Tiefe Beinvenen Thrombose         Zurück                                 

Titel

Krankheitsnummer ( ICD )

engl Bezeichnung + Abkürzungen

Deep-vein thrombosis

pelvic vein thrombosis

tvt = tiefe venen thrombose

Definition

Unter einer Venenthrombose versteht man die teilweise oder vollständige Verstopfung einer Vene durch ein Blutgerinnsel = Thrombus.

Bei Befall einer tiefen Vene spricht man von einer Tiefen Venenthrombose.

Davon abzugrenzen ist die meist harmlosere entzündliche Verlegung einer oberflächlichen Vene, was als oberflächliche Thrombophlebitis bezeichnet wird.

Die tiefe Venen Thrombose findet sich vor allem in den Bein - und Beckenvenen.

Einteilungen

Einteilung nach der Lokalisation

isolierte Beckenvenenthrombose

Pfortaderthrombose

Armvenenthrombose

oberflächl.Thrombophlebitis

Sinus thrombose im Kopf

Einteilung nach der Zeit

Einteilung nach der Ätiologie

Einteilung nach der Ausdehnung

Ätiologie

Virchowsche Trias :

Viele Faktoren können zu einer Venenthrombose beitragen:

1. Verletzung des Venenepithels, z.B.

2. Hyperkoagulabilität

3. Blutstase bei

Bei der Entstehung einer tiefen Venenthrombose spielen 3 Faktoren - Stase, Venenwandschädigung und vermehrte Gerinnungsneigung - eine entscheidende Rolle. Unter Stase versteht man dabei die Verlangsamung oder den Stillstand des venösen Rückstroms.

Eine verlängerte Immobilisation der Beine während langer Reisen (besonders bei langen Flügen) ist sogar bei normalen, gesunden Personen ein Risikofaktor. Wahrscheinlich spielen alle diese Faktoren eine Rolle, d.h., durch eine Endothelverletzung wird Kollagen freigelegt, was eine Plättchenaggregation verursacht und Gewebsthromboplastin freisetzt.

Dadurch wird dann bei Vorliegen einer Stase oder Hyperkoagulabilität der Gerinnungsmechanismus ausgelöst.

 

Epidemiologie

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist mit einer jährlichen Inzidenz von etwa

3 : 1 000 eine relativ häufige Krankheit.

Verteilung im Körper

93 Prozent untere Körperpartien

1,5 Prozent in den Venen der oberen Extremität.

Verteilung links rechts

Altersverteilung

die Häufigkeit steigt ab 60 steil an

Geschlechtsverteilung

geschätzt 60 % Frauen , 40 % Männer , bei Menschen unter 60 wahrscheinlich höherer Frauenanteil.

saisonale und geografische Einflüße

Raucher - Nichtraucher

Raucher haben häufiger Thrombosen

Risikofaktoren

Genaue Angaben über die allgemeine Häufigkeit der Venenthrombose liegen nicht vor. In einem unselektionierten Obduktionsgut konnten tiefe Beinvenenthrombosen in einer Häufigkeit bis zu 35% nachgewiesen werden. Ausgehend von der Häufigkeit eines postthrombotischen Syndroms dürfte ca. 7% aller Menschen während ihres Lebens eine tiefe Beinvenenthrombose auftreten, d. h. pro 1000 Menschen muss mit ein bis zwei tiefen Beinvenenthrombosen pro Jahr gerechnet werden.

Kosten

Pathologie

weißer Thrombus

roter Thrombus

organisierte Thrombose

Pathophysiologie

Symptome und Klinik

Die tiefe Beinvenenthrombose ist eine heimtückische Erkrankung. Die Symptome Schwellung, Schmerz und Rötung sind eher unspezifisch oder können ganz fehlen, sodass die Thrombose insbesondere  bei älteren bettlägerigen Patienten oft nicht erkannt wird. Hier führt erst eine plötzlich aus Æheiterem Himmel" auftretende Lungenembolie zur Diagnose. Heimtückisch  ist die Erkrankung aber auch, weil viele Menschen einen Gendefekt haben, welcher spontan oder in Risikosituationen eine Thrombose induzieren kann. Deshalb ist für die Praxis wichtig, auch bei unspezifischen Beschwerden die Möglichkeit einer Venenthrombose in Betracht zu ziehen.

Bei der Diagnostik hat die Sonographie in den letzten Jahren die Phlebographie  weitgehend verdrängt, aber auch in das Behandlungskonzept ist erhebliche Bewegung gekommen.

Diagnostik

         Anamnesefragen

       Körperliche Untersuchung

         Labor

         Sonstige Verfahren

         Differential Diagnostik

Anamnesefragen

Körperliche Untersuchung

Der tastbefund bei TVT ist wenig verläßlich .

Labor

Gerinnungsparameter

Blutbild

D-Dimer = das "lösliche Fibrin"

Dieser Nachweis von Fibrinkomplexen und Fibrinabbauprodukten kann zwar nicht zwischen einer Gerinnungsaktivierung und einer Fibrinolyseaktivierung unterscheiden, hat sich aber trotzdem in der Praxis als aussagekräftig zum Ausschluß einer Thrombose erwiesen.

Der 125-Jod-Fibrinogen- uptake-Test spielt wegen der geringen Sensitivität bei proximalen Thrombosen, der geringen Spezifität und der Gefahr der Übertragung infektiöser Partikel in der täglichen Routine keine Rolle mehr.

Sonstige Verfahren

Bei der Diagnostik der TVT hat die Sonographie in den letzten Jahren die Phlebographie  weitgehend als ersteingesetzte Methode verdrängt.

Ultraschall  ( schnell und gut) je nach Qualität des Gerätes

Phlebografie

CT gut bei Beckenvenen und bei Lungenembolie

gut bei Pfortaderthrombose

( kann thrombosierte Abdominal- und Beckenvenen sicher identifizieren )

sie besitzt deutliche Vorteile gegenüber der Phlebographie in der Darstellung

großer Venen, der Differenzierung zwischen frischen und alten Thromben

sowie der Abgrenzung umgebender Strukturen )

Andere Methoden (Radionuklid-Venographie,

thermographische Verfahren, Messung des Venendrucks, transkutane

Sauerstoffdruckmessung und Laser-Doppler- Flowmetrie) befinden sich

im experimentellen Stadium oder tragen nicht wesentlich zur

Diagnose der tiefen Beinvenenthrombose bei.

Differential Diagnostik

periphere Ödeme

Bakerzyste

geplazte Bakerzyste

Hämatom

posttraumatische Schwellungen

Kompression von außen durch

- Tumor

- retroperitoneale Fibrose

- Aneurysma

- Muskelhämatom

- Baker-Zyste

- beengende Bandagen

- Leistenhernie

- Kavakompression bei Leberzirrhose

Insuffizienz der Muskelpumpe bei Paresen

primäres und sekundäres Lymphödem

Erysipel

hereditäres Angioödem

kardiale Ödeme

Ödem unklarer Ätiologie

Myositis ossificans

Akute Arthritis oder Hämarthrose des Knies

rasch wachsendes Sarkom

Abschnürung (z. B. Selbststau)

Bilder

Therapie

Kompression

allgemein üblich ist eine Kompression mit Kurzugbinden

nach Abschwellung des Beines Kompression mit angepassten

Kompressionsstrümpfen

Kurzzug - Langzug - Strümpfe - keine Kompression

wo kann man einen randomisierten Vergleich zwischen diesen

Verfahren nachlesen ?

Bettruhe

keine Bettruhe bei 1 oder 2 Etagenthrombose

strenge Bettruhe bei Thrombose und Lungenembolie

um den Sauerstoffverbrauch zu senken und das Herz zu

entlasten

Bettruhe bei Zusatzerkrankungen wie Herzinsuffizienz

ja - nein

ab welcher Höhe steigt die LE rate unter Mobilisation an ?

läßt sich die Mortalität und Lungenembolierate durch Bettruhe

senken ?

stationäre Krankenhausaufnahme

sinnvoll bei Lungenemboliegefährdung

( bei 3 und 4 Etagenthrombose ,

bei Thrombose und V.a. Lungenembolie )

nicht sinnvoll bei 1 oder 2 Etagenthrombose ,

es sei denn eine LE hat stattgefunden

läßt sich die Mortalität und Lungenembolierate durch die

Krankenhausaufnahme senken ?

Heparin sc

zb 3 * 10000 sc

niedermolekulares Heparin sc

gewichtsbezogen zb 0,5 - 0,8 ml Fraxiparin

50 kg ==> 0,5 ml

60 kg ==> 0,6 ml

70 kg ==> 0,7 ml

80 kg ==> 0,8 ml

Heparin iv

30000 E / 24 h bis 40000 E/ 24h im Perfusor

PTT sollte auf das 2 - 3 fache der Norm erhöht sein

Marcumar nach 2 Tagen beginnen, falls keine Kontraindikation

Marcumar Dauer

6 Monate TVT

12 Monate Lungenembolie

Ziel Quickwert 20 - 40 %

Lyse zb mit SK 9 Mio E in 6 h oder SK 1,5 Mio E in 1 h

keine Lyse

Lyse der TVT

Lyse der TVT bei ausgedehnter Mehretagen Thrombose und Ausschluß von Kontraindikationen

SK : 9 Mio SK in 6 Stunden  , ( 6 * HI Lyse ) meist an 3 tagen notwendig

oder Actilyse 0,05 mg / kg / h über 24 Stunden + Heparin

bei 80 kg ==> 4 mg / Stunde

Das Dogma von der Notwendigkeit einer strengen Bettruhe ist ins Wanken geraten, die Thrombolyse wird immer zurückhaltender eingesetzt und die Einführung der niedermolekularen Heparine hat die antithrombotische Therapie effektiver und sicherer gemacht. Die stationäre Behandlung kann deutlich verkürzt werden und ist in Einzelfällen sogar überflüssig - ein Gesichtspunkt von großer gesundheitsökonomischer Bedeutung.

Verlauf

ohne Therapie

geschätzte klinisch relevante Lungenembolierate

geschätzte Letalität im typischen intern.Krankengut

unter Standardtherapie

geschätzte klinisch relevante Lungenembolierate ca 2 - 3 %

geschätzte Letalität ca 1 % im typischen intern.Krankengut

Komplikationen

Lungenembolie

postthrombotisches Syndrom

Blutungen

HIT und HAT

( Heparin induzierte oder assozierte Thrombose)

Die wichtigste Frühkomplikation ist die Lungenembolie, die in über 95

Prozent durch eine Phlebothrombose verursacht wird. Das Risiko

der Lungenembolie nimmt mit der Ausdehnung der Thrombose zu. Die Hälfte

der Patienten mit einer proximalen Beinvenenthrombose haben eine

Lungenembolie, die meist oligo- oder asymptomatisch ist.

Zudem erleiden ein Drittel der Patienten, die der Diagnose der

Thrombose entgehen und nicht behandelt werden, symptomatische

Lungenembolien. Bei der Armvenenthrombose kommt es in weniger als zwei

Prozent zu einer Lungenembolie. Relevante Spätkomplikation der

Beinvenenthrombose ist das postthrombotische Syndrom, das nach 10 bis 15

Jahren bei 40 bis 60 Prozent der konventionell therapierten Patienten zu

beobachten ist. Bei jedem zehnten Patienten mit Beinvenenthrombose

entwickelt sich ein Ulcus cruris (20, 88).

Fälle

junge Frau mit Bein + BeckenvenenTVT in der Schwangerschaft

nach 15 Jahren typisches Postthrombotische Syndrom mit sekundärer

Varikosis

Kalkstreifen in der Vena femoralis

junge Frau mit LE und TVT bei Pille und Rauchen

( Krankenschwester , erfolgreich lysiert )

junge Frau mit Beckenvenenthrombose nach Appendizitis

Lungenembolie

guter konservativer Verlauf

Beinvenenthrombose und Lyse

Problemstellung: Bei einem 30jährigen Patienten besteht eine frische

Thrombose (Symptomatik seit 4 Tagen) des gesamten linken Beines, bis ins

Becken reichend, ausgelöst durch eine Immobilisierung nach

Sprunggelenksfraktur. Was tun?

Antwort: Beim Patienten besteht möglicherweise eine Lyseindikation

(Alter<60, 3-Etagen-Thrombose, keine KI). Empfehlenswert ist eine

Streptokinase-Lyse mit 9 Mio. I.E. Streptokinase über 6 h (d.h. 1,5 Mio. I.E./h)

und anschließend einer 18stündigen Pause. Nach Ende der Lysephase sollte

2-stündlich die PTT kontrolliert werden, wenn sie unter 90 sec. fällt, sollte mit

einer Vollheparinisierung begonnen werden (PTT zwischen 60 und 70

sec.). Die Lyse kann bis zu 5mal wiederholt werden unter täglicher

Venendoppler-Kontrolle des Befundes. Die Chance einer Wiedereröffnung

der Beinvenen liegt bei etwa 50%, das Blutungsrisiko bei 1%. Die Patientin

muß vor Behandlungsbeginn über das ca 0,5%ige Risiko einer Hirnblutung

aufgeklärt werden. Ohne Lyse ist das langfristige Risiko (10 bis 20 Jahre)

eines postthrombotischen Syndroms bei ca. 10-20%.

