Herzschrittmachertherapie    zurück
Indikationen, Systemwahl, Nachsorge

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Einleitung

Schrittmacherbedürftige Rhythmusstörungen    Indikation

Systemwahl

Nachsorge des Schrittmacherpatienten

Literatur

Einleitung


Die Schrittmachertherapie hat sich seit der Erstimplantation durch Senning 1958 von einer rein lebenserhaltenden Maßnahme zu einer immer differenzierteren Therapieform entwickelt. Heute sind Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und Langzeitprognose wichtige Zielgrößen in der Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen. Um diese Anforderungen zu erreichen, sollte das Schrittmachersystem einen weitgehend physiologischen Zustand erhalten bzw. wieder herstellen.

Ziel dieser Richtlinien ist es, die Grundlagen für die korrekte Indikationsstellung, die Wahl der adäquaten Schrittmacherbetriebsart sowie für die Verbesserung der Nachsorge darzulegen. Im Gegensatz zur Pharmakotherapie von Herzerkrankungen liegen zur Prognose unter Schrittmacherbehandlung kaum randomisierte Studien vor. Die Vorschläge sind daher bewußt auf die jeweils physiologisch beste Stimulationsform mit dem Ziel einer optimalen Hämodynamik ausgerichtet. Einschränkungen und Abstriche von diesem Konzept können sich aus patientenbezogenen Faktoren ergeben, z.B. terminale Erkrankungen. Hingegen dürfen Einschränkungen ausschließlich aus Kostengründen oder aus Mangel an praktischer Erfahrung (z.B. mit Vorhofsonden) nicht die Qualität in der Schrittmacherbehandlung bestimmen.

Zur Charakterisierung der Schrittmachermodi wird der 5-stellige NBG-Code (NBG-Code = NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code) (12) verwendet. Dabei sind für die antibradykarde Schrittmachertherapie vor allem die ersten 3 Buchstaben relevant, die die Stimulation, die Wahrnehmung und die Betriebsart charakterisieren. Ergänzt wird der 3-stellige Code durch die Bezeichnung einer frequenzvariablen Betriebsart (R = Rate Modulation) als 4. Buchstabe. Der 5. Buchstabe behandelt antitachykarde Eigenschaften, die nicht Gegenstand dieser Richtlinien sind.

Tab.1: NBG - Code (verkürzt) (12)

Buchstabe 1. 2. 3. 4.
Ort der Stimulation Ort der Wahrnehmung Betriebsart Frequenzadaptation
O = Keine O = Keine O = Keine
A = Atrium A = Atrium T = Getriggert  
V = Ventrikel V = Ventrikel I = Inhibiert  
D = Doppelt (A + V ) D = Doppelt (A + V ) D = Doppelt (T + I ) R = Frequenzadaptation
("rate modulation")


Schrittmacherbedürftige Rhythmusstörungen


Die Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation setzt eine sorgfältige Analyse der zugrunde liegenden Herzrhythmusstörungen und der Grunderkrankung voraus. Vor allem ist die Frage zu klären, ob die Symptomatik wirklich in kausalem Zusammenhang mit der dokumentierten oder vermuteten Bradykardie steht. Dabei ist auszuschließen, daß der Zustand passager ist und durch temporäre Stimulation und/oder durch Absetzen einer verzichtbaren chronotropen/dromotropen Medikation beseitigt werden kann.

Die Implantation eines permanenten Schrittmachers ist in der Regel bei "symptomatischer Bradykardie" indiziert. Die klinische Symptomatik umfaßt akute Beschwerden cerebraler Minderperfusion (Synkope und Präsynkope, akute Schwindelattacken), chronische Symptome reduzierter kardialer Förderleistung (Herzinsuffizienz, reduzierte Belastbarkeit) und uncharakteristische Beschwerden (Verwirrtheitszustände, Konzentrationsschwäche, Tagesmüdigkeit).

Differentialdiagnostisch sind andere kardiale und nicht kardiale Ursachen, insbesondere

auszuschließen. Beim Schlafapnoesyndrom können überwiegend nächtliche Herzrhythmusstörungen in Form von Sinusbradykardien, Sinusarrest sowie AV-Blockierungen, aber auch ventrikuläre Tachykardien auftreten, die nicht immer einer Schrittmachertherapie bedürfen (41,11).

Die Indikation zur Schrittmachertherapie bradykarder Herzrhythmusstörungen wird im folgenden eingeteilt in:

 

Sinusknotenerkrankung


(Synonyme: Sinusknotendysfunktion, Sinusknoten-Syndrom, Sick-Sinus-Syndrome)


Unter der Sinusknotenerkrankung werden verschiedene Funktionsstörungen zusammengefaßt: Sinusbradykardie, SA-Block, Sinusarrest (35), Bradykardie-Tachykardie-Syndrom (4,51), häufig verbunden mit einem unzureichenden Frequenzanstieg unter Belastung (chronotrope Inkompetenz) (47). Neben intrinsischen Funktionsstörungen des Sinusknotens müssen extrinsische Einflüsse, überwiegend des autonomen Nervensystems, berücksichtigt werden.

Bei der Sinusknotenerkrankung ist eine Prognoseverbesserung durch die Schrittmachertherapie nicht gesichert (104,86,68,97). Arrhythmiebedingte Todesfälle treten sehr selten auf, häufiger sind thromboembolische Komplikationen (86,32). Bradykardien oder Pausen, insbesondere während des Schlafes, stellen bei asymptomatischenPatienten in der Regel keine Indikation zur Schrittmachertherapie dar (45,68,4,116). Bei symptomatischen Patienten kann die Korrelation zwischen Beschwerden und spezifischer Arrhythmie schwierig sein. Eine abwartende Haltung ist bei fraglicher Indikation - auch unter Berücksichtigung der hohen Rate an Spontanremissionen bei erstmaligem Auftreten von Symptomen (68) - gerechtfertigt.

