Lunge                                                       Zurück

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Kurz und Knapp

Anatomie:

Untersuchung:

Beschwerden:

Krankheiten:

GK3 der Inneren Medizin

Abschnitt 3: Atmungsorgane

AUTOIMMUNE AND IDOPATHIC PULMONARY DISORDERS

Fragen :

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Die Deutsche Lungenstiftung ist auf Initiative von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft fuer Pneumologie 1994 gegruendet worden. Fuehrende Mediziner und viele engagierte Helfer aus allen Berufsgruppen arbeiten ehrenamtlich mit. Auf den Internet-Seiten der Deutschen Lungenstiftung finden sich Patienteninformationen, Tipps fuer den Alltag, Aktuelles, Hinweise zum Deutschen Lungentag und zu Ausschreibungen von Forschungsauftraegen und Stipendien.

http://www.pneumologie.de/dls/index.html

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Zusammenfassender Unterrichtstext

Spezialisten

Orginaltexte:

Marknagelung gefährdet die Lunge

Knochenbrüche bei mehrfach verletzten Unfallopfern sollten nicht sofort

operiert werden

"Das ist doch kein Beinbruch" - dieser Spruch macht glauben, daß ein

Beinbruch eine der ärgsten Verletzungen sei, die man sich zuziehen könne.

Die Behandlung von glatten Brüchen des Oberschenkelschaftes bereitet

technisch jedoch meistens keine Schwierigkeiten. Erstaunlicherweise führt

aber eines der etablierten Operationsverfahren bei Mehrfachverletzten

gelegentlich zum tödlichen Lungenversagen.

Hans-Christoph Pape, Gerd Regel und Harald Tscherne von der

Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover

haben die Zusammenhänge in den letzten Jahren näher untersucht. Ihr

Interesse galt der Marknagelung des Oberschenkelknochens.

Bei der Operation wird von der Hüfte her in Richtung des Knies ein Nagel

ins Knocheninnere getrieben. Knochen und Mark müssen dafür etwa 15

Millimeter weit aufgebohrt werden. Dies scheint der für die Lunge

entscheidende Vorgang zu sein. Die Analyse der Behandlungsergebnisse

von über einhundert Schwerverletzten ergab, daß die Marknagelung

besonders gefährlich ist, wenn der Eingriff innerhalb weniger Stunden nach

dem Unfall erfolgt und gleichzeitig eine Lungenverletzung vorlag. Insgesamt

verstarben über 20 Prozent dieser Kranken; bei über 30 Prozent versagte die

Lunge zeitweise. Operiert man erst einige Tage später, so tritt das

Lungenversagen bei weniger als zehn Prozent der Patienten auf, nur drei

Prozent sterben daran. Damit ist der Eingriff nicht gefährlicher als bei den

Opfern ohne Lungentrauma.

Das Knochenmark besteht zu einem Großteil aus reinem Fett. Beim Bohren

entstehen im Knochen hohe Drücke, die das Fett in die Blutbahn pressen.

Dieses Fett scheint die Lunge zu schädigen. An die Fetttröpfchen lagern sich

Blutplättchen an, so daß kleine Thromben entstehen. Da die Lunge

besonders viele Blutkapillaren enthält, ist sie durch die kleinen Pfropfen

besonders gefährdet. Einfache Rechnungen legen aber nahe, daß die

geringe Menge des mobilisierten Knochenmarkfetts nicht ausreicht, die

Lungenfunktion in gefährlicher Weise zu beeinträchtigen.

Es gibt Hinweise dafür, daß das Fett außerdem biochemische

Signalkaskaden auslöst, die die Blutkapillaren angreifen. Die freien

Fettsäuren, die aus dem Knochenmarkfett stammen, schädigen die innere

Auskleidung der Kapillaren, das Endothel. Bestimmte weiße Blutkörperchen

werden aktiviert und schütten in der Lunge weitere gefäßschädigende Stoffe

aus. Durch das angegriffene Endothel tritt Wasser ins Gewebe, das nach

einiger Zeit nicht mehr vom Lymphsystem abgeführt werden kann. Ein

Lungenödem entsteht. Das Wasser zwischen den Lungenzellen

beeinträchtigt den Gasaustausch. Etwa sieben Tage nach Unfall und

Operation verschlechtert sich der Zustand der Kranken so, daß weniger als

die Hälfte der Betroffenen überlebten.