Experten + Krankenhäuser

Partsch

Breddin

Diehm

und viele mehr

Selbsthilfegruppen

Literatur

NEJM

1996: Volume 334:

Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis

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Comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at

home with unfractionated heparin administered in the hospital for

proximal deep-vein thrombosis

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Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J, Ginsberg J,

Turpie AG, Demers C, Kovacs M, Geerts W,

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Low-molecular-weight heparin vs. warfarin for prophylaxis against deep-vein

thrombosis

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Hirsh J, Lotke PA, Ecker ML, Hull RD, Pineo GF

Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis

NEJM 1993: Volume 329 (19):1418 - Editorial

Verstraete M

Comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with warfarin

sodium for prophylaxis against deep-vein

thrombosis after hip or knee implantation

NEJM 1993: Volume 329 (19):1370

Hull R, Raskob G, Pineo G, Rosenbloom D, Evans W, Mallory T, Anquist K,

Smith F, Hughes G, Green D, Elliott CG,Panju A, Brant R

Comparison of real-time compression ultrasonography with impedance

plethysmography for the diagnosis of deep-vein

thrombosis in symptomatic outpatients

329 (19):1365

Heijboer H, Buller HR, Lensing AWA, Turpie AGG, Colly LP, ten Cate JW

Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic

cancer

NEJM 1992: Volume 327: (16):1128

Prandoni P, Lensing AWA, Buller HR, Cogo A, Prins MH, Cattelan AM,

Cuppini S, Noventa F, ten Cate JW

Deficiencies of coagulation-inhibiting and fibrinolytic proteins in

outpatients with deep-vein thrombosis

NEJM 1990: Volume 323: (22):1512

Heijboer H, Brandjes DPM, Buller HR, Sturk A, ten Cate JW

A Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin Administered Primarily

at Home with Unfractionated Heparin Administered in the Hospital for

Proximal Deep-Vein Thrombosis

Mark Levine, Michael Gent, Jack Hirsh, Jacques Leclerc, David Anderson,

Jeffrey Weitz, Jeffrey Ginsberg, Alexander G.

Turpie, Christine Demers, Michael Kovacs, William Geerts, Jeanine Kassis,

Louis Desjardins, Jean Cusson, Moira

Cruickshank, Peter Powers, William Brien, Susan Haley, Andrew Willan

Abstract

Background. Patients with acute proximal deep-vein thrombosis are usually

treated first in the hospital with intravenous standard (unfractionated)

heparin. However, the longer plasma half-life, better bioavailability after

subcutaneous administration, and more predictable anticoagulant response

of low-molecular-weight heparins make them attractive for possible home

use. We compared these two approaches.

Methods. Patients with acute proximal deep-vein thrombosis were randomly

assigned to receive either intravenous standard heparin in the hospital (253

patients) or low-molecular-weight heparin (1 mg of enoxaparin per kilogram of

body weight subcutaneously twice daily) administered primarily at home (247

patients). The study design allowed outpatients taking low-molecular-weight

heparin to go home immediately and hospitalized patients taking low-

molecular-weight heparin to be discharged early. All the patients received

warfarin starting on the second day.

Results. Thirteen of the 247 patients receiving low-molecular-weight heparin

(5.3 percent) had recurrent thromboembolism, as compared with 17 of the

253 patients receiving standard heparin (6.7 percent; P = 0.57; absolute

difference, 1.4 percentage points; 95 percent confidence interval, -3.0 to 5.7).

Five patients receiving low-molecular-weight heparin had major bleeding, as

compared with three patients receiving standard heparin. After

randomization, the patients who received low-molecular-weight heparin spent

a mean of 1.1 days in the hospital, as compared with 6.5 days for the

standard-heparin group; 120 patients in the low-molecular-weight-heparin

group did not need to be hospitalized at all.

Conclusions. Low-molecular-weight heparin can be used safely and

effectively to treat patients with proximal deep-vein thrombosis at home.

(N Engl J Med 1996;334:677-81.)

( Fragen zu diesem Artikel:

Wie wurde die TVT diagnostiziert, Wie ausgedehnt waren die Thrombosen ?

Welche Todesfälle traten auf ? )

Societies

The International Society on Thrombosis and Haemostasis is a non-profit

organization with over 2,000 members from 50 countries. It is based in North

Carolina (U.S.A.) at the Chapel Hill School of Medicine.

The Danish Society on Thrombosis and Haemostasis was initiated in

December 1993. DSTH is comprises over 200 active members from all over

Denmark, including 19 corporate members.

Research Groups

The Thrombosis Research Homepage is run out of Mount Sinai hospital.

The Sol Sherry Thrombosis Research Center has links to thrombosis

information for both physicians and the general public.

Images

For a large collection of thrombosis images check the Atherosclerosis and

Thrombosis Index from the WebPath, an "electronic laboratory" offering over

1800 archived images demonstrating gross and microscopic pathologic

findings associated with human disease states.

Urbana Atlas of Pathology

University of Illinois College of Medicine at Urbana-Champaign. This

resource was created for medical students, and contains many online

pictures of actual thrombosis cases.

Try the following:

Artery aneurysm, thrombosis, aneurysm

Abdominal aorta, aneurysm, thrombosis

Liver, tumor embolus

Lung embolus

Journal Searches

American Medical Association - Journal Search

The American Medical Association's online service requires that you register

with them (no charge is involved.) At this site you can search the abstracts of

journals published by the AMA, including the Journal of the American Medical

Assocation. Some articles are available in full.

Internetquellen

Geschichte der Krankheit

Diskussion und Fragen,Anmerkungen

Die Gretchen Frage der TVT :

Wann muß ein Pat mit TVT Bettruhe einhalten ?

Wann darf er wieder mobilisiert werden ?

Soll eine TVT abschnürend gewickelt werden ?

Was ist die oberflächliche Thrombophlebitis für eine Entzündung ? bakteriell ? welche Bakterien ?

Wie häufig ist die isolierte Beckenvenenthrombose im Vergleich zur

OS,Poplitea und US Thrombose ?

Kurzzug - Langzug - Strümpfe - keine Kompression

wo kann man einen randomisierten Vergleich zwischen diesen Verfahren

nachlesen ?

Wer hat mehr Thrombosen , Frauen oder Männer ?

Wie ist die Altersverteilung tödlicher Lungenembolien ?

Wie ist die Geschlechtsverteilung tödlicher Lungenembolien ?

Wie ist die Einteilung nach Ursprungsgebiet der tödlichen LEs ?

Wie ist die Li - Re Verteilung tödlicher LEs ?

Wie häufig sind Beckenvenenthrombosen bei der Phlebo und wie häufig bei der US Untersuchung ?

Wie hoch ist die Mortalität der frischen TVT im zeitlichen Verlauf nach Diagnosestellung ?

Wie hoch ist die Lungenembolierate der frischen TVT im zeitlichen Verlauf nach Diagnosestellung ?

Ist die oberflächliche Thrombophlebitis eine bakterielle oder eine abakterielle

Entzündung ?

wenn bakteriell , woher kommen die Bakterien , wie kommen sie an die betroffene Stelle und wie bleiben sie dort haften

wenn nicht bakteriell : Wie kann man sich den Pathomechanismus der Entzündung vorstellen

wie wird die Entzündung getriggert

Ist es sinnvoll die TVT nach dem Einmündungsgefäß oberhalb dem es wieder einen freien Fluß gibt zu benennen ?

Stichworte

Orginaltexte:

MSD Manual 5

Vorhandensein eines Thrombus in einer Vene.

Sieht man von den varikösen Venen ab, so sind die häufigsten venösen Erkrankungen, die den Patienten zum Arzt führen, die tiefe Venenthrombose, die Thrombophlebitis und die Folgen der chronisch-venösen Insuffizienz - Ödem, Stauungspigmentierung, Stauungsdermatitis und Stauungsulkus.

Außer der tiefen Wandvenenthrombose, bei der eine Venographie oder eine Markierung mit radioaktivem Fibrinogen notwendig ist, sind diese Erkrankungen in der Regel leicht zu diagnostizieren. Eine Thrombophlebitis ist eine akute Erkrankung, bei der sich die Symptome innerhalb von Stunden oder 1-2 Tagen entwickeln. Der Krankheitsprozeß ist im allgemeinen in sich begrenzt und dauert zwischen 1 und 2 Wochen, wenn der akute Prozeß abklingt und die schmerzhaften Symptome verschwinden.

Die Bezeichnungen Phlegmasia alba dolens und Phlegmasia coerulea dolens werden für eine ausgedehnte Thrombose der betroffenen Extremität benutzt (in Abhängigkeit von deren Hautfarbe). Der erste Begriff ist

veraltet und heute durch den der Ileofemoralthrombophlebitis ersetzt. Der

zweite Terminus ist weiterhin im Gebrauch und bedeutet eine massive

Venenthrombose, die oft zu einer venösen Gangrän und möglicherweise zum

Tod durch die zugrundeliegende Erkrankung, z.B. ein disseminiertes

Malignom, führen kann. Eigen- und Beinamen sind im Gebrauch, um

Venenthrombosen in bestimmten anatomischen Abschnitten zu beschreiben:

Die Mondorsche Erkrankung bedeutet eine Thrombose der oberflächlichen

Venen über der Milchdrüse oder der angrenzenden Brustwand, das Budd-

Chiari-Syndrom kennzeichnet die Folgen einer Leber-Venen-Thrombose,

die Phlebitis migrans stellt eine rezidivierende Venenthrombose,

vorwiegend der oberflächlichen Venen, gelegentlich aber auch der tiefen

Venen im Bereich der Extremitäten und anderer Körperabschnitte dar und ist

dann in der Regel die Folge eines zugrundeliegenden Malignoms. Die

'Effort'-Thrombose entwickelt sich in der Vena subclavia aufgrund einer

Venentraumatisierung im Bereich der oberen Thoraxapertur bei

ungewöhnlichen körperlichen Anstrengungen, bei denen der Arm vollständig

abduziert wird. Eine ischämische Phlebitis ist die Folge einer

Intimaschädigung, welche durch die Einführung eines Katheters oder

schädlicher Stoffe direkt in die Vene verursacht wird. Eine 'chronische

Thrombophlebitis' gibt es nicht. Thrombosen im Bereich der Beckenvenen,

der Mesenterialvenen, der Vena portae, der Nierenvenen, der Jugular- und

Mediastinalvenen werden hier nicht besprochen.

Ätiologie

Viele Faktoren können zu einer Venenthrombose beitragen:

1. Verletzung des Venenepithels, z.B.

durch liegende Katheter,

Injektion irritierender Substanzen,

Thrombangiitis obliterans und

septische Phlebitis,

2. Hyperkoagulabilität

bei malignen Tumoren,

Blutdyskrasien,

oralen Kontrazeptiva und der

idiopathischen Thrombophlebitis und

3. Blutstase bei

postoperativen und postpartalen Zuständen,

der varikösen Thrombophlebitis und der

Thrombophlebitis, die komplizierend nach langer Bettruhe bei

chronischen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Schlaganfall

und Trauma auftreten kann.

Eine verlängerte Immobilisation der Beine während langer Reisen

(besonders bei langen Flügen) ist sogar bei normalen, gesunden Personen

ein Risikofaktor. Wahrscheinlich spielen alle diese Faktoren eine Rolle, d.h.,

durch eine Endothelverletzung wird Kollagen freigelegt, was eine

Plättchenaggregation verursacht und Gewebsthromboplastin freisetzt.

Dadurch wird dann bei Vorliegen einer Stase oder Hyperkoagulabilität der

Gerinnungsmechanismus ausgelöst.

Pathophysiologie

Die meisten Venenthrombosen beginnen als ein Plättchennidus in

den Klappensegeln der tiefen Wadenvenen. Gewebsthromboplastin wird

freigesetzt, es bildet sich Thrombin und Fibrin, welches Erythrozyten

einlagert und damit nach proximal als roter Thrombus fortschreitet. Der rote

oder Fibrinthrombus ist morphologisch die überwiegende venöse Läsion. Der

weiße oder Plättchenthrombus ist die Hauptkomponente der meisten

arteriellen Läsionen. Die Entstehung und das Wachsen des Fibrinthrombus

können durch Antikoagulanzien wie Heparin oder Cumarinderivate verhindert

werden. Bisher ist nicht gezeigt, daß auch der Plättchenanteil des Thrombus

durch diese Substanzen in der üblichen therapeutischen Dosierung

beeinflußt werden kann. Darüber hinaus haben

Plättchenaggregationshemmer ebenfalls keine überzeugende Wirkung

gezeigt, obgleich sie derzeit ausgiebig untersucht werden.

Symptomatik

Die tiefe Venenthrombose kann asymptomatisch sein oder kann sich

im betroffenen Abschnitt durch verschiedene Kombinationen von Spannung,

Schmerz, Ödem, Wärme, bläulicher Verfärbung oder Hervortreten der

oberflächlichen Venen manifestieren. Bei Patienten mit tiefer

Thrombophlebitis im Bereich der Vena poplitea, Vena femoralis und Vena

iliaca kann ein Spannungsgefühl bestehen, und eine harte Schnur kann über

dem betroffenen Venenverlauf im Femoralisdreieck der Leiste, im medialen

Oberschenkelabschnitt oder in der Kniekehle tastbar werden. Bei der

Ileofemoralvenenthrombose treten in der Regel dilatierte oberflächliche

Kollateralvenen über dem Bein, dem Oberschenkel, der Hüftregion und dem

Unterbauch in Erscheinung. Bei der Untersuchung am Krankenbett kann man

die entsprechende Diagnose stellen, jedoch kommt es zu Schwierigkeiten bei

der Diagnose der tiefen Wadenvenenthrombose.

Da mindestens drei Hauptvenen dieses Gebiet drainieren, führt die

Thrombose nur einer Vene nicht zur venösen Stauung und so nicht zu

Schwellung, Hautzyanose oder dilatierten oberflächlichen Venen. Der Patient

klagt über Empfindlichkeit oder Schmerzen beim Stehen und Gehen, was

sich in der Regel durch Ruhe und Beinhochlagerung bessern läßt. Bei der

Untersuchung kann man eine Empfindlichkeit der tiefen Wadenmuskulatur

feststellen, jedoch ist eine Differenzierung von Muskelschmerzen oft

schwierig. Schmerzen muskulären Ursprungs machen sich bei Dorsalflexion

im Sprunggelenk bei gebeugtem Knie nicht oder kaum bemerkbar, sind

jedoch bei einer Dorsalflexion im Sprunggelenk und gleichzeitig gestrecktem

Knie oder angehobenem gestrecktem Bein maximal ausgeprägt (Homan-

Zeichen), deshalb ist dieser Test bei positivem Ausfall ein unsicheres

Zeichen für eine tiefe Beinvenenthrombose. Gelegentlich kann eine massive

tiefe Venenthrombose von einem Verlust der peripheren arteriellen Pulse

begleitet sein, jedoch kann eine Venenthrombose auch sekundär nach einem

akuten arteriellen Verschluß entstehen.

