Markierung der Vena Subclavia vor der Punktion Zurück
Die Mehrzahl der heutigen SM Elektroden wird über die rechte Vena Subclavia eingebracht. Deswegen ist die 100 % sichere Punktion der Vena subclavia Voraussetzung für eine erfolgreiche SM-implantation. Auch als geübter Notfall- oder Intensivmediziner wird man , wenn man ehrlich ist , zugeben müssen , daß man die Vena Subclavia nur in ca 80 % sicher und schnell punktiert.
Bei den restlichen ca 20 % muß mehrfach , unter Umlagerung des Patienten , teilweise mit erheblichen Schwierigkeiten versucht werden , die Subclavia zu treffen. Manchmal wird man auch erfolglos aufgeben müssen , da zb ein atypischer Verlauf der Subclavia vorliegt oder die Vene thrombosiert ist.
Man sollte deswegen versuchen aus der blinden Punktion eine gezielte Punktion zu machen.
Dazu kann man sich den Gefäßverlauf mit einem peripheren Venenkatheter markieren. Dieser Katheter wird über die Vena brachialis von der rechten Ellenbeuge hochgeschoben. Der Röntgenfaden wird belassen . Die Plazierung dieses Katheters sollte schon vor der sterilen Abdeckung des Patienten erfolgen. Bei der Subclaviapunktion während der SM Implantation kann dann genau auf den Röntgenfaden gezielt werden. Das erhöht die Treffsicherheit enorm, da keine blinde Punktion mehr vorliegt. Nach der Schrittmacherimplantation wird der Markierkatheter wieder gezogen.
Hat man die Subclavia auf diese Weise gekennzeichnet, kann man die Punktionskanüle erst flach auf die Markierung zuführen . Findet man im flachen Stichwinkel das Gefäß nicht , kann man es danach immer steiler versuchen . Durch vorsichtiges Bewegen der Nadelspitze bemerkt man eine Mitbewegung des Röntgenfadens , wenn man sich in der Nähe des Gefäßes befindet.
Ein Abscheren von Plastikmaterial aus dem Markierkatheter durch die Punktionskanüle ist bei mehr als 300 so durchgeführten Punktionen nie aufgetreten.
Abb rechter Arm und Röntgen Clavikula
Alternativ kann man sich die Vena subclavia auch mit Kontrastmittel markieren, welches vom rechten Arm aus unter Durchleuchtung gespritzt wird. Allerdings fließt diese schnell wieder ab und verdünnt sich in der Subclavia .
Das hier geschilderter Verfahren der Subclaviamarkierung erscheint am Anfang etwas umständlich , da man manchmal auch etwas Mühe hat den peripheren Katheter vorzuschieben. Bei den ca 20 % wirklich schwierigen Subclaviapunktionen ist man für diese Punktionshilfe sehr dankbar, da die Trefferquote deutlich erhöht wird und eine unnötige Stocherei vermieden wird.
Man kann sich die Punktion des Gefäßes auch erleichtern , wenn man vor der OP mittels Ultraschall nachsieht , wo das Gefäß verläuft und ob es durchgängig ist.
Abb rechte Axel