Ihre Vorstellungen von den Ursachen des Lungenversagens konnten die

Hannoveraner Mediziner durch Experimente an Schafen untermauern. Die

Forscher ermittelten bei den Tieren unter anderem den Eiweißgehalt der

Lymphe und die Fettkonzentration in der Lungenvene. Dabei bestätigte sich,

daß Zeichen für eine Lungenschädigung vor allem dann auftraten, wenn die

Lunge vor der Marknagelung gequetscht worden war. Dagegen kann eine

unverletzte Lunge die durch das Fett des Knochenmarks hervorgerufenen

Reaktionen anscheinend tolerieren.

Für die klinische Praxis ergeben sich daraus wichtige Konsequenzen.

Einerseits ist eine frühzeitige Operation des Knochenbruchs weiterhin

sinnvoll. Läßt man den Bruch nämlich unversorgt, können sich die

Bruchstücke verschieben und innere Blutungen im Bein verursachen.

Außerdem beeinträchtigen Schmerzen die Atmung, was ebenfalls zu ernsten

Komplikationen an der Lunge führen kann. Ein Unfallopfer sollte andererseits

dann nicht sofort operiert werden, wenn ein Lungentrauma oder

Rippenbrüche vorliegen. Hier ist die Aufbohrung des Marks zu riskant.

Neuerdings stehen auch Nägel zur Verfügung, die ohne vorherige Bohrung

eingesetzt werden können. Erste Erfahrungen haben bestätigt, daß damit

keine Gefährdung der Lunge einhergeht. Auch eine provisorische Fixierung

des Knochens mit einer außen am Bein sitzenden Metallkonstruktion bietet

sich für gefährdete Patienten an. Die Marknagelung sollte erst erfolgen, wenn

sich die Lunge vom Unfall erholt hat.

Allerdings kann es bei solchen Notfällen passieren, daß Schädigungen der

Lungen nicht erkannt werden. Nicht zuletzt deshalb wird an der

Verbesserung sowohl des Bohrens als auch der Nagelung ohne Bohrung

gearbeitet. Die Diskussion um die angemessene Versorgung von

Oberschenkelbrüchen bei Schwerverletzten hält aber noch an. JULIANE

MEYERHOFF

Vernachlässigte Lungenheilkunde

Mangelnde Vertretung an den Universitäten /

Defizite in der Praxis

Die Lungenheilkunde - die Pneumologie - hat noch immer darunter

zu leiden, daß man die Behandlung der Tuberkulose auf staatliche

Anordnung besonderen Anstalten übertrug. Mit den Kranken wanderte die

ganze Pneumologie in die Heilstätten. Dies führte zur Ausblutung des Fachs

an den Universitäten. Die Situation änderte sich auch nach der Beherrschung

der Tuberkulose durch die moderne Chemotherapie nach dem Zweiten

Weltkrieg nicht wesentlich. Während im Ausland an den Universitäten große

leistungsfähige pneumologische Forschungseinheiten entstanden, gewann

die Lungenheilkunde in Deutschland nur langsam Terrain an den

Hochschulen zurück. An den 33 Universitäten der Bundesrepublik entstanden

bislang nur acht selbständige Abteilungen für Pneumologie - viel zu

wenige, wie die Experten meinen. Dementsprechend gibt es an den

deutschen Universitätskliniken achtmal so viele Kardiologen wie

Pneumologen. Allerdings haben die Physiologen, Pathologen und

Biochemiker wichtige Beiträge zur Erforschung der Lungenfunktion geleistet.

In der Festschrift zum hundertsten Internistenkongreß, der in der nächsten

Woche in Wiesbaden stattfinden wird, fordern W. T. Ulmer von der

Universität Bochum und P. v. Wichert von der Universität Marburg daher

eine Verstärkung der Lungenheilkunde an den Universitäten. Sie begründen

dies mit der grundlegenden Funktion, die diesem Organ bei

Krankheitsprozessen zukommt, weit über die innere Medizin hinaus bis hin

zur Intensivmedizin und Anästhesie. Die unzureichende Vertretung des

Faches in Forschung und Lehre führe zu kostpieligen Defiziten bei Diagnose,

Therapie und Prävention.