Oberflächliche Thrombophlebitis:

Eine thrombosierte oberflächliche Vene kann immer als eine lineare,

verhärtete Schnur getastet werden. Sie kann mit einer variablen

Entzündungsreaktion einhergehen, die sich durch Schmerzen,

Berührungsempfindlichkeit, Erythem und lokale Überwärmung zeigt. Der

Befund muß von einem akuten sekundären Lymphödem mit Infektion (s.

Lymphödem unten) unterschieden werden. Die Palpation einer Schnur im

Bereich der Wade zeigt den Verschluß einer oberflächlichen Vene an; die

Folgerung, daß dieser Befund per se eine tiefe Venenthrombose anzeigt, ist

nicht gerechtfertigt, da dies selten vorkommt.

Die chronisch-venöse Insuffizienz im Bein als Folge einer tiefen

Thrombophlebitis manifestiert sich durch Ödembildung und Dilatation oder

oberflächliche Venen. Der Patient kann entweder über Stauungsgefühl,

Schmerzen oder Müdigkeit im Bein klagen oder beschwerdefrei sein. Die

Beschwerden können im Stehen oder im Gehen auftreten und werden durch

Ruhe und Hochlagerung gebessert. Es findet sich keine Druckempfindlichkeit

über den tiefen Venen, die eine akute Thrombophlebitis anzeigen würde,

aber gewöhnlich kann aus der Anamnese eine frühere tiefe Thrombophlebitis

eruiert werden. Das Stase-Syndrom tritt bei Patienten mit chronisch-venöser

Insuffizienz auf, wenn das Ödem nicht durch eine elastische Stütze adäquat

behandelt wird. Im Lauf der Zeit kommt es zur Hautpigmentierung am Innen-

und manchmal auch am Außenknöchel und im unteren Beinabschnitt.

Weitere Komplikationen stellen Stauungsdermatitis und Stauungsulkus in

diesen Gebieten dar. Bei Patienten mit chronisch-venöser Insuffizienz

können Varizen entstehen, jedoch sind diese Folge der tiefen

Venenthrombose, häufig nicht sehr ausgeprägt, und haben die Funktion von

Kollateralgefäßen. Außer bei schweren Formen sollten sie chirurgisch nicht

entfernt werden. Die Symptomatik der Varizen wird weiter unten getrennt

besprochen.

Diagnostik

Die klinische Untersuchung erlaubt in der Regel eine Unterscheidung

zwischen akutem arteriellem und venösem Verschluß. Alle Fragen können

durch nichtinvasive Untersuchungen und, falls nötig, durch eine

Arteriographie oder Phlebographie beantwortet werden. In mehr als 50% der

Fälle läßt sich die Diagnose einer akuten, tiefen Venenthrombose allein

durch den klinischen Lokalbefund nicht mit hinreichender Zuverlässigkeit

stellen. Bei der Diagnosestellung sollte man sich auf das Homansche

Zeichen nicht verlassen, und Ödeme können auch andere Ursachen haben.

Spezifische Befunde an den Gliedmaßen (z.B. Ödem, dilatierte oberflächliche

Venen), Zeichen einer Lungenembolie sowie das klinische Gesamtbild unter

Einschluß der Risikofaktoren (weiter oben unter Ätiologie genannt) erlauben

dem Arzt im Einzelfall, die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose

abzuschätzen. Nichtinvasive Untersuchungen können hilfreich sein. Sofern

Zweifel bestehen, sollte eine Phlebographie durchgeführt werden. Nach

Lungenembolien kann man mittels der Lungenperfusionsszintigraphie

oder der Pulmonalisangiographie suchen. Das Übersehen einer

bestehenden Phlebitis kann den Tod durch Lungenembolie zur Folge haben,

andererseits kann die Verordnung von Antikoagulanzien ohne den Nachweis

eines intravaskulären Thrombus mittels Phlebographie oder

Perfusionsszintigraphie das Risiko einer ernsthaften Blutung in sich tragen.

Die Kontrastphlebographie ist die genaueste diagnostische Methode. Sie

wird viel genutzt, Komplikationen sind selten.

Eine Isotopenphlebographie kann durch Injektion von Natrium-Pertechnetat

(Tc 99m) in eine periphere Vene und Aufnahme des Beins mit einer Gamma-

Kamera durchgeführt werden. Diese Methode ist weniger schmerzhaft und

schneller durchzuführen, hat zwar nicht das Auflösungsvermögen der

konventionellen Phlebographie, ist jedoch eine wertvolle Alternative bei dem

Patienten, der Kontrastmittel nicht verträgt. Das Scanning nach Injektion von

125Jod-markiertem Fibrinogen stellt eine sehr empfindliche Screening-

Methode bei der tiefen Waden-, Popliteal- und distalen

Oberschenkelthrombose dar. Begrenzt wird der Einsatz dieser Methode

dadurch, daß die Schilddrüse blockiert werden muß, was einen Zeitraum von

24-36 h erfordert, und daß die Gabe von Heparin verzögert werden muß, da

eine aktive Thrombenbildung zur Inkorporation des Isotops notwendig ist. Da

außerdem Jod-125-Fibrinogen in Blut und Exsudat erscheint, ist diese

Methode nicht zuverlässig, wenn im Bereich des Beines heilende Wunden

oder Hämatome vorliegen, außerdem ist ein Nachweis von Thromben im

proximalen Oberschenkel- oder Beckenbereich nicht möglich. Nichtinvasive

Maßnahmen sind weniger genau als die Venographie, können aber in

Kombination in 90-95% der Fälle diagnostisch sein.

Doppler-Ultraschall erlaubt dem Untersucher, in verschiedenen

Abschnitten einer Extremität charakteristische Änderungen der spontanen

Flußgeräusche zu erkennen, die aufgrund einer neu aufgetretenen

kompletten Obstruktion der proximalen Venen (Vena poplitea und weiter

proximal gelegene Venen) zu hören sind. Der Untersucher horcht über der

Vena femoralis im Bereich der Leiste, der Innenseite des Oberschenkels und

der Kniekehle. Die normalen Geräusche ähneln dem des 'heulenden Windes'

und nehmen mit der Atmung zu und ab. Unterhalb eines Verschlusses

verschwindet die Atemschwankung, abnorme Geräusche können durch ein

Valsalva-Manöver nicht behoben bzw. durch die Beendigung eines Valsalva-

Manövers nicht verstärkt werden. Oberhalb des Verschlusses geht die

Verstärkung des venöses Geräusches durch distale Muskelkompression

(distale Oberschenkel oder Wade) verloren. Um verläßliche Resultate zu

erzielen, setzt diese Methode gründliche Übung voraus. Bei länger

zurückliegenden Erkrankungen mit gut ausgebildetem Kollateralkreislauf ist

eine solche Prüfung weniger zuverlässig. Thrombosen im Bereich der Wade

oder venöser Nebenäste sind damit nicht nachweisbar, da sie zu keiner

Verlegung des venösen Rückstroms führen. Eine negative Ultraschall-

Untersuchung reicht nicht aus, um eine tiefe Venenthrombose bei Vorliegen

verdächtiger klinischer Befunde zuverlässig auszuschließen. Die farbkodierte

Doppleruntersuchung ist eine neue Methode, um eine Venenthrombose mit

einer Genauigkeit, die an eine Phlebographie herankommt, festzustellen. Die

Dopplerdarstellung wird die Methode der Wahl zum Screening einer

Venenverschlußerkrankung.

Mit Hilfe der Plethysmographie läßt sich die Diagnose eines

thrombotischen Verschlusses von großen Gliedmaßenvenen mit akzeptabler

Genauigkeit stellen. Eine Unterschenkelvenenthrombose kann sie nicht

feststellen. Die Abnahme der venösen Volumenkapazität und der

Abflußgeschwindigkeit durch einen thrombotischen Verschluß einer

proximalen Vene führt sowohl zu Veränderungen der elektrischen Impedanz

als auch des Volumens und der Abflußgeschwindigkeit. Diese

Veränderungen können mit annähernd 95%iger Genauigkeit mit

entsprechenden Geräten gemessen werden: d.h. mit einem

Impedanzplethysmographen, einer Pulsvolumenregistrierung, der

Phleborheoplethysmographie sowie der

Quecksilberdehnungsstreifenplethysmographie. Die Plethysmographie ist

nichtinvasiv, relativ preisgünstig, setzt eine minimale Kooperation des

Patienten voraus und kann von einem geübten technischen Assistenten

durchgeführt werden. Häufig werden diese Methoden zusammen mit dem

Doppler-Ultraschall-Verfahren angewandt, die Kombination verbessert die

Genauigkeit der Diagnose. Patienten können behandelt werden, wenn einer

dieser beiden Tests positiv ist. Falls die Untersuchungsergebnisse negativ

ausfallen und eine tiefe Venenthrombose weiterhin vermutet wird, sollte eine

Phlebographie durchgeführt werden.

Prognose

Die tiefe Venenthrombose ist in der Regel benigne, endet gelegentlich

aber mit einer tödlichen Lungenembolie oder als chronisch-venöse

Insuffizienz. Eine oberflächliche Phlebitis allein führt, auch wenn sie

rezidivierend auftritt, nicht zu diesen ernsten Komplikationen, wenngleich

nichtletale Lungenembolien vereinzelt von oberflächlichen Venen

ausgegangen sein sollen. Die Möglichkeit einer septischen Phlebitis besteht

immer dann, wenn ein septischer Prozeß im Bereich der Extremität distal

oder auf Höhe des Venenverschlusses vorliegt. Septische Thromben können

getrennt vom infektiösen Fokus entstehen oder aber per continuitatem als

Teil einer infektiösen Gewebsentzündung auftreten.

Obwohl eine enge Beziehung zwischen oberflächlichen wie tiefen

Phlebitiden und Malignomen besteht, ist der Mechanismus unklar. Die

meisten klinisch festgestellten Fälle einer tiefen Phlebitis sind jedenfalls nicht

mit einem Malignom vergesellschaftet. Wenn das Tumorleiden den einzigen

Risikofaktor bei einem Patienten mit oberflächlicher oder tiefer

Venenthrombose darstellt, ist der maligne Prozeß fast ausnahmslos weit

fortgeschritten.

Prophylaxe (s. Kap. LUN, 9.)

Therapie

Eine oberflächliche Thrombophlebitis erfordert keine spezifische

Therapie, sondern nur Maßnahmen zur Behandlung der Beschwerden.

Warme Kompressen auf den betroffenen Venen und nichtsteroidale

entzündungshemmende Medikamente, z.B. Indometacin 25-50 mg viermal

täglich oral, sind wirksam. Eine Hospitalisation ist unnötig, und Antibiotika

werden nicht gebraucht. Bei einer tiefen Beinvenenthrombose ist das Ziel der

Behandlung die Verhinderung einer Lungenembolie (s. Kap. LUN, 9.) und der

chronisch venösen Insuffizienz. Bei Diagnose einer akuten tiefen

Venenthrombose sollte der Patient stationär aufgenommen,

heparinisiert und sein Bett am Fußende 15 cm hochgestellt werden. Die

Benutzung von Toilette oder Nachtstuhl kann sofort erlaubt werden. Als

Analgetika sollten Aspirin oder andere Substanzen, die mit der normalen

Plättchenfunktion interferieren, nicht angewandt werden. Medikamente wie

Phenylbutazon oder Kortikosteroide sind ebenfalls nicht routinemäßig

indiziert, Antibiotika sollten nur bei spezifischen Infektionen verabreicht

werden. Warme, feuchte Packungen sind lindernd, jedoch bei Patienten ohne

arterielle Insuffizienz auch entbehrlich.

Sofern keine absoluten Kontraindikationen vorliegen, sollte sofort die

antithrombotische Therapie mit Heparin eingeleitet werden. Verschiedene

Therapieschemata sind empfohlen worden; eine einfache und wirksame

Methode ist die folgende: Berechnung der Heparindosis nach dem

Idealgewicht des Patienten (zur Vermeidung einer Überdosierung bei

einem Übergewichtigen), wobei 500 E Heparin/kg/24 h als

Gesamttagesdosis veranschlagt werden. Diese Menge kann durch eine

kontinuierliche i.v. Tropfinfusion mittels einer steuerbaren Infusionspumpe

oder als i.v. Injektion in 4stündigen Abständen (intermittierende Methode)

gegeben werden. Zur Vermeidung einer Überdosierung wird die aktivierte,

partielle Thromboplastinzeit (APTT) einmal pro Tag kontrolliert. Falls die

APTT um mehr als das Doppelte der Normalzeit verlängert ist, wird die

Heparindosis entsprechend gesenkt (die Verabreichungsart jedoch dabei

nicht verändert). Wenn die APTT um weniger als das Zweifache der

Normalzeit verlängert ist, wird die Heparindosis nicht verändert. Die Dauer

der Heparinbehandlung variiert, liegt jedoch in der Regel bei 7-14 Tagen.

Die orale Therapie mit einem Cumarinderivat wird überlappend mit der

Heparintherapie begonnen. Z.B. können 10-20 mg Warfarin/Tag gegeben

werden, bis die Prothrombinzeit zwischen dem 1,5- bis 2,5fachen des

Kontrollwertes liegt (s.a. Kap. HKR, 4., Diskussion des internationalen

standardisierten Quotienten [INR] unter Standardisierung der

Prothrombinzeiten). Wenn dies erreicht ist, wird Heparin abgesetzt und die

Dosis von Warfarin entsprechend einer Erhaltungstherapie eingestellt. Die

Dauer der oralen Antikoagulanzienbehandlung ist ebenfalls unterschiedlich

und hängt vom Einzelfall ab. Bei einer einmaligen Phlebitis bei einem jungen,

aktiven Patienten ohne Risikofaktoren, die klinisch innerhalb von 3-6 Tagen

abklingt, kann ein zweimonatige Behandlungsdauer ausreichen, jedoch

können bei einem anderen Patienten mit nachgewiesener Lungenembolie

und weiterbestehenden Risikofaktoren sechs Monate Behandlung notwendig

sein.