Symptomatische Patienten mit intermittierenden tachykarden Rhythmusstörungen können zunächst antiarrhythmisch behandelt werden, bevor - bei symptomatischer Bradykardie - eine Schrittmacherimplantation erfolgt. Beim Bradykardie-Tachykardie-Syndrom ist häufig zusätzlich zur Schrittmacherimplantation eine medikamentös-antiarrhythmische Behandlung erforderlich. Von der Sinusknotenerkrankung abzugrenzen ist das vagal induzierte Vorhofflimmern, das in Einzelfällen durch Vorhofstimulation therapeutisch zu beeinflussen ist (20,64). Unabhängig von einer Schrittmacherindikation oder antiarrhythmischen Behandlung ist bei Patienten mit intermittierendem Vorhofflimmern zu prüfen, ob eine Indikation zur Antikoagulation vorliegt.

Zur Beurteilung einer chronotropen Inkompetenz müssen der Frequenzanstieg unter Belastung, die maximale Leistungsfähigkeit und die subjektive Symptomatik herangezogen werden. Eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch frequenzvariable Stimulation (AAIR, DDIR, DDDR) ist in der Regel nur dann zu erwarten, wenn die Herzfrequenz bei symptomlimitierter Belastung 100 (26) bis 110 min-1 (7) nicht überschreitet und/oder wenn die Frequenz an der Dauerleistungsgrenze (anaerobe Schwelle, ca. 40-50 % der Spitzenbelastung) unter 90 min-1 (61,30) liegt.

 


Atrioventrikuläre Leitungsstörungen

Die atrioventrikulären Leitungsstörungen werden eingeteilt in:


AV-Block I. Grades; AV-Block II. Grades Mobitz Typ I (Wenckebach) (progressive Verlängerung des PR-Intervalls bis zur Blockierung); AV-Block II. Grades Mobitz Typ II (einzelne, nicht übergeleitete P-Wellen mit konstanten PR-Intervallen vor und nach der Blockierung); 2:1 Block und höhergradige AV- Blockierungen und AV-Block III. Grades (totaler AV-Block) (118,124).

Beim AV-Block II. Grades Typ I (Wenckebach) ist die Blockierung in der Regel im AV-Knoten lokalisiert. Diese Blockierung weist eine eher günstige Prognose auf. Im Gegensatz dazu sind der AV-Block II. Grades Typ II und der erworbene AV-Block III. Grades mit breitem QRS-Komplex meist intra- oder infrahisär gelegen (124). Bei Patienten mit totalem AV-Block und Adams-Stokesschen Anfällen ist die Mortalität hoch (27,38). Durch eine Schrittmacherbehandlung wird die Überlebensprognose deutlich gebessert (57), bleibt aber, in Abhängigkeit von der kardialen Grunderkrankung (42), gegenüber der Normalbevölkerung weiter eingeschränkt (101,6).

Die Schrittmacherindikation richtet sich bei den AV-Blockierungen nach der Symptomatik und nach prognostischen Erwägungen. Dabei ist zu berücksichtigen, daß bei den erworbenen Formen der AV-Block III. Grades und die höhergradigen AV-Blockierungen in aller Regel symptomatisch und damit schrittmacherbedürftig sind. Auch bei der seltenen Form einer symptomatischen Wenckebach-Blockierung (AV-Block II. Grades Typ I) ist die Indikation zur Schrittmacherimplantation gegeben.

Im Gegensatz dazu bleibt der angeborene AV-Block III. Grades häufig über lange Zeit asymptomatisch (31). In einer prospektiven Studie war das Risiko von Adam-Stokesschen Anfällen und plötzlichem Herztod in jedem Alter und unabhängig von prognostischen Hinweisen erhöht, so daß dort eine prophylaktische Schrittmacherimplantation empfohlen wurde (73). Bei abwartender Haltung sind jährliche Nachuntersuchungen durchzuführen. Obwohl zuverlässige Kriterien zur Risikoabschätzung fehlen (80), sollte bei assoziiertem Herzfehler (84,105,73), mittleren Frequenzen < 50 min-1 (22), fehlendem oder geringem Frequenzanstieg unter Belastung (22,90), nächtlichen Asystolien (22), einem Ersatzrhythmus mit breiten QRS-Komplexen (84), gehäuften ventrikulären Ektopien (22,105,119), verlängertem QT-Intervall (105,73), Kardiomegalie (105), eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sowie vergrößerten Vorhöfen (105) eine Schrittmacherimplantation erfolgen.

Auch beim asymptomatischen Patienten mit erworbenem AV-Block sind prognostische Indikationen zu beachten. Beim AV-Block III. Grades zählen hierzu: breite QRS-Komplexe, langsamer Ersatzrhythmus, spontane Asystolien sowie gehäufte ventrikuläre Ektopien. Beim AV-Block II. Grades Typ II, beim 2:1 Block und höhergradigen AV-Blockierungen ist bei gleichzeitiger QRS-Verbreiterung die Indikation zur Schrittmacherimplantation gegeben (23). Umstritten ist die prognostische Indikation beim asymptomatischen AV-Block II. Grades mit schmalen QRS-Komplexen, einschließlich des Typs I (Wenckebach) mit häufigen Blockierungen tagsüber (103,110). Die Empfehlungen der BPEG (65) sehen hier eine generelle Indikation, während die ACC/AHA-Empfehlungen (26) den asymptomatischen AV Block II. Grades als relative Indikation einstufen und für den Typ I (Wenckebach) den Nachweis einer intra- oder infrahisären Blockierung fordern. Die Prognose des isolierten AV-Blocks I. Grades ist gut (78). Einzelne Überleitungsblockierungen, insbesondere nachts oder bei gleichzeitiger Zunahme der Sinus-Zykluslängen, sind überwiegend durch einen erhöhten Vagotonus bedingt und bedürfen in der Regel keiner Schrittmachertherapie (45,67).