Lungenerkrankungen sind zudem keineswegs selten. Knapp vier Prozent

aller Behandlungen im Krankenhaus erfolgen wegen Schädigung der

Atemwege. Auf die innere Medizin bezogen, liegt ihr Anteil bei zehn Prozent.

Bei Kindern sind solche Veränderungen noch häufiger. Rund 50 Prozent der

Patienten in den Praxen von Kinderärzten leiden an Funktionsstörungen der

Atemwege und der Lunge. Acht Prozent aller Schulkinder haben Asthma.

Auch bei den Erwachsenen gehören Atemwegserkrankungen zu den

häufigsten in ärztlichen Praxen behandelten Leiden. Sie erfordern eine

angemessene Diagnose und Therapie. Dies setzt jedoch meist eine

sorgfältige Beurteilung der Lungenfunktion voraus. Gerade hier sind in den

letzten Jahren erhebliche Fortschritte erzielt worden.

Viele Kranke wissen zwar um ihre Erkrankung, nehmen diese aber als

chronisch und nicht beeinflußbar hin, da sie von ihrem Hausarzt falsch

informiert wurden. Viele Lungenleiden beginnen schleichend und sind,

selbst wenn sie fortschreiten, lange zu tolerieren. Bei systematischen

Obduktionen hat sich herausgestellt, daß Erkrankungen der

Atmungsorgane - nach Tumoren, den Lungenkrebs eingeschlossen - die

dritthäufigste Todesursache sind. Zur unzulänglichen Diagnose gesellt sich

oft die falsche Therapie; es wird kuriert statt saniert.

Von großer Bedeutung sind die Lungenerkrankungen schließlich für die

Arbeitsmedizin. Das Organ verfügt mit seinen unzähligen feinsten Bläschen

über eine riesige Fläche, die der Größe eines Tennisplatzes entspricht. Hier

stoßen ständig äußeres und inneres Milieu aufeinander. An dieser Barriere

ist der Organismus vielerlei Schadstoffen ausgesetzt und ihnen nur bedingt

gewachsen. Der Lungenkrebs belegt dies ebenso wie die asbestbedingten

Tumoren oder die vielfältigen Ursachen des Asthmas.

Der Ausbau der Lungenheilkunde sollte auf Dauer nicht zu einer

Verteuerung der Medizin beitragen, sondern Einsparungen ermöglichen,

meinen Ulmer und Wichert. Sie begründen dies mit den Möglichkeiten der

Prävention. Es hat sich herausgestellt, daß individuelle Schwankungen der

Lungenfunktion bei Kranken wesentlich geringer sind als bei anderen

Normwerten, etwa dem Blutdruck. Dies ermöglicht es, beginnende

Erkrankungen schon frühzeitig zu erkennen, und zwar lange bevor sie

Beschwerden verursachen. Mit entsprechenden Tests lassen sich also

Risikopatienten erkennen. Die Funktionsdiagnostik stellt aber hohe

Anforderungen an den Arzt. Die erforderliche Qualität kann nicht allein vom

technischen Personal gewährleistet werden. Die Interpretation der

Ergebnisse setzt langjährige Erfahrungen voraus, zumal die Tests häufig

komplexer sind als andere Meßverfahren.

Durch frühzeitige Behandlung lassen sich dann bei einem erheblichen Teil

der Betroffenen die sonst unweigerlich fortschreitenden Veränderungen

aufhalten. Viele der sonst chronisch verlaufenden Prozesse, die zu früher

Invalidität führen sowie einer intensiven Dauertherapie und vieler

Krankenhausaufenthalte bedürfen, können so vermieden werden. Allein ein

Drittel der Krankschreibungen erfolgt - auf die Tage der

Arbeitsunfähigkeit bezogen - wegen Atemwegserkrankungen. Die

Pneumologie sollte angesichts dieser Situation sicherlich besser an den

Universitäten repräsentiert sein - eben "nach Bedarf", wie es unlängst die

Hochschulrektorenkonferenz in einer Stellungnahme forderte. RAINER

FLÖHL

Voelkel, F.