Die therapeutische Wertigkeit anderer antithrombotischer Substanzen, wie

Schlangengifte, Plättchenaggregationshemmer und thrombolytische

Substanzen, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht geklärt.

Die thrombolytische Therapie unter Verwendung von Streptokinase oder

Urokinase in Verbindung mit Antikoagulanzien stellt einen wesentlichen

Fortschritt bei der Behandlung der akuten Beinvenenthrombose der Vena

poplitea und der weiter proximalen Venen dar. Eine komplette oder partielle

Auflösung der Thromben tritt im allgemeinen innerhalb von 24 bis 48 Stunden

ein. Eine erfolgreiche Behandlung stellt die Anatomie der Venen wieder her

und verhindert so Klappenschäden und die Komplikationen einer chronischen

venösen Insuffizienz. Bevor die Enzyme eingesetzt werden, muß die

Diagnose durch Phlebographie gesichert sein, und die Kontraindikationen

und Nebenwirkungen, insbesondere Blutungen, und die genauen

Einzelheiten der Behandlung und der Überwachung müssen voll verstanden

werden. Details der Anwendung von thrombolytischen Medikamenten und die

chirurgische Unterbindung der Vena cava inferior werden in Kap. LUN, 9.

diskutiert

Während des akuten Ereignisses sollte der Patient strenge Bettruhe mit

Beinhochlagerung einhalten. Sobald die Antikoagulanzienbehandlung voll

wirksam ist, ist der Gang zur Toilette erlaubt. Nach Abklingen des Ödems

sollte beim Patienten Maß für festsitzende elastische Strümpfe genommen

werden, mit denen die zu erwartende Ödembildung bei ambulanten Patienten

beherrscht werden soll. Sie sollten die ganze Zeit über, die sich der Patient

außerhalb des Bettes befindet, getragen werden, um die postphlebitischen

Folgeerscheinungen der chronisch-venösen Insuffizienz zu vermeiden, wie

Schmerzen, Ödem, Hautpigmentierung und nachfolgende Stase und

Ulzeration. Wenn sich diese Komplikationen einstellen, wird die Behandlung

mit einem Unna-Stiefel (s. Kap. HAU, 4., Stauungsdermatitis) oder stationäre

Bettruhe mit Beinhochlagerung und Kompressionsverbänden in den meisten

Fällen zu einer Ulkusabheilung führen. Antibiotika sind in der Regel nur

indiziert, wenn das Ulkus von einer schweren, akuten Gewebsentzündung

umgeben ist. Kochsalzumschläge können bei der Aufweichung und Lösung

oberflächlicher Schorfe und Krusten von Nutzen sein. Große,

therapierefraktäre oder rezidivierende Ulzera müssen unter Umständen

exzidiert, die insuffizienten Perforansvenen ligiert und das Wundgebiet mit

Spalthaut versorgt werden

The Thrombosis Interest Group of Canada

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Thrombosis Resources on the World Wide Web

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Patient Information

Questions and Answers About Your Anticoagulant Medication

This publication is for patients taking Warfarin Sodium (Coumadin®)

Contents :

What Are Anticoagulants And What Do They Do?

Why Is A Clot Dangerous?

What Kind Of Medication Am I Taking?

How Much Anticoagulant Do I Need?

What If I Forget To Take My Medication?

How Long Will I Have To Take This Medication?

What Should I Be Aware Of?

What Should I Tell My Physician On My Regular Visits?

Who Should I Tell About Taking This Medication?

What About Pregnancy?

When Should I Stop Taking My Medication?

What About My Lifestyle?

When Should I Take My Anticoagulants?

Should I Expect Any Side Effects?

Can I Take Other Medication?

In Conclusion

What Are Anticoagulants And What Do They Do?

Anticoagulants are medicines that are prescribed specifically to prevent

and/or treat thrombosis. Thrombosis is the

medical word for the formation of a clot inside your blood vessels. There are

two types of anticoagulants.

Heparin:

Given by injection, usually at the beginning of treatment in hospital.

Oral Anticoagulant:

Taken by mouth. Warfarin Sodium (Coumadin®) is the most commonly

prescribed in Canada.

Why Is A Clot Dangerous?

A clot may form in veins or arteries. If the clot grows, it can branch into other

vessels and close them up. Rarely, it can also

break into fragments -- called emboli -- swept along by the blood.

Emboli from veins travel through the heart and lodge in lung vessels. These

are called pulmonary emboli. Emboli from the heart or arteries can cause a

stroke if they lodge in brain vessels, or gangrene if they obstruct vessels in

other organs or the limbs.

What Kind Of Medication Am I Taking?

The medication you are taking is Warfarin Sodium (Coumadin®).

How Much Anticoagulant Do I Need?

Dose:

The amount of anticoagulant medication needed differs among people.

Test:

To ensure that you have received the appropriate dose your blood must

be tested frequently. These tests may show

that your needs for anticoagulation have changed. The test results guide

your physician in modifying your dose

accordingly.

What If I Forget To Take My Medication?

If, for some reason, you forget to (or cannot) take your prescribed dose at the

usual time, take the dose as soon as you can

or as soon as you remember. If you remember ONLY THE NEXT DAY, carry

on with your regular dose schedule as

prescribed. DO NOT TAKE EXTRA MEDICATION OR DOUBLE YOUR DOSE

TO MAKE AMENDS. Taking too large an

amount at one time can be dangerous and cause bleeding.

If you do not take your medicine for two or three days, you should inform your

doctor at once. Your physician will then

advise you what to do.

If you take the dose incorrectly, just continue with the proper schedule of

medication.

If for any reason you have not taken your tablets as prescribed, remember to

mention this to your doctor at your next visit or

blood test appointment, so that the results of the test will make sense and

your dose schedule will not be changed

needlessly.

How Long Will I Have To Take This Medication?

The dose and the length of treatment will depend upon the illness which

caused your blood to form clots. Some patients

must take anticoagulant medication for the rest of their lives, while others

need only take it for 3 to 4 months.

What Should I Be Aware Of?

The following are warning signs that tell your physician that your needs for

anticoagulant are changing. You must tell your

physician as soon as you notice any of these signs:

Bruises or tender swellings without obvious cause

Severe and prolonged headaches

Nose bleeds

Coughing up blood

Bleeding heavily from your gums after brushing your teeth

Prolonged bleeding from small cuts

Heavy bleeding at menstrual periods -- such as twice the usual flow

Swelling and tenderness or pain in your abdomen

Vomiting red blood or material that looks like coffee grounds

Bowel movements that are loose or containing blood or that are black and

bad-smelling

Urine that contains red blood or that is dark brown or cloudy

Severe, prolonged back pain, without obvious cause

If you have a fall or blow to the head, even if you do not lose

consciousness or have a headache.

What Should I Tell My Physician On My Regular Visits?

You should report:

Any fall or any injury of the head or back

Fever and chills for more than 1-2 days

Vomiting, nausea or diarrhea for more than 1-2 days

Repeated severe chest pain

Persistent (for more than 1-2 days) swelling of feet and lower legs,

especially if painful

Yellow discoloration of eyes or skin or any changes to your general

physical health.

Who Should I Tell About Taking This Medication?

It is very important for you to tell your dentist or doctor at the beginning of

each visit that you are taking anticoagulant

medication. Simple treatments such as the insertion of an intrauterine device

(IUD), or even an injection, can be hazardous

for patients taking anticoagulant medication. It is wise to review with the

dentist or doctor all of your other medications

before treatment.

What About Pregnancy?

Oral anticoagulants are contraindicated for pregnant patients -- meaning you

should not take this medication because it will

affect the development of the fetus. If anticoagulation is required during

pregnancy, heparin may be used. Heparin has no

direct effect on the child or on the child's development.

A woman who is planning to become pregnant and is on anticoagulants

should tell her doctor so that the physician can

change her medication in time to prevent damage to the developing child.

When Should I Stop Taking My Medication?

You should not stop taking your medication on your own. Your doctor will

advise you when it is appropriate to do so.

What About My Lifestyle?

Oral anticoagulant therapy should not prevent you from leading a normal,

healthy lifestyle. Before making any drastic

changes to your current lifestyle (diet, alcohol consumption, exercise

program...) consult your physician.

Diet:

Good nutrition is important for every aspect of your health including the

process of clotting. For some patients who

need to eat a special diet, it is best to ask your physician to help you

arrange for a visit to a dietician for guidance. As a

rule, never start on a "fad" diet or any diet radically different than your

usual diet without first consuling with your

doctor.

Alcohol:

Any changes in alcohol consumption should be discussed with your

physician.

Physical Activities:

Patients taking anticoagulant medication can continue physical activities

which are usually safe; such as walking,

jogging, swimming and gardening. These and other exercise are beneficial

since they promote good blood circulation.

Support stockings help in this by promoting blood flow through the veins.

Patients should avoid body contact sports

and other activities in which injuries are more likely to occur. Discuss with

your physician to find out if your current

physical activities are safe enough to continue.

When Should I Take My Anticoagulants?

It is best to take medicine at the same time every day. This establishes a

routine which helps you remember your medicines

and their doses.

Should I Expect Any Side Effects?

Occasionally you many experience come nausea when taking anticoagulants,

as with any medicine, but this will be mild and

often will pass as you become accustomed to the medicine. Rarely, some

people may develop a skin rash or a mild loss of

hair and they should call this to their doctor's attention, at the next visit.

Can I Take Other Medication?

You should not take any other medications on your own. It is best to check

with your doctor or pharmacist before starting to

take any medicine including medications such as cough/cold remedies,

headache medicine, sleeping pills and vitamins as

they may affect your anticoagulant therapy. This is especially important while

your doctor determines the best oral

anticoagulant dose suited for you. Likewise, check with your doctor if you

stop taking any medicine since either starting or

stopping of medicine can easily change the way the anticoagulant acts.

In Conclusion

Anticoagulants have been prescribed for your present problem ONLY must

be taken as directed. Never share this

medication or any other.

Keep away from children--Keep all medications out of reach of children.

Keep your medications in their original bottles--Less chance of taking the

wrong medication.

If your doctor has told you to stop taking the anticoagulant, do as directed. If

there is any remaining, destroy it safely so it

will not be taken by mistake, by you or anyone else.

If any information in this pamphlet worries you, or if you would like to have

more details, please ask your doctor but do not

stop taking your medication unless you are bleeding or otherwise ill as

described in this booklet.

Supported by an educational grant from Du Pont Pharma, Mississauga,

Ontario.

August 29, 1996 -- Volume 335, Number 9

Unfractionated versus Low-Molecular-Weight Heparin for Deep Venous

Thrombosis

To the Editor:

The studies on low-molecular-weight heparin by Levine et al. and by

Koopman et al. (March 14 issue) (1,2)

addressed the safety and efficacy of low-molecular-weight heparin given at

home, as compared with standard heparin given in the hospital, for acute

proximal deep venous thrombosis. There did not appear to be any

differences between the two treatment groups in terms of bleeding,

pulmonary embolism, recurrent thromboembolic events, or death. The cost

savings to the health care system could be substantial. I have several

reservations about these studies, since many of the short-term and long-term

problems that develop from deep-vein thrombosis were not addressed.

Although venography and ultrasound examinations were used to

establish the diagnosis at the time of entry into the study, no data were

provided on the extent of the disease other than the statement that there was

involvement of the proximal veins. No further studies were done on the

patients who did "well." Some patients underwent plethysmography to monitor

the deep-venous system. Unfortunately, impedance plethysmography is a

very poor method for documenting changes in the deep-venous system. It will

show a change to normal with no change in the venous thrombi as venous

collaterals develop.

No data are presented on the status of the thrombi, the extent of

recanalization, the status of the venous valves, or the extent of residual

venous obstruction in the two groups of patients. In addition, no attempt was

made to stratify the severity of the venous involvement with regard to the form

of therapy. Do the authors suggest that iliofemoral venous thrombosis be

treated at home? Patients with this condition have a great deal of pain and

swelling and are most prone to serious and fatal pulmonary embolism.

I am also concerned that some patients may be deprived of ancillary

therapy that could be of great value in preventing the development of the

post-thrombotic syndrome. For example, there is increasing interest and

apparent success in the use of catheter-directed thrombolysis in patients with

proximal venous thrombosis. We know that with rapid lysis, preservation of

valve function and restoration of patency may be possible. (3,4,5) How

do we know that the two forms of therapy are indeed similar in terms of even

short-term outcome?

D. Eugene Strandness, Jr., M.D.

University of Washington School of Medicine

Seattle, WA 98195-6410

References

1. Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of low-molecular-

weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin

administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med

1996;334:677-81.

2. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, et al. Treatment of venous

thrombosis with intravenous unfractionated

heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous

low-molecular-weight heparin administered

at home. N Engl J Med 1996;334:682-7.

3. Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO, Markel A, Strandness DE Jr.

Deep venous insufficiency: the

relationship between lysis and subsequent reflux. J Vasc Surg

1993;18:596-608.

4. Meissner MH, Caps MT, Bergelin RO, Manzo RA, Strandness DE Jr.

Propagation, rethrombosis and new

thrombus formation after acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg

1995;22:558-67.

5. Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE Jr.

Relationship between changes in the deep venous

system and the development of the postthrombotic syndrome after an

acute episode of lower limb deep vein

thrombosis: a one- to six-year follow-up. J Vasc Surg 1995;21:307-13.

To the Editor:

The articles by Levine et al. and by Koopman et al. supporting the

therapeutic use of low-molecular-weight

heparin for venous thrombosis imply advantages over unfractionated

heparin with respect to convenience and the

opportunity to treat patients in a home setting. There is also an

advantage in a lower incidence of

heparin-induced thrombocytopenia -- believed to be approximately 1 to

2 percent, as compared with the 4 percent

observed in healthy men receiving porcine heparin, and 17 percent in

those receiving bovine heparin. (1)

Overlooked, perhaps, is the fact that heparin concentrate (40,000 units

per milliliter) can also provide therapeutic

levels of anticoagulant activity when administered subcutaneously, at a

dosage of 250 units per kilogram of body

weight every 12 hours. Daily monitoring is usually unnecessary after

the second or third day. (2) In addition, the

therapeutic dose of the concentrate can be provided in smaller volume

and is well tolerated for long-term

treatment. A comparison of subcutaneous unfractionated (not

concentrated) heparin with low-molecular-weight

heparin showed similar therapeutic responses, (3) and our experience

with concentrated heparin would indicate

equal benefit for the two products. The cost factor should therefore be

considered, inasmuch as concentrates of

unfractionated heparin cost several dollars a day, whereas low-

molecular-weight heparin costs 10 times as much.

