin to aspirin in the treatment of unstable angina. Only six small studies met the inclusion criteria and were included in this meta-analysis; furthermore, one study used an ineffective dose of aspirin. Despite the shortcomings of this meta-analysis, it still did not show a statistically significant reduction in the incidence of myocardial infarction or death with the addition of heparin to aspirin. For Yeghiazarians et al. to claim that "a meta-analysis showed a 33 percent lower incidence of myocardial infarction or death" without mentioning that this lower incidence was not statistically significant is an omission of important information for the practicing physician.
Although the benefits of unfractionated heparin have never been clearly supported by the results of clinical trials, the potential for harm from its use is well documented in the literature. In patients with unstable angina, prolonging the duration of treatment (2) and the withdrawal (3) of unfractionated heparin have both been associated with significant increases in myocardial infarction and death. It is also well known that under certain circumstances heparin can cause thrombocytopenia, prothrombosis, osteoporosis, and life-threatening bleeding complications, including increasing rates of intracranial hemorrhage.
In the most recently published guidelines of the American Heart Association-American College of Cardiology for the treatment of unstable angina, unfractionated heparin was advised only for high-risk patients. (4) In a population of high-risk patients, treatment with unfractionated heparin can be viewed as a temporizing measure before definitive revascularization. Given that unfractionated heparin has never been shown to provide a significant long-term benefit (even with the methods of meta-analysis) and that the harm of unfractionated heparin has been well documented, it goes against evidence-based medicine to propose and advocate its use, especially in a low-risk population of patients.
David M. Shavelle, M.D.
Daniel A. Wuthrich, M.D.
University of Washington School of Medicine
Seattle, WA 98104
References
1. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina: a meta-analysis. JAMA 1996;276:811-5.
2. Klein LW, Wahid F, VandenBerg BJ, Parrillo JE, Calvin JE. Comparison of heparin therapy for less than or equal to 48 hours to >48 hours in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1997;79:259-63.
3. Theroux P, Waters D, Lam J, Juneau M, McCans J. Reactivation of unstable angina after the discontinuation of heparin. N Engl J Med 1992;327:141-5.
4. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, et al. Diagnosing and managing unstable angina. Circulation 1994;90:613-22.
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To the Editor:
In the review article by Yeghiazarians et al., ticlopidine is recommended as an alternative antiplatelet agent in patients with hypersensitivity to aspirin or gastrointestinal intolerance. The Studio della Ticlopidinia nell'Angina Instabile trial revealed that ticlopidine afforded no detectable protection against death from vascular causes and nonfatal myocardial infarction during the first two weeks of treatment. (1) This finding should be borne in mind by physicians who prescribe ticlopidine, and if the clinical situation permits, aspirin may be combined with ticlopidine for the first two weeks.
Komandoor Srivathsan, M.D.
John C. Showalter, M.D.
Mayo Clinic Hospital
Phoenix, AZ 85054
References
1. Balsano F, Rizzon P, Violi F, et al. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina: a controlled multicenter clinical trial. Circulation 1990;82:17-26.
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To the Editor:
Yeghiazarians et al. presented an excellent review of the pathophysiology and treatment of unstable angina pectoris. However, the article propagates a popular misconception regarding clopidogrel. The authors state that "clopidogrel... has not been reported to cause neutropenia." Although the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE) trial was not directly cited in reference to this statement, it was referred to in two flanking sentences. (1) The results of the CAPRIE trial do not state that clopidogrel does not cause neutropenia. Rather, it is stated that "the numbers for low neutrophil counts were ten (0.10 percent) and 16 (0.17 percent) [clopidogrel and aspirin groups, respectively]. Among these latter cases, the neutrophil count fell below 0.45 x 109/L for five (0.05 percent) and four (0.04 percent) patients in the clopidogrel and aspirin groups, respectively.... In CAPRIE, there was no excess neutropenia in the clopidogrel group." (1)
Robert S. Dieter, M.D.
University of Wisconsin at Madison
Middleton, WI 53562
References
1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996;348:1329-39.
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The authors reply:
To the Editor:
We appreciate the comments concerning the management of unstable angina. We agree with Dr. Colwell and colleagues that lipid-lowering therapy with statins should be a mainstay of both primary and secondary prevention in cardiovascular disease. The focus of our review, however, was the management of the acute syndrome, and the role of lipid-lowering in the acute management of unstable angina remains unknown. The LIPID study (1) was designed to evaluate the role of lipid-lowering in secondary prevention and did not address the efficacy of such therapy in the acute setting. Ongoing studies may indicate that the statins have a role in acute management, but until these results become available, it is premature to recommend such therapy.