Pneumologie: Die Lunge ? Stiefkind der deutschen

Medizin

in: Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 1-2 (06.01.1997), Seite 27

THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland

"Während in den meisten europäischen Ländern wie auch in den USA und

Kanada die Pneumologie an den Universitäten

fest etabliert ist, existieren in Deutschland nur recht wenige Lehrstühle." Das

Zitat von Prof. Dr. med. Nikolaus Konietzko

(siehe Deutsches Ärzteblatt, Heft 33/1995) veranlaßte Norbert F. Voelkel,

MD, die Lage der Lungenheilkunde in

Deutschland kritisch zu analysieren. Zum Vergleich dient ihm die Situation in

den USA, wo er seit 1977 an der

Universitätsklinik in Denver, Colorado, arbeitet.

Jede Universitätsklinik in den USA hat eine eigenständige Abteilung für

Pulmologie, meist, wie in Denver, eine "Division of

Pulmonary and Critical Care", nota bene: nicht eine kardiopneumologische

Abteilung. Die Fakultätsmitglieder sind alle

Internisten, Fachärzte für Pulmologie mit drei- bis vierjähriger

Zusatzausbildung und meist auch examinierte

Intensivmediziner. Diese Ärzte betreiben die gesamte Pulmologie und die

nicht kardiologische innere Intensivmedizin. Sie

kümmern sich beispielsweise um Patienten mit Meningitis und Leberkoma

(mit und ohne akutem Lungenversagen). Sie

betreuen konsiliarisch die Beatmung der Patienten mit kardiogenem Schock

sowie die Patienten, die nach einer

Hüftoperation an einer Lungenembolie leiden. Sie steuern die Patienten mit

terminalen chronischen Lungenerkrankungen

wie interstitieller und zystischer Fibrose oder Alpha-1-Antitrypsinmangel zur

Lungentransplantation und kümmern sich um

die komplizierte postoperative Nachsorge. Sie versorgen die Patienten mit

schweren Formen der pulmonalen Hypertonie

und betreiben Schlafapnoediagnostik. Außerdem nehmen sie die

Lungenkrebsdiagnostik vor, prüfen die Lungenfunktion

und betreuen das Asthma. Im Vergleich dazu befindet sich die

Lungenheilkunde in Deutschland in einem schlimmen

Zustand.

Lungenheilkunde: Nicht nur ein bißchen Asthma

Bei Berufungsverhandlungen in den USA wird nie die Frage gestellt, worum

es eigentlich geht bei dem Fach

Lungenheilkunde. Dafür haben unter anderem Ärzte wie Tom Petty, Kenneth

Moser, Attilo Renzetti, Benjamin Burrows und

John Murray gesorgt, die zur kritischen Zeit, als die Chemotherapie der

Tuberkulose aufkam und so beeindruckend

erfolgreich war, verstanden, daß das Fach Lungenheilkunde ein enorm

wichtiges Teilgebiet der Universitätsmedizin ist.

Während die Lungenärzte in Deutschland in den Sanatorien und den

Grüngürteln am Rande der Großstädte blieben und zu

Pneumologen wurden, wurden in den USA die besten Internisten zu

Lungenärzten (lung doctors) ausgebildet. Aus der

Polioepidemie mit der eisernen Lunge kamen die ersten Lungenmechanik-

Daten.

Bei Berufungsverfahren in Deutschland wurde regelmäßig die Frage gestellt:

"Was wollen Sie eigentlich mit Ihrem bißchen

Asthma? Wissen Sie, Herr Kollege, bei uns ist das so: den Bronchialkrebs

hat der Onkologe, das akute Lungenversagen

macht der Anästhesist, die normale Pneumonie kann der Allgemein-Internist,

und Tbc gibt es ja nicht mehr!" An dieser

Attitüde scheint sich auch im AIDS-Zeitalter nichts geändert zu haben. Es

werden in Deutschland weiterhin pneumologische

Abteilungen stillgelegt, oder der Bereich wird von kardiopneumologischen

Zwittern abgedeckt.

Wenn es also das Fach der Lungenheilkunde im universitären Bereich nicht

gibt, wo sollen dann Ausbildung und

Forschungsarbeit stattfinden? Ist die Deutsche Forschungsgesellschaft

geneigt, Forschungsmittel an die LVA-Kliniken zu

geben? Sind die Universitäten daran interessiert, die großen

Lungenfachkliniken im Grüngürtel, die oft nur wie in Gauting

bei München drei bis fünf Kilometer vom Universitätsklinikum entfernt liegen,

zu integrieren?