John Penner, M.D.

Michigan State University

East Lansing, MI 48824-1315

References

1. Schwartz KA, Royer G, Kaufman DB, Penner JA. Complications of

heparin administration in normal individuals.

Am J Hematol 1985;19:355-63.

2. Penner JA, Hiss RG. Heparin therapy in the 70's. Univ Mich Med Ctr

J 1974;40:57-61.

3. Monreal M, Lafoz E, Olive A, del Rio L, Vedia C. Comparison of

subcutaneous unfractionated heparin with a

low molecular weight heparin (Fragmin) in patients with venous

thromboembolism and contraindications to

coumarin. Thromb Haemost 1994;71:7-11.

The authors reply:

To the Editor:

Dr. Strandness raises several points for discussion. In our study,

impedance plethysmography was not used to monitor venous valvular

function. It was used as one of three tests to confirm a diagnosis of clinically

suspected recurrent deep-vein thrombosis. The change from a negative to a

positive impedance plethysmogram is a validated method of diagnosing

recurrence. (1)

The most clinically relevant outcome measures -- recurrent deep-vein

thrombosis, pulmonary embolism, and bleeding -- were used in the trial. The

extent of recanalization, the status of the venous valves, or the extent of

residual venous obstruction may be of physiologic interest, but they are not

important clinical outcomes.

Patients with iliofemoral-vein thrombosis were not excluded from our trial

provided that their symptoms and family circumstances did not preclude

home treatment. There were no deaths from pulmonary embolism in the

patients who received low-molecular-weight heparin.

There is no evidence that thrombolytic therapy prevents the post-

thrombotic syndrome. We limit the use of thrombolytic therapy to young

patients with marked phlegmasia cerulea dolens who are at low risk of

bleeding.

In response to Dr. Penner, no difference was detected in the incidence

of heparin-associated thrombocytopenia between groups in our trial, and the

rates in both groups were extremely low.

We do not agree with Dr. Penner that unfractionated heparin

administered in a fixed dose subcutaneously should be considered a

standard regimen in patients with acute proximal deep-vein thrombosis, either

in the hospital or at home. There have been no randomized trials comparing

fixed-dose unfractionated heparin administered

subcutaneously with continuous intravenous heparin in patients with

acute deep-vein thrombosis. There have

been a number of randomized trials comparing continuous intravenous

unfractionated heparin with subcutaneous

unfractionated heparin adjusted to achieve a therapeutic activated

partial-thromboplastin time in hospitalized

patients. (2) It should be noted that in one double-blind trial, a starting

dose of 15,000 units of heparin

subcutaneously every 12 hours was associated with a high rate of

recurrent venous thrombosis. (3) Dr. Penner

uses the trial reported by Monreal and colleagues to support the use of

fixed-dose subcutaneous standard

heparin. (4) However, all the patients in that study initially received

intravenous unfractionated heparin in doses

adjusted to achieve a therapeutic activated partial-thromboplastin time,

and then immediately before discharge

from the hospital they were randomly assigned to receive

subcutaneous fixed-dose heparin or

low-molecular-weight heparin. This is a different question from the one

we addressed.

Mark Levine, M.D.

Jack Hirsh, M.D.

Michael Gent, D.Sc.

Hamilton Regional Cancer Centre

Hamilton, ON L8V 5C2, Canada

References

1. Hull RD, Carter CJ, Jay RM, et al. The diagnosis of acute, recurrent,

deep-vein thrombosis: a diagnostic

challenge. Circulation 1983;67:901-6.

Return to: Text

2. Hirsh J. Heparin. N Engl J Med 1991;324:1565-74.

Return to: Text

3. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, et al. Continuous intravenous heparin

compared with intermittent subcutaneous

heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J

Med 1986;315:1109-14.

Return to: Text

4. Monreal M, Lafoz E, Olive A, del Rio L, Vedia C. Comparison of

subcutaneous unfractionated heparin with a

low molecular weight heparin (Fragmin) in patients with venous

thromboembolism and contraindications to

coumarin. Thromb Haemost 1994;71:7-11.

Return to: Text

acc

Phlebothrombose: Niedermolekulares Heparin versus

Standard-Heparin

in: Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 21 (24.05.1996), Seite 1407

MEDIZIN: Für Sie referiert

In zwei großen prospektiven Multicenterstudien wurden Patienten mit

Phlebothrombosen, die mehrere Tage dauerten, untersucht. Es wurde eine

konventionelle stationäre Therapie mit intravenöser Vollheparinisierung

(Standard-Heparin) mit einer ambulanten Therapie mit subkutanem

niedermolekularem Heparin verglichen. Bei den insgesamt 900 Patienten der

Studien gab es keine signifikanten Unterschiede bezüglich rezidivierender

Thromboembolien und Blutungskomplikationen zwischen den beiden

untersuchten Gruppen. Die Gruppe der ambulant mit niedermolekularem

Heparin behandelten Patienten verbrachte signifikant weniger Zeit im

Krankenhaus (1,1 Tage im Gegensatz zu 6,5 Tage). Weiterhin war auch die

subjektive Einschätzung der Lebensqualität in dieser Gruppe deutlich

verbessert.

Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß bei Patienten mit

Phlebothrombosen die ambulante Therapie mit subkutanem

niedermolekularem Heparin eine praktikable, effektive und sichere Alternative

zur bisher üblichen Standardtherapie mit intravenös verabreichtem Heparin

darstellt. acc

Koopmann MMW et al: Treatment of venous thrombosis with

intravenous unfractionated heparin administered in the

hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin

administered at home. N Engl J Med. 1996; 334: 682-7

© 1996 Deutscher Ärzte-Verlag; entwickelt von MediaCom GmbH

mll

Weniger Fälle von Phlebothrombose nach totalendoprothetischem

Hüftgelenkersatz

in: Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 49 (06.12.1996), Seite 3283

MEDIZIN: Für Sie referiert

Eine mögliche Komplikation nach totalendoprothetischem Hüftgelenkersatz

stellt die Phlebothrombose mit dem Risiko der

Lungenembolie dar. Obwohl die Wahrscheinlichkeit einer solchen

Erkrankung nach der stationären Entlassung

möglicherweise noch besteht, enden prophylaktische Maßnahmen häufig zu

diesem Zeitpunkt. Eine französische

Arbeitsgruppe beschäftigte sich mit dieser Fragestellung im Rahmen einer

randomisierten doppelblinden prospektiven

Studie.

Hierzu wurden 179 Patienten zum Entlassungszeitpunkt (13 bis 15 Tage

nach totalendoprothetischem Hüftgelenkersatz) in

zwei Gruppen randomisiert. Die erste Gruppe (90 Patienten) erhielt 21 Tage

Enoxaparin (40 mg entspricht 4000 IE) als

subkutane Injektion. Die zweite Gruppe (89 Patienten) wurde mit einem

Plazebo behandelt. Alle Probanden wiesen am

Entlassungstag keine Phlebothrombose der Beinvenen auf. Dies wurde

mittels Phlebographie nachgewiesen. Nach der

21tägigen Behandlungszeit wurde eine zweite Phlebografie angefertigt.

Die Auswertung der Phlebographien von 173 Patienten ergab signifikant

weniger Phlebothrombosen in der mit Enoxaparin

behandelten Gruppe (7,1 Prozent) im Vergleich zur Plazebo-Gruppe (19,3

Prozent). Eine distale Phlebothrombose wurde

bei einem behandelten Patienten (1,2 Prozent) und in zehn Fällen der

Kontrollgruppe (11,4 Prozent) gesehen. Eine

proximale Phlebothrombose zeigte sich in der Enoxaparin-Gruppe in fünf

Fällen (5,9 Prozent) und bei sieben Patienten

der Plazebo-Gruppe (7,9 Prozent). Es gab drei kleinere Blutungen in der

Enoxaparin-Gruppe und eine in der

Kontrollgruppe. Kein Patient entwickelte eine Lungenembolie oder starb

während der Studie.

Erhalten Patienten mit totalendoprothetischem Hüftgelenkersatz nach

Entlassung aus der stationären Behandlung keine

Thromboseprophylaxe, so besteht postoperativ mindestens über den

Zeitraum von 35 Tagen ein erhöhtes

Thromboserisiko. Dieses Risiko kann durch die kontinuierliche Gabe von

Enoxaparin effektiv reduziert werden. mll

Planes A et al.: Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in

patients having undergone total hip

replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus

placebo. Lancet 1996; 348: 224-228

Dr. Planes, Clinique Radio-Chirurgicale du Mail, 17028 La Rochelle,

Frankreich

© 1996 Deutscher Ärzte-Verlag; entwickelt von MediaCom GmbH

Diehm, Curt; Stammler, Frank; Amendt, Klaus

Die tiefe Venenthrombose: Diagnostik und

Therapie

in: Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 6 (07.02.1997), Seite A-301

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Die tiefe Venenthrombose ist nach dem Herzinfarkt und Schlaganfall die

dritthäufigste akut auftretende kardiovaskuläre Erkrankung. Nur die schnelle

Diagnose und Therapie der Thrombose verhindert effektiv Lungenembolien.

Bei symptomatischen Patienten kann auf der Basis einer positiven

Kompressionssonographie eine Antikoagulation eingeleitet werden. Bei

negativem Befund sollte unverzüglich eine definitive Diagnose mittels

Duplexsonographie oder Phlebographie angestrebt werden.

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 3 :

1 000 eine relativ häufige Krankheit. 93 Prozent der Thrombosen entstehen

in der Vena cava inferior und den Becken-Beinvenen, 1,5 Prozent in den

Venen der oberen Extremität. Die wichtigste Frühkomplikation

ist die Lungenembolie, die in über 95 Prozent durch eine Phlebothrombose

verursacht wird. Das Risiko der Lungenembolie nimmt mit der Ausdehnung

der Thrombose zu. Die Hälfte der Patienten mit einer proximalen

Beinvenenthrombose haben eine Lungenembolie, die meist oligo- oder

asymptomatisch ist. Zudem erleiden ein Drittel der Patienten, die der

Diagnose der Thrombose entgehen und nicht behandelt

werden, symptomatische Lungenembolien. Bei der Armvenenthrombose

kommt es in weniger als zwei

Prozent zu einer Lungenembolie. Relevante Spätkomplikation der

Beinvenenthrombose ist das

postthrombotische Syndrom, das nach 10 bis 15 Jahren bei 40 bis 60 Prozent

der konventionell

therapierten Patienten zu beobachten ist. Bei jedem zehnten Patienten mit

Beinvenenthrombose

entwickelt sich ein Ulcus cruris (20, 88).

Die frühzeitige Erfassung gefährdeter Patienten und die rasche Diagnose der

tiefen Venenthrombose ist

unverändert eine ärztliche Herausforderung, da gerade in den Frühstadien

50 Prozent der Fälle

symptomlos oder beschwerdearm verlaufen.

Diagnostik

Wertigkeit der Anamnese und Klinik

Für die Entstehung der Phlebothrombose hat die von R. Virchow formulierte

Trias mit Veränderungen

der Gefäßwand, der Blutzusammensetzung und der

Strömungsgeschwindigkeit unverändert Gültigkeit.

Bereits mit Hilfe einer genauen Anamnese können erste Rückschlüsse auf

die Pathogenese der

Thrombose gezogen und wesentliche Prädispositionsfaktoren erfaßt werden

(Tabellen 1, 2).

Die Sensitivität der klinischen Untersuchung ist bei typischer Symptomatik

und gleichzeitigem Nachweis

thrombogener Risikofaktoren gut (94). Jedoch bei weniger als einem Drittel

der symptomatischen

Patienten präsentiert sich die Thrombose als klassisches Syndrom mit

Spannungsschmerzen der Wade,

Ödem, Erweiterung epifaszialer Venen ("Prattsche Warnvenen") und

Wadenschmerzen bei

Dorsalflexion des Fußes ("Homans-Zeichen"). Venöse Thrombosen sind zu

dem Zeitpunkt der initialen

Nachweisbarkeit mittels apparativer Methoden in der Regel klinisch stumm

(31). Klinisch verläßliche

Frühsymptome sind nicht beschrieben. Die Sensitivität der klinischen

Untersuchung liegt für ambulante

Patienten bei 50 bis 90 und für stationär Immobilisierte zwischen 0 und 40

Prozent. Umgekehrt läßt sich

bei weniger als 50 Prozent der Patienten der klinische Thromboseverdacht

mit objektiven Methoden

bestätigen (40, 44, 45). Die überwiegende Mehrheit der Thrombosen nehmen

ihren Ausgang in den

Muskelvenen der Wade mit passageren Schmerzen, aszendieren im weiteren

Verlauf und führen mit

Befall der strategischen Engpässe im Bereich der V. poplitea oder proximaler

Abschnitte zur plötzlichen

Schwellung. Bedingt durch anatomische Besonderheiten (Überkreuzung

durch die rechte A.iliaca

communis und fibröser Venensporn nach May) nehmen deszendierende

Thrombosen ihren Ausgang

doppelt so häufig von der linken im Vergleich zur rechten Beckenvene.

Deszendierende Thrombosen

zeigen meist eine schlagartige Symptomatik mit akuter Schwellung und livider

Verfärbung des gesamten

Beines.

Die Differentialdiagnose schließt alle Affektionen des Knies und der Wade

ein, die zu einem schmerzhaft

geschwollenen Bein führen (Textkasten: Differentialdiagnose) (45). Wegen

des schwankenden

prädiktiven Wertes der klinischen Untersuchung muß die klinische

Verdachtsdiagnose rasch durch ein

apparatives Verfahren mit hoher Sensitivität und Spezifität erhärtet werden.