We agree with Drs. Shavelle and Wuthrich that not all patients should be treated with unfractionated heparin, but such therapy may nevertheless be reasonable. Although the meta-analysis of the six small studies by Oler et al. supporting the use of heparin in addition to aspirin did not achieve conventional statistical significance, the favorable effect was associated with a very strong trend (95 percent confidence interval, 0.44 to 1.02; P=0.06). (2) We agree that the risks of heparin must be weighed against the benefits, especially in low-risk patients, and accordingly, we recommended that "patients at low or intermediate risk... should be treated with aspirin and assessed further." Evolving evidence suggests that low-molecular-weight heparin may be more efficacious than unfractionated heparin, and further studies may provide more definitive evidence of the value of adding antithrombotic therapy to antiplatelet therapy in the management of acute unstable angina.
Drs. Srivathsan and Showalter correctly indicate that the Studio della Ticlopidinia nell'Angina Instabile trial found that ticlopidine afforded no detectable protection against death or myocardial infarction during the first two weeks of treatment, although the benefit became significant by six months, as evidenced by a 46 percent reduction in the incidence of this composite end point (P=0.009). (3) If aspirin cannot be tolerated, the best alternative at this time may be ticlopidine, as recommended by clinical practice guidelines. (4) There is no evidence supporting the combined use of aspirin and ticlopidine other than after coronary stent deployment.
As Dr. Dieter correctly indicates, we overstated the absence of an association between neutropenia and clopidogrel. In the CAPRIE trial the incidence of neutropenia among patients treated with clopidogrel was 0.1 percent, as compared with 0.17 percent among patients treated with aspirin. (5) Although it is a very infrequent side effect of clopidogrel use, clinicians should be aware of this potentially serious complication.
Yerem Yeghiazarians, M.D.
Peter H. Stone, M.D.
Brigham and Women's Hospital
Boston, MA 02115
References
1. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-57.
2. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina: a meta-analysis. JAMA 1996;276:811-5.
3. Balsano F, Rizzon P, Violi F, et al. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina: a controlled multicenter clinical trial. Circulation 1990;82:17-26.
4. Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable angina: diagnosis and management. Clinical practice guideline. No. 10. Rockville, Md.: Department of Health and Human Services, 1994. (AHCPR publication no. 94-0602.)
5. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996;348:1329-39.
The New England Journal of Medicine -- February 15, 2001 -- Vol. 344, No. 7
Multiple Complex Coronary Plaques in Patients with Acute Myocardial Infarction
To the Editor:
In their report on multiple complex coronary plaques in patients with acute transmural myocardial infarction, Goldstein et al. (Sept. 28 issue) (1) conclude that the subgroup of patients with angiographic evidence of multiple complex coronary plaques is at increased risk for adverse clinical outcomes. Although the authors assert that "angiography has a limited ability to delineate the severity and complexity of coronary disease," they have stretched the numerical interpretation of their findings beyond the limits of angiography.
In their study, Goldstein et al. considered lesions to be complex if they were associated with angiographic evidence of at least 50 percent stenosis. Intravascular ultrasound studies and postmortem observations have shown that expansive remodeling of large and complex plaques frequently leads to stenosis of less than 50 percent. (2,3) In an angiographic study, Ambrose et al. (4) reported that myocardial infarction originated from culprit lesions that were severely stenotic (more than 70 percent stenosis) in only 22 percent of patients. In a recent postmortem study, (5) we observed an association between histopathological determinants of plaque instability and expansive remodeling. In our study, the area of the lumen was not associated with histologic determinants of plaque instability. Thus, the data reported by Goldstein et al. represent a subgroup of atherosclerotic lesions selected according to angiographic criteria that are likely to miss a substantial fraction of unstable plaques.
Goldstein et al. restricted their analysis to angiographically complex lesions. It is conceivable that, irrespective of the complexity of the lesions, multiple angiographically significant lesions in general are associated with an increased risk of adverse events. The authors did not report on the outcome for patients with one or more noncomplex lesions. Therefore, their conclusion may not be limited to angiographically complex lesions.
Gerard Pasterkamp, M.D., Ph.D.
Aryan Vink, M.D.
Cornelius Borst, M.D., Ph.D.
University Medical Center Utrecht
3584 CX Utrecht, the Netherlands
References
1. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL, Pica M, Shoukfeh M, O'Neill WW. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000;343:915-22.
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2. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987;316:1371-5.
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3. Hermiller JB, Tenaglia AN, Kisslo KB, et al. In vivo validation of compensatory enlargement of atherosclerotic coronary arteries. Am J Cardiol 1993;71:665-8.
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4. Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, et al. Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1988;12:56-62.
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5. Pasterkamp G, Schoneveld AH, van der Wal AC, et al. Relation of arterial geometry to luminal narrowing and histologic markers for plaque vulnerability: the remodeling paradox. J Am Coll Cardiol 1998;32:655-62.
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To the Editor:
Goldstein and coworkers highlight the prognostic importance of the presence of multiple complex coronary plaques with regard to subsequent clinical events, such as repeated coronary angioplasty and bypass grafting, in patients with acute myocardial infarction. The authors discuss intraplaque lipid components or systemic lipid disorders, as well as systemic inflammatory processes, as possible contributors to the "generalized" plaque instability observed in this group of patients. However, they provide no information on previous therapy with statins in patients who already had clinical manifestations of coronary artery disease or on the initiation of statin therapy on the occasion of the myocardial infarction.