Der transatlantische Beobachter fragt sich, wie man es sich in Deutschland

leisten kann, komplizierte, wissenschaftlich

anspruchsvolle Krankheitsbilder und interessante Fragestellungen im

Grüngürtel zu lassen: Fragen wie die Infektabwehr

beim immunsupprimierten Patienten, Einflüsse der Umwelt auf die

Entstehung von Lungenkrebs, die Spätfolgen und

Lungenschäden nach einer Knochenmarktransplantation, diurnale Rhythmik

und Atemregulation, Sarkoidose-Immunologie

oder die genetische Bedingtheit von Lungenerkrankungen.

Er fragt sich, wann der Medizinstudent lernt, daß in den Industrie-Ländern ein

Drittel der Bevölkerung direkt oder indirekt an

Lungenerkrankungen stirbt. Er fragt sich, warum es die Tom Petties und John

Murrays in Deutschland nicht gab, als es

kritisch wurde in den Grüngürteln. Offensichtlich hat die Generation der

Lungenfachärzte, die jetzt dem Ruhestand

entgegenlebt, versagt. Oder liegt es daran, daß Husten und Auswurf

unelegant sind und nicht akzeptabel wie eine feine

Arrhythmie? Oder liegt es am Zynismus einiger weniger ("Ich habe ja auch

einen jungen Oberarzt, der macht mir die

Bronchoskopie."). Die Lungenheilkunde führt ihr Schattendasein nicht, weil

es an Patienten oder an Geld mangelt. Es liegt

an der Struktur, die sich zum Teil aus der geschichtlichen Entwicklung erklärt,

die anders war als in den USA.

In diesem Frühjahr bringe ich - wie in den letzten zehn Jahren auch - an den

meisten Tagen eine Stunde damit zu, mir

Kandidaten für unser Trainingsprogramm in "Pulmonary and Critical Care

Medicine" anzusehen. Im letzten Jahr hatten wir

360 schriftliche Bewerbungen für sechs Stellen (First Year Fellows). 50

Kandidaten wurden zum Interview eingeladen.

"Warum Lungenheilkunde?" frage ich. "Ich habe zuerst an Nephrologie oder

Kardiologie gedacht", antwortet der Kandidat,

"aber die Rotation durch die Intensivstation machte die Entscheidung leicht.

In der Lungenheilkunde gibt es noch die

gesamte Innere Medizin." Ich nehme den Kandidaten mit auf die Station. Dort

sieht er den jungen Mann mit AIDS und der

Zytomegalie-Pneumonie, einen älteren Mann nach der Resektion seiner

durch resistente Mykobakterien zerstörten Lunge,

die Patientin mit der Aspergillose, immunsupprimiert nach einer

Knochenmarktransplantation, und den Patienten mit dem

Rieseninfarkt, beatmet, Ballonpumpe. Der Bewerber muß sich noch acht

weiteren Interviewern stellen. Zwei Monate später

wird er nach einem nationalen "Matching" wissen, ob er sein Training in

Denver beginnt oder in San Diego, Seattle, St.

Louis, New Orleans, Philadelphia, Detroit.

Der Notstand der deutschen Pneumologie ist ein Politikum. Schließt die

pneumologischen und kardiopneumologischen

Abteilungen, dann gibt es die Möglichkeit, an jeder Universität eine

unabhängige Abteilung für Lungenheilkunde zu

etablieren. Macht Ernst mit dem Auftrag, die Lungenerkrankungen der

Bevölkerung universitär zu repräsentieren.

Anschrift des Verfassers:

Norbert F. Voelkel, MD

Professor of Medicine

Director, Pulmonary

Hypertension Center

University of Colorado

Health Sciences Center

Denver, Colorado 80262, USA

© 1996 Deutscher Ärzte-Verlag; entwickelt von MediaCom GmbH

Jakob S M, Kraft R, Im Hof V: 3 Geschwister mit identischer, seltener

Pneumopathie. Schweiz Med

Wochenschr 1997; 127: 1528-1530.