Phlebographie

Die aszendierende Phlebographie (erstmals 1972 von Rabinov und Paulin

beschrieben und 1977 von

Hach modifiziert) gilt bislang als Referenzverfahren, an dem andere

apparative Methoden gemessen

werden (79). Die Stärken der Phlebographie liegen in der Darstellbarkeit von

Thrombosen der

Unterschenkelleitvenen bis zur V. femoralis und der übersichtlichen

Dokumentation. Ein sicheres

phlebographisches Thrombosekriterium ist ein scharf begrenzter

Füllungsdefekt, der sich in zwei Ebenen

darstellen läßt (Abbildung 1). Methodische Schwächen und Invasivität der

Phlebographie limitieren den

klinischen Einsatz:

! bei fehlender Darstellung ganzer Venengruppen (insbesondere am

Unterschenkel) liegt nicht selten eine

technisch unzureichende Kontrastmittelfüllung vor;

! wichtige Nebenschlußvenen (V. profunda femoris und V. iliaca interna)

werden nicht ausreichend

kontrastiert;

! Thrombosen mit gedoppelten Venen entgehen häufig dem Nachweis;

! Nachbarschaftsbeziehungen (Baker-Zyste, Lymphknoten, Tumoren) werden

nicht dargestellt;

! eine Interobserver-Varianz von 10 bis 20 Prozent schränkt die Aussagekraft

weiter ein;

! auch bei Verwendung neuer isoosmolarer, nichtionischer Kontrastmittel

werden in zwei bis drei

Prozent der Untersuchungen Thrombosen induziert, die meist

asymptomatisch bleiben (7, 8);

! wesentliche Nebenwirkungen (allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie,

Verschlechterung einer

vorbestehenden Niereninsuffizienz, Hyperthyreose, lokale Irritationen und

Strahlenbelastung) erfordern

eine sorgfältige Indikationsstellung;

! bei der Phlegmasia coerulea dolens und in der Schwangerschaft gilt die

Phlebographie als

kontraindiziert.

Nicht invasive Diagnostik

¿ Funktionelle Verfahren

Nicht invasive Methoden wiedie Venenverschlußplethysmographie (VVP) und

Continous-waveDopplersonographie (cw) haben als hämodynamische

Verfahren eine Sensitivität von

annähernd 90 Prozent in der Erfassung proximaler Thrombosen. Mit der

Venenverschlußplethysmographie wird der globale Funktionszustand

proximal des Meßortes beurteilt.

Den verschiedenen Techniken gemeinsam ist die kurzfristige Drosselung des

venösen Abstroms bei einer

definierten Okklusionszeit. Die cwDopplersonographie registriert und beurteilt

die Strömungssignale im

Seitenvergleich (typische Ableitungspunkte V. femoralis, V. poplitea und V.

tibialis posterior). Nachteile

ergeben sich durch die geringe Sensitivität beider Verfahren bei

asymptomatischen Patienten, die

mangelnde Treffsicherheit in der Diagnostik von

Unterschenkelvenenthrombosen und die geringe

Spezifität bei venösen Kompressionen im Beckenbereich. Die

Venenverschlußplethysmographie und

cw-Dopplersonographie spielen in der modernen Thrombosediagnostik daher

nur noch eine

untergeordnete Rolle (2).

À Kompressionssonographie

Bei symptomatischen Patienten kann mittels des Echtzeit-B-Mode-

Ultraschalls eine proximale

Thrombose mit einer Sensitivität von annähernd 100 Prozent nachgewiesen

werden (62). Die direkte

Sicht eines Thrombus ist oft möglich, jedoch nicht Voraussetzung einer

Diagnose. Das beste

diagnostische Kriterium ist die Inkompressibilität der betroffenen Venen bei

mäßigem externen Druck

(13). Bei ambulanten Patienten mit Verdacht auf Beinvenenthrombose hat die

mehrfach in Folge

durchgeführte Kompressionssonographie einen positiven Vorhersage-Wert

von 94 Prozent (32). Wie die

Venenverschlußplethysmographie eignet sich die Kompressionssonographie

kaum als

Screening-Methode bei asymptomatischen Patienten mit hohem

Thromboserisiko.

Á Duplexsonographie

Die Duplexsonographie kombiniert die hämodynamische und bildliche

Information der Doppler-

respektive BMode-Sonographie. Bei der farbkodierten Duplextechnik werden

die Dopplersignale in

Farbsignale umkodiert. Die Flußrichtung bestimmt die Farbgebung. Der

Farbdoppler verbessert indirekt

die morphologische und hämodynamische Information (Abbildung 2),

erleichtert das Aufsuchen von

Gefäßen, ermöglicht die Bestimmung der Flußrichtung und erlaubt die

semiquantitative Bestimmung der

Flußgeschwindigkeiten (Tabelle 3). Ein standardisierter Untersuchungsablauf

sowie technische und

personelle Mindesterfordernisse sind für einen optimierten Einsatz der Duplexsonographie zu fordern

(Textkasten: Untersuchungsablauf der Duplexsonographie).

In 35 publizierten Studien mit insgesamt 4 747 phlebographisch kontrollierten

Patienten betrug die

mediane Sensitivität und Spezifität 95 respektive 97 Prozent. In lediglich 9

der genannten 35 Studien

wurde auch nach Unterschenkelvenenthrombosen gefahndet mit einer

medianen Sensitivität von 89

Prozent und medianen Spezifität von 92 Prozent. Diese Zahlen belegen, daß

die diagnostische Lücke

bisheriger nicht invasiver Verfahren im Bereich der Unterschenkelvenen

durch die Duplexsonographie

geschlossen werden kann (52).

Die Tabelle 4 faßt die Vor- und Nachteile der Duplexsonographie im

Vergleich zu der Phlebographie

zusammen. Zusammenfassend ist ein definitiver Nachweis eines klinischen

Thromboseverdachts mittels

Phlebographie, Kompressions- oder Duplexsonographie anzustreben. Bei

alternativer Verfügbarkeit ist

die Phlebographie als invasives Verfahren mehrheitlich verzichtbar. Eine

primäre Phlebographie kann

indiziert sein bei:

! Nichtverfügbarkeit effizienter Ultraschallmethoden,

! ungünstigen Ultraschallbedingungen,

! gutachterlichen Fragen und

! fakultativ vor thrombolytischer und operativer Therapie.

Spezielle und experimentelle Verfahren

Die Computertomographie kann thrombosierte Abdominal- und Beckenvenen

sicher identifizieren,

darüber hinaus besitzt sie deutliche Vorteile gegenüber der Phlebographie in

der Darstellung großer

Venen, der Differenzierung zwischen frischen und alten Thromben sowie der

Abgrenzung umgebender

Strukturen (73). Wegen hoher Kosten und sehr limitierter Verfügbarkeit sollte

die Indikation zur

Magnetresonanz-Venographie aktuell nur in Ausnahmefällen gestellt werden,

wenn zum Beispiel

differenzierte anatomische Beziehungen für eine Therapieentscheidung

erforderlich sind. Für proximale

Thrombosen liegt die Sensitivität bei 100 und die Spezifität bei 98 Prozent

(24, 93). Der

125-Jod-Fibrinogen-uptake-Test spielt wegen der geringen Sensitivität bei

proximalen Thrombosen, der

geringen Spezifität und der Gefahr der Übertragung infektiöser Partikel in der

täglichen Routine keine

Rolle mehr. Die Verwendung von rekombinantem Fibrinogen oder vom

Schwein gewonnenem Plasmin

könnte in Zukunft eine Alternative darstellen. Andere Methoden

(RadionuklidVenographie,

thermographische Verfahren, Messung des Venendrucks, transkutane

Sauerstoffdruckmessung und

Laser-Doppler-Flowmetrie) befinden sich im experimentellen Stadium oder

tragen nicht wesentlich zur

Diagnose der tiefen Beinvenenthrombose bei (63, 77, 93).

Diagnostik des symptomatischen Patienten

Besteht aufgrund der Anamnese oder Klinik der Verdacht auf eine tiefe

Beinvenenthrombose, ist in

Abhängigkeit der Therapieoptionen zu einer Stufendiagnostik der

bildgebenden Verfahren zu raten. Bei

pathologischer Kompressionssonographie kann unmittelbar eine

Antikoagulation eingeleitet werden. Bei

vermuteter Thrombose und negativer Kompressionssonographie sollte eine

schnelle Klärung der

Diagnose mittels farbkodierter Duplexsonographie angestrebt werden. Bei

zweifelhafter oder nicht

verfügbarer Duplexsonographie ist die Indikation zur Phlebographie zu

stellen. Die serielle

Kompressionssonographie mit zweimaligen Kontrollen innerhalb einer Woche

bei initial negativem

Befund empfehlen wir wegen der Gefahren einer nicht diagnostizierten und

behandelten

Unterschenkelvenenthrombose nicht.

Diagnostik des asymptomatischen Patienten

Das Sreening asymptomatischer Hochrisikopatienten mittels nicht invasiver

Techniken ist wegen der

sehr schwankenden Sensitivität problematisch (Tabelle 5). Die

Sensitivitätsunterschiede der

nichtinvasiven Methoden bei symptomatischen und asymptomatischen

Patienten erklären sich

wahrscheinlich durch die differente Thrombuscharakteristik. Thromben

symptomatischer Patienten sind

gewöhnlich groß, okklusiv und reichen bis in proximale Venensegmente, die

der asymptomatischen

Patienten hingegen klein, nicht okklusiv und häufig auf die Wade begrenzt

(64, 65). Trotz der relativ

langen Untersuchungszeit bietet sich die nichtinvasive farbkodierte

Duplexsonographie als

Untersuchungsverfahren der ersten Wahl mit hoher Sensitivität und Spezifität

an. Indikationen zur

Diagnostik bei fehlender Lokalsymptomatik sind im Textkasten: Indikationen

zur Beinvenendiagnostik

zusammengefaßt.

Labordiagnostik: Hämostaseologische Parameter

Ein vielversprechender diagnostischer Parameter ist die Bestimmung der D-

Dimere, eines

Abbauprodukts des Fibrins. Mit der Entwicklung schneller Vollblutassays wird

die

D-Dimere-Bestimmung voraussichtlich zu einem Instrument der

Akutdiagnostik. Bei niedrigem

D-Dimeren-Spiegel kann eine proximale Thrombose mit einem negativen

Vorhersagewert von 98

Prozent ausgeschlossen werden. Die Sensitivität erhöhter Konzentrationen

liegt für proximale

Thrombosen bei > 90 und für distale Thrombosen bei 70 Prozent (95).

Labordiagnostik: Thrombophilie-Screening

Bei ätiologisch unklaren Thrombosen ist zur Abschätzung des Rezidiv-

Risikos und zur Therapieplanung

die Abklärung prokoagulatorischer Faktoren erforderlich. Das Verständnis

der hereditären

Thrombophilie wurde durch die Entdeckung der aktivierten Protein-C-(APC)-

Resistenz entscheidend

verbessert. Der Funktionsparameter "APC-Resistenz" ist in mehr als 80

Prozent der Fälle durch eine

einzige Punktmutation des Faktor-V-Gens (G 1691A) erklärt, die zu einer

Zerstörung der Bindungsstelle

für APC führt (Faktor-V-Leiden) (5). Die Folge ist eine mangelnde

Inaktivierung des Faktors V durch

aktiviertes Protein C mit Überwiegen der prokoagulatorischen Faktoren. Der

Vererbungsmodus ist

vermutlich autosomal dominant. Bei heterozygoten Trägern der Mutation ist

das relative Risiko einer

"primären" Thrombose siebenfach, bei homozygoten Merkmalsträgern 91fach

erhöht (81). Die familiäre

Thrombophilie ist in annähernd 50 Prozent durch eine APC-Resistenz

verursacht (16, 17). Die

Wahrscheinlichkeit eines Thromboserezidivs ist bei Vorliegen der Leiden-

Mutation vier- bis fünffach

erhöht (82). Weiterhin wird die Faktor-V-Mutation bei 60 Prozent der

Schwangerschaftsthrombosen

gefunden. Frauen, die zugleich orale Antikonzeptiva einnehmen und

Trägerinnen der Mutation sind,

haben ein 35fach erhöhtes Thromboserisiko (90). Auf der Basis der aktuellen

Datenlage raten wir zu

einem Screening der APCResistenz bei:

! Vorhandensein familiär gehäufter Thrombosen,

! einer erstmaligen primären Thrombose, unabhängig vom Alter der

Patienten,

! rezidivierender Thrombose,

! Schwangerschafts- und Wochenbetthrombose,

! geplanter Schwangerschaft und familiärer Thromboseneigung und

! bei einer geplanten oralen Antikonzeption.

Die Hyperhomocysteinämie (vererblich bei defekter Cystathioninbeta-

Synthetase, erworben bei Vitamin

B6- und B12- sowie Folsäure-Mangel) ist ein neuer unabhängiger venöser

Risikofaktor (18, 19). Weitere

bekannte prokoagulatorische Faktoren sind hereditäre Antithrombin- III-,

Protein-C- und S-Defizite mit

thrombotischem Erstereignis zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr und

atypischer

Thromboselokalisation (Sinus-, Leber- und Armvenen) und die erworbenen

Antiphospholipid-Antikörper

(APL-Ak), die mit rezidivierenden klinischen Ereignissen (venöse und

arterielle Thrombosen, mehrfache

Aborte, Livedo) einhergehen (28).

Therapie

Höchste Priorität in der Behandlung haben die Hemmung des

Thrombosewachstums, die Beseitigung

der Thrombose mit dem Ziel einer restitutio ad integrum und die

Verhinderung der Lungenembolie sowie

des postthrombotischen Syndroms. Die Behandlungsstrategie basiert im

wesentlichen auf:

! Basismaßnahmen,

! einer sofortigen intravenösen oder subkutanen Antikoagulation mit Heparin,

übergehend auf eine meist

zeitlich befristete orale Antikoagulation,

! Thrombolyse in Einzelfällen

! und operativen Interventionen bei Spezialindikationen.