 

Intraventrikuläre Leitungsstörungen


Der chronische Schenkelblock ist gehäuft mit kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert (69,36). Beim bifaszikulären Block besteht eine erhöhte Gesamtmortalität. Das ebenfalls gesteigerte Risiko des plötzlichen Herztodes ist überwiegend auf akute Myokardinfarkte und ventrikuläre Tachyarrhythmien zurückzuführen (69,36,70). Diese Gefahr bleibt auch nach Schrittmacherimplantation weiter bestehen (98,123). Die Inzidenz eines totalen AV-Blocks ist beim bifaszikulären Schenkelblock gering und rechtfertigt bei asymptomatischen Patienten in der Regel keine prophylaktische Schrittmacher-Implantation (70,24,98). Nur in den seltenen Fällen eines deutlich verlängerten HV-Intervalls (> 100 ms) (98), eines alternierenden Schenkelblocks oder einer infrahisären Blockierung unter Vorhofstimulation (25) kann wegen des erhöhten AV-Block-Risikos eine prophylaktische Schrittmacher-Implantation indiziert sein.

Patienten mit bifaszikulärem Block und Synkope sollten zusätzlich zum Langzeit-EKG eine elektrophysiologische Untersuchung mit programmierter Ventrikelstimulation erhalten (124). In der Mehrzahl der Fälle ist ein pathologisches Ergebnis zu erheben. Anhaltende ventrikuläre Tachykardien stellen dabei den Hauptbefund dar (19,75) und erfordern eine spezifische Therapie. Patienten mit rezidivierenden Synkopen sollten bei verlängerter HV-Zeit (> 70 ms) einen Schrittmacher erhalten (98). Ein negatives elektrophysiologisches Ergebnis schließt intermittierende Bradykardien als Ursache von Synkopen nicht aus (39). Die Entscheidung zur Schrittmachertherapie wird sich dann nach klinischen Gesichtspunkten richten (87).

Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern


Patienten mit Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern stellen ein sehr heterogenes Krankengut dar. Dem Krankheitsbild liegt oft eine schwere Myokardschädigung zugrunde. Auch nach Schrittmacherimplantation bleibt die Überlebensprognose, in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, deutlich eingeschränkt (6). Bei der Entscheidung zur Schrittmachertherapie müssen hämodynamische und medikamentöse Einflüsse besonders berücksichtigt werden. Pausen tagsüber bis zu 2,8 s und nachts bis zu 4 s gehören zum ”Normalbefund” einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern (85). Für die Diagnose ist die EKG-Registrierung einer langsamen Kammerfrequenz oder der Nachweis langer Pausen, ggf. im Langzeit-EKG, entscheidend.

Das Vorhofflimmern kann Ausdruck eines Sinusknotensyndroms sein, das erst nach Kardioversion diagnostizierbar wird (63). Neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte vor der Schrittmacherimplantation auf die Möglichkeit und Indikation zur Kardioversion überprüft werden. Bei resultierender Sinusbradykardie wird auf Punkt 2.1 verwiesen. Die Indikation zur oralen Antikoagulation muß bei Patienten mit Vorhofflimmern beachtet werden.

 


Karotissinus-Syndrom


Das Karotissinus-Syndrom ist charakterisiert durch Synkopen, die auf einen hypersensitiven Karotissinus zurückgeführt werden können. Unterschieden wird

Differentialdiagnostisch ist auf das Vorliegen eines Glomustumors zu achten.

Nur bei klinischer Symptomatik im Zusammenhang mit spezifischen Auslösmechanismen und nach Absetzen bradykardisierender Medikamente mit besonderer Wirkung auf den Karotissinus (z.B. Digitalis, Clonidin) ist eine Therapie indiziert. Die Schrittmacher-Therapie hat sich beim kardioinhibitorischen Typ als wirkungsvoll erwiesen. Bei der gemischten Form ist die Rezidivquote hoch und abhängig von der Stimulationsform (76,16). Die günstige Überlebensprognose von Patienten mit Karotissinus-Syndrom (76,112,48) wird durch die Schrittmachertherapie nicht beeinflußt.

Als gesicherte Indikation gelten rezidivierende Synkopen, die durch spontane mechanische Reizungen, wie das Schließen eines engen Kragens, das Überstrecken des Halses oder einer Drehung des Kopfes auslösbar sind (72). Umstritten ist die Bewertung eines hypersensitiven Karotissinus-Reflexes (Pause > 3 s durch Karotissinus-Massage) bei Patienten mit Synkope und fehlenden spontanen Auslösemechanismen. Die Empfehlungen der BPEG (65) sehen hier eine Indikation, da unter Schrittmachertherapie eine hohe Rezidivfreiheit nachgewiesen werden konnte (76,15). Andere Untersuchungen fanden dagegen bei erstmaliger Synkope eine hohe Spontanremissionsrate (112,48). Außerdem ist eine positive Reflexantwort in einem hohen Prozentsatz sowohl bei asymptomatischen wie bei symptomatischen Patienten nachweisbar (117,17). Die ACC/AHA-Empfehlungen (26) raten deshalb zur Zurückhaltung bei einer reinen Koinzidenz von Synkope und positivem Karotissinus-Reflex. Eine relative Indikation zur Schrittmacherimplantation ist bei rezidivierenden, anderweitig nicht erklärbaren Synkopen und hypersensitivem Karotissinus-Reflex gegeben.

 

Das vasovagale Syndrom


Das vasovagale Syndrom ist charakterisiert durch Synkopen, die in Ruhe in aufrechter Position auftreten und denen häufig Prodromalsymptome vorausgehen. Unterschieden wird die vasodepressorische Reaktion mit abruptem Abfall des arteriellen Blutdruckes von der kardioinhibitorischen Reaktion mit deutlicher Bradykardie und/oder Asystolie. Die Synkopen oder Präsynkopen können durch Kipptisch-Untersuchungen reproduziert werden (37). Bleibt beim kardioinhibitorischen Typ die alleinige medikamentöse Therapie ineffektiv (Test-Wiederholung, z.B. unter b-Blockade), kann in Einzelfällen die Implantation eines Zweikammer-Schrittmachers erfolgen (107). Die Indikation wird erhärtet durch eine erfolgreiche temporäre Stimulation während der Kipptisch-Untersuchung.