Statins have been shown to be effective for the secondary prevention of coronary artery disease in subjects with elevated low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels, (1) as well as in those with nearly normal levels, (2) reducing cardiovascular risk by about 30 percent. The rapid reduction in risk achieved with statins in patients with coronary artery disease indicates that these drugs may act by increasing plaque stability rather than through effects on atherogenesis itself. Statins may influence plaque stability through lipid-lowering effects as well as through non-lipid-related, probably antiinflammatory, effects. (3) To exclude the possibility of treatment-related bias in this study, it is therefore important to consider LDL cholesterol levels, as well as the proportion of patients who had already been treated with a statin and the proportion with newly initiated statin therapy. In the absence of such additional information, the increased risk of adverse outcomes among patients with multiple complex coronary plaques, as reported by the authors, may be significantly overestimated or underestimated.
Thomas C. Wascher, M.D.
Antonella deCampo, M.D.
Isabella Schmoelzer, M.D.
Karl-Franzens University of Graz
A-8036 Graz, Austria
References
1. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9.
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2. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9.
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3. Koh KK. Effects of statins on vascular wall: vasomotor function, inflammation, and plaque stability. Cardiovasc Res 2000;47:648-57.
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The authors reply:
To the Editor:
Pasterkamp et al. point out that angiography has limitations in delineating plaques that may be biologically unstable but not sufficiently severe to have angiographic features of complexity and that such lesions may progress to clinical instability. We agree that the absence of angiographic evidence of complexity does not preclude the possibility that a less stenotic, noncomplex lesion will progress and cause adverse events, and our observations cannot be construed to mean that angiographically less complex plaques are necessarily benign. In our report, we emphasized the limitations of angiography in delineating the precise architecture and biologic behavior of any given lesion, whether angiographically complex or not. Nevertheless, observations from our study and others (1,2,3,4) consistently demonstrate that complex plaques have a strong predilection to angiographic progression associated with adverse clinical events.
Wascher et al. emphasize the important relation of LDL cholesterol levels and statin therapy to the outcome of acute coronary syndromes. We used a retrospective analysis of a data base that included total cholesterol levels but did not include detailed data on the responses of cholesterol fractions (LDL and high-density lipoprotein) over time to therapy with cholesterol-lowering medications. Therefore, we cannot with certainty exclude the remote possibility that in our study the strong association between multiple complex plaques and clinical adverse events was influenced by LDL cholesterol levels and statin therapy.
James A. Goldstein, M.D.
Cindy Grines, M.D.
William W. O'Neill, M.D.
William Beaumont Hospital
Royal Oak, MI 48073-6769
References
1. Moise A, Theroux P, Taeymans Y, et al. Unstable angina and progression of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 1983;309:685-9.
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2. Chester MR, Chen L, Kaski JC. The natural history of unheralded complex coronary plaques. J Am Coll Cardiol 1996;28:604-8.
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3. Chen L, Chester MR, Crook R, Kaski JC. Differential progression of complex culprit stenoses in patients with stable and unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1996;28:597-603.
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4. Kaski JC, Chester MR, Chen L, Katritsis D. Rapid angiographic progression of coronary artery disease in patients with angina pectoris: the role of complex stenosis morphology. Circulation 1995;92:2058-65.
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acc
Lipidsenkung bei akutem Koronarsyndrom vorteilhaft
Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 33 vom 17.08.01, Seite A-2108 [MEDIZIN: Für Sie referiert]
Die Lipidsenkung führt erwiesenermaßen zu einer Abnahme der Langzeitmortalität bei Patienten mit stabiler KHK. Ob dies auch für die Akutphase bei Patienten unmittelbar nach einem koronaren Ereignis zutrifft, war bislang nicht untersucht worden. Anhand der Daten aus der GUSTO-II-b-Studie und der PURSUIT-Studie konnte nun gezeigt werden, dass die Lipidsenkung auch in der Akutphase einen signifikanten positiven Effekt auf die Mortalität bei KHK aufweist. So war die 30-Tage-Mortalität nach einem akuten Koronarsyndrom bei Patienten, die mit einem Lipidsenker behandelt worden waren, mit 0,5 Prozent um die Hälfte niedriger. Als mögliche Erklärung für den positiven Effekt der Lipidsenkung werden direkte Wirkungen der Medikamente (meist Statine) auf die Endothelfunktion, die Thrombozytenaggregation und Entzündungsprozesse angesehen. Aufgrund dieser Daten empfehlen die Autoren, nach einem koronaren Ereignis Lipidsenker bereits früh in die Therapie aufzunehmen. acc Aronow HD et al.: Effect of lipid-lowering therapy on early mortality after acute coronary syndromes: an observational study. Lancet 2001; 357: 1063–1068. Dr. S. Lauer, Cleveland Clinic Foundation, Dep. of Cardiology, Desk F25, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, USA.
Bei Fragen und Verbesserungsvorschlägen email an R.Hoffmann