Peer reviewed article

3 Geschwister mit

identischer, seltener

Pneumopathie

Cet article n'a pas été résumé

en français

Three siblings with

pulmonary alveolar

microlithiasis

Wir beschreiben drei

erwachsene Geschwister mit

alveolärer Mikrolithiasis. Nur

der jüngste, ein ehemaliger

Raucher, ist an den Folgen der

Pneumopathie gestorben. Die

andern zwei sind trotz

eindrücklicher radiologischer

Veränderungen

asymptomatisch und haben

eine normale Lungenfunktion.

12.03.98

Wissenschaft

Engpaß bei Arzneistoff

Therapie einer Erbkrankheit muß

unterbrochen werden

Viele Lungenkranke mit angeborenem

alpha-1-Antitrypsinmangel müssen derzeit

wegen Schwierigkeiten bei der Herstellung

auf das Arzneimittel Prolastin verzichten.

Dabei handelt es sich um das bisher

einzige Medikament, das ihnen einen

verlangsamten Krankheitsverlauf

verspricht. Ein Gendefekt sorgt bei diesen

Patienten für eine Erweiterung der

Lungenbläschen, ein Lungenemphysem,

das zu schweren Atembeschwerden und

schließlich zum Tode führen kann.

Beschwerden treten bei den Betroffenen

meist um das 30. Lebensjahr auf. Zu einer

starken Beeinträchtigung der

Lungenfunktion komme es jedoch in der

Regel erst im Alter von etwa 50 Jahren,

sagt Rainer Hauck, Lungenspezialist am

Klinikum rechts der Isar in München. Der

Verzicht auf das gewohnte Medikament

beunruhigt viele der etwa 600 Patienten in

Deutschland. Nach Angaben der Firma

Bayer, die weltweit der einzige Hersteller

von Prolastin ist, kann die Behandlung in

den meisten Fällen jedoch ohne

gesundheitliche Gefährdung

vorübergehend ausgesetzt werden. In

einer Studie (European Respiratory

Journal Bd. 10, S. 2260, 1997) habe die

Prolastin-Therapie ohnehin einen nur

gering signifikanten Effekt gezeigt,

bestätigt Rainer Hauck. In Deutschland ist

Prolastin seit 1989 auf dem Markt.

Obwohl seine Wirksamkeit nicht eindeutig

nachgewiesen war, sei der Stoff damals

mangels Alternativen vom

Bundesgesundheitsamt zugelassen

worden, sagt Susanne Stöcker vom

Paul-Ehrlich-Institut, wo man nun auf die

Ergebnisse neuer Untersuchungen wartet.

Grund für den Engpaß sind von der

amerikanischen Gesundheitsbehörde

geforderte Umbauarbeiten am

Produktionsstandort Clayten, USA. Mit

einem Ende der Lieferschwierigkeiten für

den aus Blutplasma hergestellten Stoff sei

frühestens im Mai zu rechnen, so

Bayer-Sprecher Michael Diehl. Ein

solcher Fall sei bei Bayer bislang noch nie

vorgekommen. Im allgemeinen habe die

Industrie nur bei gentechnisch

hergestellten oder neuen Produkten ab

und zu Probleme, die Nachfrage zu

decken. beeb

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11.03.98 um 19:36 Uhr erstellt. SZonNet 3.1

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+++ Aus der Luft gegriffen

Das Risiko ist kaum zu vermeiden: Atmen muss jeder,

auch wenn die Luft nicht rein ist. Die Lunge

reagiert empfindlich auf Schadstoffbelastungen.

Lungen- und Atemwegserkrankungen verursachen zehn

Prozent aller Krankschreibungen in Deutschland,

zehn Prozent aller Fruehberentungen, ueber 40 Prozent

aller Berufskrankheiten und 20 Prozent aller

Krebssterbefaelle. Der 1. Deutsche Lungentag

beschaeftigt sich vom 25.-27.9. mit diesem Thema.

Informationen zu Asthma, Chronischer Bronchitis und

Sarkoidose liefert die Deutsche Lungenstiftung auf

ihrer Website.

* Freiheit fuer die Atemwege:

--> http://www.ruhr-uni-bochum.de/pneumologie/Lungenstiftung/

--> http://www.kreawi.de/lungentag.htm

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