Neue Indikationen


Bradykarde Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Operationen

Vorübergehende bradykarde Rhythmusstörungen treten nach herzchirurgischen Operationen in einer Häufigkeit auf, die die routinemäßige Implantation temporärer epimyokardialer Schrittmacherelektroden während des herzchirurgischen Eingriffs gerechtfertigt erscheinen lassen. Die Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation ergibt sich in der Regel erst nach Ablauf des 14. postoperativen Tages. Nach diesem Zeitraum bilden sich höhergradige AV-Blockierungen, insbesondere, wenn sie mit hoher Wahrscheinlichkeit chirurgisch bedingt sind (vor allem nach Aortenklappenersatz oder Korrektur kongenitaler Vitien, wie Vorhof- und Ventrikel-Septumdefekt), nicht mehr zurück (40,53).

Aufgrund von Einzelbeobachtungen bei Patienten, die im späten postoperativen Verlauf erneut einen totalen AV-Block entwickelten, wird bei länger anhaltenden AV-Blockierungen die Empfehlung zur prophylaktischen Schrittmacherimplantation ausgesprochen. Eine Sinusknotenfunktionsstörung, in der Regel nach Eingriffen an den Koronararterien beobachtet, sollte sich ebenfalls bis zum 14. postoperativen Tag normalisiert haben. Prinzipiell folgt die Indikationsstellung zur permanenten Schrittmachertherapie nach herzchirurgischen Eingriffen je nach Rhythmusstörung den in den einzelnen Kapiteln genannten Richtlinien.

Bradykarde Rhythmusstörungen nach Herztransplantation

AV-Blockierungen nach Herztransplantation sind eine Rarität, so daß eine Empfehlung aufgrund zu niedriger Fallzahlen unmöglich erscheint.

Die Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation wegen Sinusknotendysfunktion nach Herztransplantation wird häufig zu früh und daher zu oft gestellt. Die Entscheidung sollte frühestens 14 Tage nach der Herztransplantation, besser jedoch erst nach Ablauf des 1. postoperativen Monats getroffen werden. Die bei allen herztransplantierten Patienten bestehende, chirurgisch bedingte chronotrope Inkompetenz und die fast immer nachweisbareintakte ventrikulo-atriale Leitung läßt die Implantation eines vorhofbeteiligten, frequenzvariablen Schrittmachersystems angeraten erscheinen (66,99).

 

Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation bei Rhythmusstörungen nach Herzinfarkt


Bradykarde Rhythmusstörungen während der Akutphase des Myokardinfarktes sind überwiegend vorübergehender Natur und bedürfen meist nur einer medikamentösen Therapie bzw. einer temporären Schrittmacherstimulation zur Überbrückung.

Bei Patienten mit Hinterwandinfarkt und AV-Block II. oder III. Grades kehrt normalerweise die Überleitung innerhalb von 3 Wochen wieder zurück, so daß eine permanente Schrittmachertherapie nur in Ausnahmefällen erforderlich wird (79). Patienten mit Vorderwandinfarkt, die eine intraventrikuläre Leitungsstörung und höhergradige AV-Blockierungen entwickeln, haben eine schlechte Überlebensprognose (92). Bei Patienten mit Schenkelblock und vorübergehendem AV-Block II. und III. Grades muß die prophylaktische Implantation eines Schrittmachers erwogen werden (46,92,91). Ganz überwiegend sind plötzlicher Herztod und Synkopen nach Infarkt (13) aber auf ventrikuläre Tachykardien zurückzuführen, so daß symptomatische Patienten, auch bei gleichzeitig bestehenden Störungen der atrioventrikulären oder intraventrikulären Leitung, elektrophysiologisch untersucht werden sollten.


Indikationen für die temporäre Stimulation


Folgende Indikationen für die temporäre Stimulation können sich ergeben:


Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollte eine temporäre vorhofbeteiligende Stimulation (DVI; DDD) bevorzugt werden. Für passagere AV-Überleitungsstörungen ist ein temporäres VDD-System mit einer Einzelelektrode geeignet.

Systemwahl


Der prinzipiellen Indikationsstellung zur Schrittmachertherapie folgt die Auswahl des geeigneten Systems und des zu programmierenden Schrittmachermodus. Unter Berücksichtigung der elektrophysiologischen und hämodynamischen Faktoren sowie der individuellen Situation sollte für jeden einzelnen Patienten eine optimale Lösung gefunden werden. Mit den Richtlinien wird der Erhalt bzw. die weitgehende Wiederherstellung des physiologischen Zustandes angestrebt. Unter diesem Gesichtspunkt erfolgt die Einteilung der Systeme und Betriebsarten in "optimal", "akzeptabel" und "ungeeignet" (Tabelle 2). Die Therapieentscheidung darf nicht durch das chirurgisch-technische Können des Operateurs limitiert sein. Wird die Technik der atrialen Elektrodenplazierung nicht beherrscht, muß der Patient bei entsprechender Indikation an ein erfahrenes Zentrum weiterverwiesen werden. Nur durch eine an den physiologischen Verhältnissen ausgerichtete Schrittmachertherapie werden kostenaufwendige Revisionseingriffe und systembedingte Langzeitkomplikationen (insbesondere Schrittmacher-Syndrome und thromboembolische Ereignisse) vermieden.

Die individuelle Auswahl des Schrittmachersystems sollte sich an folgenden Grundsätzen orientieren:


Der Ventrikel-Schrittmacher (VVI) hat danach nur noch bei chronischem Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz, bei seltenen asystolischen Pausen und bei prophylaktischen Indikationen seine Berechtigung. Bei bradykarden Rhythmusstörungen, die eine häufige oder ausschließliche Schrittmacherstimulation erfordern, sollte einer vorhofbeteiligenden Stimulation (AAI oder DDD) der Vorzug gegeben werden.

Die Möglichkeit der Frequenzadaptation wird bei den heutigen Schrittmachermodellen immer mehr zum zusätzlichen Standardparameter. Bei der Entscheidung zur frequenzvariablen Stimulation müssen neben der chronotropen Inkompetenz folgende Faktoren mit berücksichtigt werden:


Die unnötige Verwendung der frequenzvariablen Betriebsart kann zu Nachteilen für den Patienten führen (30) (z.B. bei häufigen kompetitiven Aktionen zwischen Herzeigenaktionen und Schrittmacherstimulationen und bei zu hohen Stimulationsfrequenzen).