Basisbehandlung

Obwohl kontrollierte Studien über die Notwendigkeit der Immobilisierung

nicht vorliegen, entspricht es

der gängigen Lehrmeinung, allen Patienten mit Mehretagen- oder isolierter

proximaler Thrombose über

sieben bis zehn Tage Bettruhe zu verordnen (23). Dabei ist die Hochlagerung

der Beine zu empfehlen,

da hierdurch der venöse Rückstrom entscheidend verbessert wird. Bei

isolierter

Unterschenkelvenenthrombose ist keine Immobilisierung erforderlich, sofern

eine Kompression und

Antikoagulation insbesondere bei ambulanten Patienten gewährleistet ist.

Nach neueren Daten scheint

die sofortige Mobilisierung auch bei proximalen Thrombosen zu keinem

Nachteil hinsichtlich des

Neuauftretens von Lungenembolien zu führen (9, 72, 77). Bis zum Vorliegen

größerer kontrollierter

Untersuchungen sollten hieraus allerdings keine allgemein verbindlichen

Empfehlungen abgeleitet

werden.

Einen hohen Stellenwert in der Akutbehandlung der Thrombose besitzt die

Kompressionstherapie. Zur

optimalen Druckentfaltung müssen die Kompressionsverbände (Wickeln mit

Kurzzugbinden) täglich

erneuert werden. Wirkmechanismen der Kompressionstherapie sind die

Vermeidung einer weiteren

Thrombusapposition, die Fixierung flottierender Thrombusanteile, die

Beschleunigung des venösen und

lymphatischen Rückstroms (15). Kontraindikationen einer regelrechten

Kompressionsbehandlung sind

die periphere arterielle Verschlußkrankheit mit Knöchelarteriendrücken < 70

mm Hg und die seltene

Phlegmasia coerulea dolens. Auch die intermittierende pneumatische

Kompressionstherapie ist im

Stadium der akuten Thrombose kontraindiziert. Kompressionsstrümpfe sind

wegen des initial rasch

abnehmenden Beinödems in der Akutbehandlung ungeeignet und allenfalls

prophylaktisch am

nichtbetroffenen Bein verwendbar.

Medikamentöse Therapie

¿ Antikoagulation mit Standardheparin

Antikoagulans der ersten Wahl in der Akuttherapie der Thrombose ist

unverändert unfraktioniertes

Standardheparin (UFH). Von besonderer Bedeutung ist die adäquate

Antikoagulation innerhalb der

ersten 24 Stunden, da bei nicht ausreichender Intensität in bis zu 50 Prozent

der Patienten

Thromboserezidive auftreten (50). Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, den

antikoagulatorischen

Effekt der unfraktionierten Heparine zu monitorisieren und die Heparin-Dosis

individuell anzupassen

(39). Die Behandlung kann entweder als kontinuierliche intravenöse

Infusions- oder intermittierende

subkutane Injektionstherapie initiiert werden (46). Solange sich die partielle

Thromboplastinzeit (PTT)

im anzustrebenden Therapiebereich (Verlängerung der PTT auf das 1,5-

2,5fache des Kontrollwertes)

befindet, ist die Wirksamkeit beider Heparinapplikationen vergleichbar (84).

Jede Behandlung mit

unfraktioniertem Heparin wird mit einem intravenösen Bolus von 5 000 IE

(internationale Einheit)

gestartet (53). Es empfiehlt sich, die Therapie bereits bei

Thromboseverdacht, spätestens jedoch nach

Diagnosesicherung durch ein objektives Verfahren einzuleiten, sofern keine

manifesten

Kontraindikationen vorliegen. Unter kontinuierlicher intravenöser

Heparininfusion treten symptomatische

Lungenembolien in 0,5 bis 1 Prozent auf, die Letalität liegt unter 0,5 Prozent

(47). Eine Indikation zur

Antikoagulation sehen wir auch bei der Unterschenkelvenenthrombose, die

ohne Therapie in 20 Prozent

nach proximal aszendieren kann (78, 87).

Nach der Bolusgabe wird die kontinuierliche intravenöse Heparintherapie mit

einer Erhaltungsdosis von

30 000 bis 40 000 IE Heparin täglich fortgeführt (Tabelle 6) (50).

Dosismodifikationen werden bei

aktivierten partiellen Thromboplastinzeit-(APTT-)Werten

außerhalb des Zielbereiches erforderlich und sind schematisiert

vorzunehmen (Tabelle 7) (48). Die

Dauer der intravenösen Antikoagulation kann ohne Verlust der Sicherheit

oder Wirksamkeit auf fünf

Tage verkürzt werden, sofern die orale Antikoagulation bereits innerhalb der

ersten 48 Stunden

eingeleitet wird (47). Vorteile liegen in der Kostenersparnis durch kürzeren

Krankenhausaufenthalt und

in dem selteneren Auftreten der heparinassoziierten Thrombozytopenie Typ II

(3, 56). Bei Patienten mit

einem hohen Blutungsrisiko (posttraumatisch oder perioperativ) ist es ratsam,

die orale Antikoagulation

verzögert zu beginnen (47).

Nach der Publikation mehrerer kontrollierter Studien ist die subkutane,

gewichtsadjustierte Gabe von

unfraktioniertem Heparin im Vergleich zur kontinuierlichen intravenösen

Heparininfusion in der

Akuttherapie gleichrangig (Tabelle 6) (43, 46). Die Vorteile der subkutanen

Therapie im Vergleich zur

intravenösen Therapie liegen in der einfacheren Applikation,

Kostenersparnis, geringeren Rate an

Blutungskomplikationen und in der ambulant durchführbaren Therapie.

À Niedermolekulare Heparine

Die hervorragende Bioverfügbarkeit der verschiedenen niedermolekularen

Heparine (low molecular

weight heparin, LMWH) mit längerer Halbwertszeit erlaubt eine

gewichtsadjustierte Dosierung mit einer

geringen Anzahl erforderlicher Injektionen (1, 35, 49, 75). Neuere

pharmakodynamische Daten belegen,

daß bestimmte LMWH bei ein- bis zweimaliger Injektion einen anhaltenden,

24 Stunden währenden

antikoagulatorischen Effekt zeigen und auf ein Labor-Monitoring verzichtet

werden kann (86). Eine

Metaanalyse von 16 randomisierten Studien mit verschiedenen

niedermolekularen Heparinen wie

Tinzaparin, Enoxaparin, Nadroparin und Dalteparin belegt die mindestens

ebenbürtige Wirksamkeit in

der Thrombosetherapie, verglichen mit dem unfraktionierten Heparin (61).

Allerdings ergeben sich für die untersuchten LMWH deutliche Unterschiede

bezüglich der Häufigkeit

thromboembolischer Komplikationen und Blutungen, folglich können die

Ergebnisse einer Substanz

nicht auf andere Präparate übertragen werden. Wichtige Vorteile ergeben

sich durch die deutlich

geringere Inzidenz unerwünschter Nebenwirkungen (Tabelle 8). Die

unmittelbar bevorstehende

Zulassung bestimmter niedermolekularer Heparine in Deutschland eröffnet

die attraktive Perspektive, die

Akuttherapie der Thrombose durch eine ein- bis zweimalige Injektion ohne

Laborkontrollen erheblich zu

vereinfachen. Aktuelle Studien belegen zudem, daß eine häusliche

Thrombosetherapie mit LMWH

ebenso wirksam und sicher sein kann wie die stationäre Therapie mit

unfraktioniertem Heparin (58, 69).

Sehr wahrscheinlich werden ausgewählte niedermolekulare Heparine die

klassische Heparintherapie in

Zukunft ersetzen.

Á Antikoagulation mit Markumar

Die Umstellung der antithrombotischen Therapie auf Kumarine muß

überlappend mit Heparin über

mindestens vier bis fünf Tage erfolgen. Obwohl der Quickwert bereits nach

zwei bis drei Tagen in einem

therapeutischen Bereich sein kann, entfalten orale Vitamin-K-Antagonisten

erst nach drei bis vier Tagen

ihre volle antikoagulatorische Wirkung, da zu Beginn der Kumarinbehandlung

das ebenfalls

Vitamin-K-abhängige Protein C mit kürzerer Halbwertszeit rascher sinkt als

die Gerinnungsfaktoren.

Deshalb überwiegt zunächst das thrombogene Potential. Patienten, die allein

mit Kumarinen ohne

begleitende Heparinisierung behandelt werden, entwickeln in 20 Prozent eine

symptomatische

Thromboseausdehnung (10). Zudem steigt das Risiko der Kumarinnekrose

mit der Dosis zu Beginn der

Antikoagulation. Es wird daher heute empfohlen, die Kumarintherapie

langsam einzuschleichen und eine

initiale Dosis des in Deutschland vorwiegend verwendeten Phenprocoumons

von 6 bis maximal 9

Milligramm täglich zu wählen. Ein praktikables Schema zur oralen

Antikoagulation ist der Beginn mit

2-2-2-2 oder 3-3-2 Tabletten Phenprocoumon während der ersten vier

respektive drei Tage.

Die "international normalized ratio" (INR) ist das Resultat internationaler

Bemühungen, den Grad der

Antikoagulation unabhängig vom verwendeten Testsystem zu bestimmen

(71). Bis zur breiten

Etablierung des INR-Systems ist es im Sinne der ärztlichen Kommunikation,

Quick- und INRWert

parallel anzugeben. Eine Antikoagulation mittlerer Intensität mit einem INR-

Wert zwischen 2 und 3 wird

für die Behandlung der erstmaligen primären und sekundären venösen

Thrombose empfohlen (51),

obgleich eine wesentlich geringere Intensität noch ausreichend wirksam zu

sein scheint (4). Bei

rezidivierenden Thromboembolien unklarer Genese oder in Folge einer nicht

beeinflußbaren

Thrombophilie (hereditär oder erworben) ist eine intensivierte Antikoagulation

mit einem INR-Wert

zwischen 3 und 4,5 (Quick 20 bis 15 Prozent) erforderlich (70, 78). Zwar

steigt das Blutungsrisiko bei

zunehmender Intensität der Antikoagulation exponentiell an, andererseits

korreliert das Risiko schwerer

Blutungen invers mit der Dauer der Antikoagulation und fällt nach dem ersten

Jahr der Antikoagulation

von monatlich 3 Prozent auf 0,3 Prozent (59).

Während deutliche Fortschritte in der Frage der optimalen Intensität

festzustellen sind, bleibt die

optimale Dauer der oralen Antikoagulation noch immer Thema aktueller

Studien (68, 85). Obwohl

kontrollierte Untersuchungen in ausreichender Größe fehlen, ist die

Antikoagulation bei tiefer

Venenthrombose über drei bis sechs Monate verbreitet. Das Problem der

optimalen Dauer liegt in der

Heterogenität der Thrombosen hinsichtlich der Ätiologie, des Verlaufes und

des Rezidivrisikos (38).

Prospektive Studien zeigen seltener Thromboserezidive bei reversiblen und

passageren Risikofaktoren

(perioperativ und posttraumatisch) im Vergleich zur idiopathischen

Thrombose oder beim Vorliegen

nicht beeinflußbarer und permanenter Risikofaktoren (Karzinom, hereditäre

und erworbene

Thrombophilie) (68, 80, 85). Die Daten der 1995 veröffentlichten DURAC-

Studie (duration of

anticoagulation trial study group) belegen die Überlegenheit einer

halbjährigen im Vergleich zur

sechswöchigen Kumarintherapie bei erstmaliger idiopathischer oder

erstmaliger sekundärer Thrombose

mit permanentem Risikofaktor mit einer Reduktion der Thromboserezidive um

annähernd 50 Prozent

(85). Auf der Basis der aktuellen Datenlage sind die bisherigen

Empfehlungen zur Dauer der

Kumarintherapie zu revidieren und weiter zu differenzieren (Tabelle 9) (38,

68, 85).

 Thrombolyse

Lediglich die medikamentöse Thrombolyse führt zu einer hohen

Reperfusionsrate, wobei vermutlich die

komplette Rekanalisation mit Erhalt der Klappenfunktion zur Prävention des

postthrombotischen

Syndroms entscheidend ist. Die Erfolgsquoten der Fibrinolyse hängen

wesentlich vom Alter der

Thrombose ab und sinken bei mehr als einer Woche alten Thrombosen

deutlich ab (34, 83). Nur in

wenigen prospektiven Studien wurde der Verlauf des postthrombotischen

Syndroms über einen

Zeitraum von zehn oder mehr Jahre beschrieben, wobei Ulcera cruris noch

bei sieben Prozent der

erfolgreich fibrinolysierten Patienten aufbrechen (20, 25). Zudem treten

Lungenembolien unter

Thrombolyse keineswegs seltener auf als unter konventioneller

Antikoagulation (74). Hinzu kommt das

zwei- bis vierfach erhöhte Risiko intrakranieller Blutungen unter

fibrinolytischer Therapie (67). Die

Letalität der akuten Phlebothrombose wird unter adäquater Heparintherapie

mit 0,4 bis 1,6 und unter

Fibrinolyse mit 1 bis 2,4 Prozent angegeben (15).

Die Indikation zur fibrinolytischen Therapie kann elektiv gestellt werden bei:

! Mehretagenthrombose,

! einem vermutlichen Thrombosealter von weniger als sieben bis zehn Tagen,

! sicherem Ausschluß von Erkrankungen, die das Erleben des

postthrombotischen Syndroms

unwahrscheinlich machen und

! Überprüfung sämtlicher Kontraindikationen (Tabelle 10).

Es wird geschätzt, daß bei strikter Beachtung der Kautelen allenfalls 10 bis

20 Prozent der Patienten mit

proximaler Thrombose für eine Lysetherapie in Betracht kommen. Nach

umfangreicher Aufklärung

entscheiden sich zudem mehr als 50 Prozent der Patienten gegen eine

Thrombolyse (12). Ob

Modifikationen der Thrombolyse hinsichtlich der Dauer und Dosis

(ultrahochdosierte Kurzzeitlyse mit

Streptokinase) (Tabelle 11), der verwendeten Substanz (Urokinase, rt-PA,

APSAC), der Applikation

(lokoregionäre Lyse, Katheterlyse) und der Begleitmaßnahmen (passagere

Cava-Filter) die

Nutzen-/RisikoRelation verbessern, wird in gegenwärtigen Studien geprüft.