Zunehmend sind in den Schrittmachern weitere adaptierende Funktionen verfügbar, wie die Frequenzglättung (Rate-Smoothing, z.B. bei Sinuspausen unter Belastung), das Mode-Switching (automatischer Wechsel der Stimulationsart, z.B. von DDD(R) auf DDI(R)) bzw. die automatische Begrenzung der Maximalfrequenz (während atrialer Tachyarrhythmien) oder die frequenzabhängige AV-Zeit-Verkürzung. Zur Vermeidung unerwünschter Effekte ist vor der Aktivierung dieser "dynamischen" Funktionen häufig eine genaue Analyse der Rhythmusstörungen und Leitungsverhältnisse erforderlich.

3.1 Sinusknotenerkrankung


Eine hämodynamische Verbesserung kann bei der Sinusknotenerkrankung nur durch vorhofbeteiligende Stimulationsformen (AAI(R), DDD(R)) erreicht werden. VVI- und VVIR-Schrittmacher führen häufig zu einer retrograden Vorhoferregung. Damit verbunden ist eine Verschlechterung der hämodynamischen Verhältnisse (120,121,115,77,111,88), eine Aktivierung des neurohumoralen Systems (18,29,100) und das Auftreten von Kollapszuständen, Synkopen, Palpitationen und Dyspnoe ("Schrittmacher-Syndrom") (9,74,43,88). Retrospektive Vergleichsstudien von VVI- versus AAI/DDD-Stimulation ergaben eine erhöhte Inzidenz an permanentem Vorhofflimmern (93,44,96,97) und zerebralen Insulten (96,114). In einer prospektiv-randomisierten Studie (8) konnte eine 3-fach höhere Thromboembolierate unter VVI- im Vergleich zur AAI-Stimulation nachgewiesen werden, während die Inzidenz an Vorhofflimmern erhöht aber nicht signifikant unterschiedlich war. Trotz vermehrter thromboembolischer und kardialer Todesfälle unter VVI-Stimulation ließ sich eine Prognoseverbesserung nicht beweisen. Die Auswirkung der vorhofbeteiligten Stimulation auf die Überlebensrate wird unterschiedlich beurteilt (102). Hinweise auf eine geringere Mortalität unter AAI/DDD-Stimulation fanden sich bisher in retrospektiven Analysen (93,44,96,122,2,58).


3.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen


Die festfrequente Ventrikelstimulation (VVI) führt beim permanenten totalen AV-Block zu einer unzureichenden Versorgung des Patienten (1,28). Im Vergleich dazu kann durch vorhofsynchrone Kammerstimulation (VAT, VDD, DDD) die Hämodynamik (55,82,60,52,89,34,88), die Leistungsfähigkeit (34,56,81,83,54) und die Symptomatik (74,43,55,83,54,88) gebessert und die neurohumorale Reaktion (82,60,18,109) verringert werden. Die frequenzvariable Ventrikelstimulation (VVIR) stellt keine Alternative dar (60,71,113,59,10). Retrospektive Studien weisen darauf hin, daß im Vergleich zur asynchronen Ventrikelstimulation die Überlebensprognose durch die Zweikammer-Stimulation verbessert wird (58), insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (3,62).

3.3 Zweiknotenerkrankung


Besteht eine kombinierte Störung von Sinusknotenfunktion und AV-Überleitung, sind Zweikammer-Schrittmacher mit Zusatzfunktionen die Systeme der Wahl.


3.4 Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern



3.5 Karotissinus-Syndrom und vasovagales Syndrom



Tab. 2: Richtlinien für die Auswahl des Schrittmachermodus

Diagnose Optimal Akzeptabel Ungeeignet
Sinusknotensyndrom
1. ohne tachykarde Phasen AAI(R)
DDD(R) + Spezialalgorithmen (*1)
DDI(R)

VVI <45/min (*4)		 VVI(R)
VDD(R)
2. Bradykardie-Tachykardie-Syndrom
intermittierendes Vorhofflimmern		 DDD(R) + Mode-Switching (*2)
DDI(R)		 AAI(R)
VVI(R)
VDD(R)
DDD(R) ohne Mode-Switching (*2)
AV-Block
1. permanent DDD VDD VVI(R)
2. intermittierend DDD + Spezialalgorithmen (*1) DDD
VDD
VVI <45/min (*4)		 VVI(R)
DDI(R)
Zweiknotenerkrankung
1. chronotrope Inkompetenz
ohne tachykarde Phasen		 DDDR DDD VVI(R)
VDD(R)
2. Vorhofarrhythmien DDD(R) + Mode-Switching (*2) VDD(R) + Mode-Switching (*2) VVI(R) - DDI(R)
DDD(R) und VDD(R)
ohne Mode-Switching (*2)
Bradyarrhythmie bei
chronischem Vorhofflimmern		 VVI(R) DDD(R)
VDD(R)
Karotissinus-Syndrom und
Vasovagales Syndrom		 DDD (+ Spezialalgorithmen (*3) )
DDI (+ Hysterese)
DDD (+ Hysterese)

VVI + Hysterese (*5)		 AAI(R)
VDD(R)
VVI(R)


(*1) z. B.: automatischer Moduswechsel von AAI nach DDD oder AV-Zeit-Hysterese
(*2) automatischer Moduswechsel, z.B. von DDD nach DDI, oder andere frequenzbegrenzende Algorithmen
(*3) z. B.: spezieller Frequenzanstieg während der Kardioinhibition
(*4) nur akzeptabel bei seltenen asystolischen Pausen
(*5) nur bei fehlender retrogader Leitung während Kardioinhibition und bei niedrig programmierter Interventionsfrequenz


Nachsorge des Schrittmacherpatienten

Die korrekte Indikationsstellung und adäquate Systemwahl garantieren noch keineswegs die Qualität der Schrittmacherbehandlung im weiteren Verlauf. Dafür bedarf es unbedingt einer sachkundigen Nachsorge. Die Erweiterung der Indikationen zur vorhofbeteiligenden Stimulation setzt entsprechende Kenntnisse der zugrundeliegenden Rhythmusstörungen und der verschiedenen Schrittmacher-Betriebsarten voraus. Eine adäquate Schrittmacherkontrolle erfordert heutzutage erhebliche Spezialkenntnisse.

4.1 Aufgaben der Schrittmacherkontrolle


Die Aufgaben der Nachsorge können definiert werden als


4.2 Qualifikationsvoraussetzungen


nach Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigung (21)
"Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V für die Durchführung von Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle

Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur solche Ärzte durchführen, die der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen haben, daß sie die nachfolgenden Anforderungen an die persönliche Qualifikation sowie die apparativen Voraussetzungen erfüllen.

Umfang der Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle
1. Die Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle beinhalten insbesondere
1.1 etwa alle 6 Monate (bei nachlassender Batterieleistung auch in kürzeren Abständen) die Überprüfung der Reizbeantwortung und - wahrnehmung (EKG) und die Beurteilung der Batteriekapazität (Messung von Impulsfrequenz und Impulsdauer, gegebenenfalls mit Magnetauflage),
1.2 etwa 3 Monate nach der Implantation und im weiteren Verlauf in der Regel alle 12 bis 18 Monate die komplette Funktionsanalyse der programmierbaren Parameter, gegebenenfalls einschließlich Umprogrammierung und - falls vorhanden - telemetrischer Abfrage.

Fachliche Voraussetzungen
2. Untersuchungen nach Nr. 1.1 dürfen nur von solchen Ärzten durchgeführt und abgerechnet werden, die nachgewiesen haben, daß sie mindestens 200 Untersuchungen nach Nr. 1.1, einschließlich der Befundung des Schrittmacher-EKG`s, unter Anleitung und Aufsicht eines entsprechend qualifizierten Arztes durchgeführt haben.
3. Untersuchungen nach den Nrn. 1.1 und 1.2 dürfen nur von solchen Ärzten durchgeführt und abgerechnet werden, die nachgewiesen haben, daß sie
3.1 zum Führen der Teilgebietsbezeichnung ”Kardiologie” berechtigt sind oder
3.2 mindestens 200 Untersuchungen nach Nr. 1.2 - davon mindestens 100 Untersuchungen bei Zweikammer- bzw. frequenzadaptierten Systemen - unter Anleitung und Aufsicht eines entsprechend qualifizierten Arztes durchgeführt haben.

Apparative Voraussetzungen
4. Untersuchungen nach Nr. 1.1 dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur durchgeführt werden, wenn folgende apparative Ausstattung zur Verfügung steht:
4.1 ein Analysegerät zur Messung von Stimulationsintervall und Impulsdauer.
4.2 ein zur Schrittmacherkontrolle geeigneter EKG-Schreiber.
4.3 eine Notfallausrüstung zur kardio-pulmonalen Wiederbelebung, einschließlich Defibrillator.
5. Untersuchungen nach Nr. 1.2 dürfen in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung nur durchgeführt werden, wenn zusätzlich zu den Anforderungen nach den Nrn. 4.2 und 4.3 für die Durchführung der Schrittmacherkontrolle das für den jeweiligen Schrittmacher spezifische Programmiergerät zur Verfügung steht."

Darüber hinaus sollten zur Kontrolle komplexer Schrittmacher-Systeme ein Belastungs-EKG, Laufband, Langzeit-EKG und Echokardiographiegerät vorhanden sein.

4.3 Durchführung der Schrittmacherkontrolle


4.3.1 Anamnese


Die Schrittmacherkontrolle beginnt mit einer Befragung des Patienten über sein Allgemeinbefinden, spezielle kardiale Symptome ( z.B. Synkopen, Dyspnoe, Herzklopfen, Angina pectoris, Belastungsfähigkeit) und zerebrale Symptome sowie Anzeichen von Zwerchfell- und Muskelstimulation oder Thoraxschmerzen. Wichtig ist die Frage nach dem Pulsverhalten. Auch nach den Anzeichen eines Schrittmachersyndroms sollte gefragt werden. Dies kann sich in allgemeinen Symptomen, wie Übelkeit, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Belastungseinschränkungen etc., bis hin zum Kreislaufkollaps äußern.

4.3.2 Klinischer Untersuchungsbefund


Die klinische Untersuchung sollte als Minimum eine Inspektion der Schrittmachertasche und Palpation des Pulses enthalten. Auch eine Blutdruckmessung gehört zu den Routinemaßnahmen bei der Schrittmacherkontrolle. Ebenso muß auf die Anzeichen einer Herzinsuffizienz, wie z.B. periphere Ödeme bzw. auskultatorisch feststellbare Lungenstauung, geachtet werden.

4.3.3 Basisuntersuchung (Tab. 3)


Grundaufgaben jeder Kontrolle sind die Prüfung der Reizbeantwortung und Wahrnehmungsfunktion sowie die Beurteilung des Batteriezustandes. Es muß geprüft werden, ob die programmierte Schrittmacherfunktionsweise den aktuellen Erfordernissen des Patienten noch angepaßt ist.

In Abhängigkeit von der Situation können zur Basiskontrolle auch weitere Untersuchungen vorgenommen werden, wie Reizschwellenmessungen oder die telemetrische Abfrage von speziellen Holterfunktionen.

4.3.4 Erweiterte Kontrolle (Tab. 4)


In mindestens 12 - 18 monatigen Abständen müssen weitergehende Untersuchungen durchgeführt werden, damit eine optimale, d. h. den Möglichkeiten des jeweiligen Schrittmachertyps und den Erfordernissen des jeweiligen Patienten entsprechende Arbeitsweise des Schrittmachers garantiert werden kann.

4.3.5 Kontrollparameter

4.3.5.1 Batteriezustand


Die Beurteilung des Batteriezustandes durch Magnetauflage hat bei jeder Kontrolle zu erfolgen. Leider fehlen einheitliche Austauschkriterien, was produktspezifische Kenntnisse für die Beurteilung voraussetzt (vgl. Herstellerhandbuch). Sie ist bei modernen Schrittmacher oft telemetrisch möglich.

4.3.5.2 Telemetrie (Abfragen des Schrittmachers)



4.3.5.3 Überprüfung des Eigenrhythmus


Es empfiehlt sich, den Eigenrhythmus des Patienten zu überprüfen, insbesondere abzuklären, wie weit der Patient vom Schrittmacher abhängig ist. Wenn im Ruhe-EKG kein Spontanrhythmus erkennbar wird, kann dieser evtl bei Belastung ersichtlich werden. Über das Programmiergerät kann der Schrittmacher temporär inhibiert, bzw. die Stimulationsfrequenz (bei Zweikammer-Schrittmacher im VVI-Modus) entsprechend gesenkt werden. In Akutsituationen, wenn kein entsprechendes Programmiergerät vorhanden ist, kann (bei unipolarer Wahrnehmung) der Schrittmacher durch eine externe Überstimulation inhibiert werden.

4.3.5.4 Reizschwelle von Vorhof und Kammer


Die Verfahren der Reizschwellenprüfung sind modellgebunden vorgegeben. Aufgrund des natürlichen Reizschwellenverlaufes mit einem passageren Anstieg der Reizschwelle innerhalb der ersten Wochen nach Implantation ist in diesem Zeitraum eine initial höhere Stimulationsenergie erforderlich. Die endgültige Einstellung mit dem Ziel der Energieeinsparung und konsekutiven Laufzeitverlängerung sollte nach 3, spätestens 6 Monaten erfolgen. Ein Sicherheitsabstand von mindestens 100% wird durch die Verdoppelung der Amplituden-Reizschwelle erreicht. Die Verdreifachung der Impulsdauer-Reizschwelle bietet nur dann einen ausreichenden Sicherheitsabstand, wenn dabei die Chronaxiezeit nicht überschritten wird (49,50). Auf die Sicherheitsprogrammierung ist bei permanent schrittmacherabhängigen Patienten besonders zu achten. In der Regel läßt sich die Spannung bei 2,5 V einstellen. Im Einzelfall muß der Hersteller mitteilen oder wird vom Programmiergerät angezeigt, welche Amplituden-Impulsdauer-Kombination den geringsten Stromverbrauch bewirkt.

4.3.5.5 Wahrnehmungsschwelle


Die korrekte Wahrnehmung des Systems setzt eine entsprechende Einstellung der Wahrnehmungsschwelle des Schrittmachers voraus.

4.3.5.6 Refraktärzeiten


Die Refraktärzeit ist auf Ventrikelebene mit der Norminaleinstellung (300-350 ms) in den meisten Fällen adäquat; eine Verlängerung kann bei T-Wellen-Wahrnehmungen relevant werden.

Auf Vorhofebene kann in der AAI-Betriebsart bei Wahrnehmung von ventrikulären Fernsignalen (far-field sensing) eine Verlängerung der totalen atrialen Refraktärzeit (TARP) notwendig werden. Sie wird in der Regel länger als 400 ms programmiert.

In der DDD-Betriebsart muß die postventrikuläre atriale Refraktärzeit (PVARP) individuell eingestellt werden. Sie ist abhängig von einer retrograden Leitung bzw. vom Auftreten von Schrittmacher-Reentrytachykardien (ELT=Endless-Loop-Tachykardien), aber auch von den im jeweiligen Modell vorhandenen Schutzalgorithmen. Sie wird in der Regel länger als 240 ms programmiert. Bei Werten < 280 ms sollte die retrograde Leitungszeit bestimmt werden. Um die Ausblendzeiten des Schrittmachers möglichst zu begrenzen, sind die Refraktärzeiten so lang wie nötig und so kurz wie möglich zu wählen.

4.3.6 Besonderheiten bei Zweikammersystemen


Funktionsprüfungen sind bei Zweikammersystemen im gleichen zeitlichen Rahmen durchzuführen. Der Reizschwellentest umfaßt Vorhof und Kammer; analog dazu ist die Wahrnehmung in Vorhof und Kammer zu prüfen, wobei der adäquaten atrialen Wahrnehmung eine wichtige Rolle hinsichtlich der intakten Funktion des Systems zukommt.

Zusätzlich sind bei Zweikammersystemen folgende Parameter zu prüfen und den klinischen Vorgaben des jeweiligen Patienten anzupassen:

4.3.7 Besonderheiten bei frequenzadaptierenden Systemen


Bei frequenzadaptierenden Systemen sind grundsätzlich die oben aufgeführten Funktionen im gleichen Umfang zu prüfen. Die Einstellung der frequenzadaptierenden Funktion setzt weitere Spezialkenntnisse der Funktionsweise und Störbeeinflussung des Sensors voraus. Die Anpassung an die adäquate Frequenz kann initial häufigere klinische, ergometrische und langzeitelektrokardiographische Kontrollen erforderlich machen.

4.4 Zeitplan der Schrittmacherkontrollen


4.4.1 Komplikationslose Neuimplantation


Die ersten Kontrollen erfolgen vor Entlassung des Patienten und umfassen neben der Basisuntersuchung mit evtl. Reizschwellenmessung im Vorhof und Ventrikel die Beurteilung der Wundverhältnisse. Wichtig ist ein ausführliches Informationsgespräch mit dem Patienten.

Zur Dokumentation der Elektrodenlage wird eine radiologische Kontrolle durchgeführt.

Die 2. Kontrolle erfolgt etwa 4 Wochen nach Implantation und umfaßt eine Basis- bzw. eine erweiterte Kontrolle, sowie eine Prüfung der Wundverhältnisse. Zur Erfassung eines überdurchschnittlichen Reizschwellen-Anstiegs sollte vor Entlassung bzw. nach 4 Wochen eine Messung der Reizschwelle erfolgen.

Bei frequenzadaptierenden System sind zur individuellen Anpassung initial oder nach 4 Wochen zusätzliche Kontrollen und ergometrische Tests notwendig.

Die 3. Kontrolle erfolgt 3 Monate nach Implantation und umfaßt die erweiterte Kontrolle. Es sollte jetzt die Endeinstellung mit Reduktion der Stimulationsenergie vorgenommen werden, da nach einem Zeitraum von 3 (-6) Monaten von einer weitgehenden Stabilisierung der Reizschwelle ausgegangen werden kann (bei Neuimplantation der Elektroden).

Die weiteren Kontrollen sind in der Regel alle 6-12 Monate vorzunehmen.

Vor einem geplanten Impulsgeberwechsel erfolgt eine ausführliche Schrittmacher-Kontrolle.

4.4.2 Komplikationsloser Impulsgeberwechsel


Bei Impulsgeberwechsel kann die endgültige Einstellung der Stimulationsenergie bereits unmittelbar postoperativ oder bei der ersten ambulanten Kontrolle nach 4 Wochen erfolgen.

Beim frequenzadaptierenden Systemen sind zur individuellen Anpassung initial oder nach 4 Wochen zusätzliche Kontrollen und ergometrische Tests notwendig.

4.4.3 Komplikationen, Batterieerschöpfung


Bei chirurgischen oder technischen Komplikationen haben sich die Kontrollintervalle abweichend vom Zeitplan allein nach der klinischen Situation zu richten und müssen entsprechend kürzer angesetzt werden. Bei Hinweisen auf Batterieerschöpfung, bei Schrittmachern, die über die empfohlene Amplitude hinaus programmiert wurden und bei epimyokardialen Systemen sind die Kontrollintervalle kürzer (z.B. dreimonatlich) zu wählen.

4.5 Empfehlung zur effektiven Zusammenarbeit zwischen implantierendem Zentrum und niedergelassenen Kollegen


Für die Nachsorge von Schrittmacherpatienten ist die

  1. gegenseitige Information über alle durchgeführten Maßnahmen zwischen implantierender Einrichtung und ambulanter Nachsorge im niedergelassenen Bereich unerläßlich.
  2. Die implantierende Einrichtung erstellt einen Krankheitsbericht mit detaillierter Beschreibung der Indikation zur Implantation, Beschreibung des implantierten Schrittmachers und der Elektroden, der Funktionsweise und der bei Entlassung aus dem Krankenhaus abschließend programmierten Parameter sowie der Austauschkriterien.
  3. Die Dokumentation über alle bei der Nachsorge durchgeführten Maßnahmen wird gegenseitig ausgetauscht und im Schrittmacherpaß vermerkt.


Die Schrittmacher-Kontrolle ist eine ambulante ärztliche Leistung. Eine Ermächtigung zur Nachsorge bei Schrittmacherpatienten am implantierenden Zentrum muß gewährleistet sein für:

  1. Kontrollen ein und drei Monate nach Implantation des Systems.
  2. Alle Kontrollen auf Zuweisung schrittmacherkontrollierender Ärzte.
  3. Im Rahmen des Notfalles.
  4. Erweiterte Kontrollen (4.3.4) mindestens alle 18 Monate mit kompletter Überprüfung, bei denen mit Hilfe eines nicht im niedergelassenen Bereich unmittelbar verfügbaren typspezifischen Programmiergerätes eine Überprüfung und Einstellung des Schrittmachers erfolgt.
  5. In Fällen, in denen in keiner zumutbaren Entfernung vom Wohnort des Patienten die Nachsorge im niedergelassenen Bereich durchgeführt werden kann (5).


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Die Autoren danken Prof. W. Irnich, Gießen, für die Durchsicht des Kapitels 4.3.5 (Kontrollparameter), Priv. Doz. A. Markewitz, Koblenz, für die Bearbeitung der Kapitel 2.8 und 2.9 (Bradykarde Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Operationen und nach Herztransplantation), Prof. H. Schüller, Lund, für die Anregungen zum angeborenen AV-Block, sowie Prof. G. Breithardt, Münster, Prof. H. Kuhn, Bielefeld, Priv. Doz. K. Kunze, Hamburg, Prof. W. Rödiger, Hamburg, Dr. Schwaab, Homburg (Saar), Dr. Stellbrink, Aachen, Prof. H. Volkmann, Annaberg und Prof. J. Witte, Berlin, für ihre Stellungnahmen zum Indikations- und Therapieteil. Allen anderen Experten, die mit ihren Korrektur- und Verbesserungsvorschlägen wertvolle Beiträge zu diesen Richtlinien lieferten, sei ausdrücklich gedankt.

Korrespondenzadresse:
Priv.-Doz. Dr. B. Lemke
BG-Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik
Abt. für Kardiologie und Angiologie
Bürkle-de-la-Camp Platz 1
44789 Bochum
Tel. 0234/302-6077
Fax 0234/302-6084


Tab. 3. Basisuntersuchung

Einkammer Zweikammer Frequenzadaptiv
Anamnese + + +
Klinische Untersuchung + + +
Ruhe-EKG + + +
Magnettest-EKG + + +
Impulsanalyse + + +
Reizschwelle (+) (+) (+)
Speicherabfrage (+) (+) (+)


+ obligat, (+) fakultativ, ggfs. bei entsprechender Indikation

Tab. 4. Erweiterte Kontrolle

Einkammer Zweikammer Frequenzadaptiv
Anamnese + + +
Klinische Untersuchung + + +
Ruhe-/Magnettest-EKG + + +
Reizschwelle + + +
Wahrnehmungsschwelle + + +
Ausführliche Telemetrie + + +
Überprüfung d. retrogr. Leitung (+)
Wenckebach-Punkt (+) (+)
Langzeit-EKG (+) (+) (+)
Belastungs-EKG (+) (+) (+)
Dopplerechokardiographie (+) (+) (+)


Korrespondenz:
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung
Institut für Experimentielle Chirurgie
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40255 Düsseldorf
Telefon: (0211) - 81 152 55
Fax: (0211) - 81 13550