Operative Eingriffe

Der Stellenwert der Thrombektomie wird trotz günstiger Frühergebnisse (62

Prozent komplette, 38

Prozent partielle Thrombusentfernung) restriktiv diskutiert, da die operativ

bedingte venöse

Endothelverletzung und inkomplette Thrombusentfernung in den meisten

Fällen noch während des

stationären Aufenthaltes zu einer Rethrombose führt (60, 91). Außerdem

scheint die Inzidenz des

postthrombotischen Syndroms postoperativ nicht geringer zu sein (42).

Akzeptierte Indikation zum

operativen Eingriff ist lediglich die sehr seltene Phlegmasia coerulea dolens.

Die Thrombektomie kann

im Einzelfall bei isolierter, bis zur Krosseneinmündung deszendierender

Beckenvenenthrombose und bei

über die Krosse in das tiefe Venensystem mündender Thrombose der Vena

saphena magna

("Kragenknopfthrombose") (Abbildung 3) diskutiert werden, stellt aber keine

Routinebehandlung dar

(Tabelle 12).

Wenn trotz adäquater oder bei kontraindizierter Antikoagulation

Lungenembolien auftreten, ist die

Indikation zur Implantation eines Cava-Schirmes gegeben, der von

transjugulär eingeführt werden kann

(29). Alternativ kommen die chirurgische Ligatur, Plikation oder

Kompartimentalisation der Vena cava

inferior zum Einsatz (6).

Therapie der Axillar-Subklavia-Venenthrombose

Die Thrombose der V. axillaris (Paget-von-Schroetter-Syndrom) imponiert

klinisch durch die Trias von

Unterarm-, Oberarm- und Schulterschmerz, Schwellung und Zyanose.

Ursächlich kommen das häufig

bilateral auftretende Schultergürtel-Kompressions-Syndrom, zentralvenöse

Katheter, die intravenöse

Infusion von Medikamenten (Zytostatika, hypertone Lösungen), Malignome,

thrombophile Zustände

und körperliche Anstrengung ("par effort") in Betracht. Komplikationen wie die

Phlegmasia coerulea

dolens und eine Ulzera als Folge der Armvenenthrombose spielen kaum eine

Rolle. Die Diagnostik

erfolgt nach den auch bei Beinvenenthrombose gültigen Strategien. Die

anzuwendenden therapeutischen

Maßnahmen orientieren sich sowohl an dem Beruf als auch an dem Alter des

jeweiligen Patienten.

Gewöhnlich bilden sich die Symptome unter konservativer Therapie

(kurzfristige Ruhigstellung,

Hochlagerung, Kompression und therapeutische Heparinisierung) binnen

weniger Tage zurück. Es wird

empfohlen, eine anschließende Therapie mit Kumarin über einen Zeitraum

von drei Monate

anzuwenden. Eine Thrombolyse ist nur in Ausnahmefällen zu diskutieren

(beispielsweise bei jüngeren

Sportlern mit erheblicher Stase). Eine Thrombektomie sollte nicht

durchgeführt werden, da bei dieser in

0,6 Prozent der behandelten Fälle mit einem möglichen Verlust von

Extremitäten gerechnet werden muß

(41).

Therapie in Schwangerschaft und Wochenbett

Standardheparin ist das Antikoagulans der Wahl, da es nicht plazentagängig

ist und beim Fetus oder

Neugeborenen keine schädlichen Wirkungen entfaltet. Ziel ist die

therapeutische Heparinisierung.

Zunächst wird Heparin intravenös über fünf bis zehn Tage, später subkutan

appliziert (89). Nachteil der

Heparintherapie ist der dramatische Anstieg der Osteoporose bei einer

Applikation von mehr als 20 000

IE Heparin täglich über mehr als fünf Monate (36). Da die niedermolekularen

Heparine ebenfalls nicht

Sandmann, Prof. Dr. med. Wilhelm; Grabitz, Prof. Dr. med. Klaus;

Pillny, Dr. med. Michael

Die tiefe Venenthrombose: Andere

Erfahrungen

in: Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 33 (15.08.1997), Seite A-2140 (Zu dem

Beitrag von Prof. Dr. med.

Curt Diehm Dr. med. Frank Stammler Dr. med. Klaus Amendt in Heft 6/1997)

MEDIZIN: Diskussion

Das Thema "Die tiefe Venenthrombose - Diagnostik und Therapie" verheißt

eine umfassende und

objektive Darstellung der Problematik. Nicht in allen Punkten werden die

Autoren diesem Anspruch

gerecht. Die gesicherten Indikationen für die Thrombektomie umfassen nicht

nur die Phlegmasia

coerulea dolens. Nach unserer Erfahrung stellen ebenso die embolisierenden

tiefen Venenthrombosen,

die proximalen Thrombosen mit Beteiligung der unteren Hohlvene, isolierte

Cava- und

Beckenvenenthrombosen sowie Vieretagenvenenthrombosen eine

chirurgische Indikation dar. Nicht nur

während der Schwangerschaft, sondern auch peri- und postpartal ist die

Thrombektomie bei unseren

Patienten eine sehr erfolgreiche Methode zur kompletten Wiederherstellung

der tiefen Venen, zur

Beseitigung der Emboliequelle und zur Vermeidung des postthrombotischen

Syndroms (1). Bei

Vorliegen von Kontraindikationen zur Fibrinolyse ist die operative Entfernung

der Gerinnsel ohnehin die

einzige effektive Methode, und aus eigener Erfahrung weisen wir darauf hin,

daß Feststellungen zur

allgemeinen und lokaltechnischen Operabilität immer im direkten Kontakt mit

einer diesbezüglich

erfahrenen gefäßchirurgischen Klinik getroffen werden sollten.

Thromboembolische Komplikationen bei

und durch Cavafilter, insbesondere Cavathrombosen,

Lungenarterienembolien trotz Cavafilter und

deszendierende Ileofemoralvenenthrombosen bei Cavafilter sind nach

eigener Erfahrung ebenfalls

gefäßchirurgisch erfolgreich therapierbar (2), erfordern aber große Erfahrung

in der

Wiederherstellungschirurgie der tiefen Venen (3). In diesem Zusammenhang

fordern wir eine wesentlich

kritischere Indikationsstellung zur Implantation von Cavaschirmfiltern als

derzeit in Mode. Die

chirurgische Ausräumung der Emboliequelle erscheint nicht nur nach eigener

Erfahrung, sondern auch

unter Berücksichtigung der Thromboserisikofaktoren in Anlehnung an die

Virchowsche Trias wesentlich

physiologischer als das Einbringen eines Metallgerüstes in eine zarte

Hohlvene! Daß Cavaschirmfilter

eine erhebliche Eigenkomplikationsrate haben, wird in der Literatur erst

allmählich evident (4, 5, 6, 7).

Wie in dem Artikel von Diehm und Mitarbeitern erwähnt, sind zirka 95

Prozent der Thrombosen in der

V. cava inferior und den Beckenbeinvenen lokalisiert. Bis zu 20 Prozent sind

embolisierend. Deshalb ist

eine rasche und sichere Beseitigung der Thromben wünschenswert. In

diesem Zusammenhang ist uns

völlig unverständlich, woher die Autoren wissen, daß die operativ bedingte

venöse Endothelverletzung

und inkomplette Thrombusentfernung durch die chirurgische Thrombektomie

in den meisten Fällen

noch während des stationären Aufenthaltes zu einer Rethrombose führen

soll. Bei unseren Patienten

beträgt die primäre Offenheitsrate nach Thrombektomie der unteren

Hohlvene 87,1 Prozent und für

Thrombosen im ileofemoralen Bereich 80 Prozent (8, 9). Bei Thrombosen mit

Ausdehnung in den

Unterschenkelbereich sind die Zahlen für Re- oder Postthrombosen natürlich

höher, weil

Unterschenkelvenen nur bedingt chirurgisch erreichbar sind (10). Unter

Berücksichtigung der Reeingriffe

bei Frühverschluß ergab sich bei unseren engmaschig kontrollierten

Patienten eine Offenheitsrate bei

Entlassung von 98 Prozent! Natürlich dürfen Eingriffe am tiefen Venensystem

nicht mit der gleichen

operativen Technik durchgeführt werden wie am Arteriensystem. Der

Gebrauch von Klemmen,

Pinzetten und anderen quetschenden Instrumenten an den zarten

Venenwänden ist völlig obsolet,

insofern wird bei der Operation keine venöse Endothelverletzung gesetzt,

zumal sich bei richtiger

Indikationsstellung die Thromben aus den tiefen Beinvenen durch

mehrmalige

Kompressionsthrombektomie komplett entfernen lassen, ohne daß

Instrumente in das Venensystem

eingeführt werden. Das Einbringen eines venösen Ballonkatheters in die

Beckenvenen sowie in die

untere Hohlvene, ja sogar das Abstreifen der Thromben von der Beckenwand

und der V. cava inferior

mit Hilfe von gerundeten Metallsonden schafft sicherlich keine venöse

Endothelverletzung, welche zur

Rethrombose bereits zum Zeitpunkt des stationären Aufenthaltes führt.

Die optimale Behandlung der tiefen Becken-Beinvenenthrombose richtet sich

in erster Linie nach dem

Thrombosealter, der Ausdehnung und dem Verlauf der Thrombose und

berücksichtigt die

Risikofaktoren und Kontraindikationen von Fibrinolyse und operativer

Thrombektomie. Sowohl für die

Fibrinolyse als auch für die operative Thrombusentfernung werden die

Erfolgsaussichten mit

zunehmendem Thrombosealter schlechter. Grundsätzlich besteht aber für die

Thrombektomie noch eine

gute Aussicht zur kompletten Wiederherstellung der Strombahn, wenn die

Erfolgsaussichten der

Lysetherapie bereits gering sind oder die Fibrinolyse versagt hat (11, 12).

Gerade bei Einsatz der

Fibrinolyse wird geflissentlich übersehen, daß die Thrombusapposition

konzentrisch und longitudinal

geschieht und die anamnestisch feststellbare Thrombosekomplikation

(Beinschwellung,

Lungenarterienembolie) das tatsächliche Thrombosealter immer unterschätzt.

Häufig sind zum

Therapiezeitpunkt überwiegende Thrombusanteile schon wesentlich älter und

durch zelluläre Reaktion

wandadhärent. Darauf begründet sich nach eigener Erfahrung im Umgang mit

Fibrinolyseversagern die

Reocclusion nach zunächst erfolgreich verlaufender Fibrinolyse. Die

mechanische Thrombusablösung ist

zu diesem Zeitpunkt in erfahrenen Händen allerdings häufig noch möglich.

Selbstverständlich gelingt es auch der chirurgischen Thrombusentfernung

nicht immer, die Gerinnsel

komplett zu beseitigen. Insbesondere bleiben nichtoccludierende

Thrombusinseln im Bereich von

Klappentaschen und Strömungsverteilern gelegentlich zurück. Aus diesem

Grund ist die Thrombektomie

immer mit einer protektiven arteriovenösen Fistel, je nach Ausdehnung der

Thrombose auf Stufe

Kniekehle, Oberschenkel oder Leistenbeuge, zu versehen. Dadurch werden

die

Strömungsgeschwindigkeit und die Stromstärke in den thrombektomierten

Venen erhöht und einer

Reocclusion wirksam vorgebeugt. In Verbindung mit einer konsequenten

Antikoagulation unter

Berücksichtigung der heute bekannten plasmatischen Thrombosefaktoren

lassen sich die benannten

eigenen, von Diehm und Mitarbeitern deutlich abweichenden

Behandlungsergebnisse zwanglos erklären.

Das immer wieder kontrovers diskutierte Vorgehen kann nicht entweder

chirurgisch oder internistisch,

sondern nur durch Selektion des geeigneten Patienten für die geeignete

Therapie unter Berücksichtigung

und Nachweis der eigenen Behandlungsergebnisse und nicht unter

Berücksichtigung der Ergebnisse in

der Literatur gelöst werden.

Die Thrombektomie hat unseren Ermessens folgende Vorteile gegenüber der

nicht operativen Therapie:

1 Sichere Beseitigung der Emboliequelle,

1 kein Einbringen von Fremdmaterial (permanente Endothelschädigung!),

1 keine Spätfolgen durch Fremdmaterial,

1 geringer Anteil an intraoperativen Lungenembolien,

1 Sperrmaßnahmen im Bereich der V. cava inferior nicht notwendig,

1 Möglichkeiten zur Erhaltung der Klappenfunktion in zirka 50 Prozent und

1 ganz geringe Anzahl von rezidivierenden Lungenembolien.

Insofern sollte die venöse Thrombektomie mit protektiver temporärer

arteriovenöser Fistel gegenüber

der alleinigen Antikoagulation wie auch gegenüber der Fibrinolyse als

bessere, primäre

Behandlungsalternative in Erwägung gezogen werden und die Fibrinolyse

nur in Fällen mit optimalen

Erfolgsaussichten bevorzugt werden, soweit keine Kontraindikationen

vorliegen. Die alleinige

Antikoagulation mit Kompression sollte nur Patienten mit

Unterschenkelvenenthrombosen vorbehalten

bleiben sowie inoperablen Patienten, zumal konservativ behandelte

Thrombosen im Ileofemoral- und

Popliteastromgebiet bei Patienten mit erhöhtem plasmatischen

Thromboserisiko im weiteren Verlauf des

Lebens immer Ausgangspunkt einer Rezidivthrombose mit Lungenembolie

werden können. Aufgrund

eigener Operationsergebnisse, auch bei Patienten mit vorausgegangener

erfolgloser Fibrinolysetherapie,

empfehlen wir Diehm und Mitarbeitern, ihre Behauptung, die operativ

bedingte venöse

Endothelverletzung und inkomplette Thrombusentfernung würde in den

meisten Fällen noch während

des stationären Aufenthaltes zu einer Rethrombose führen, zurückzunehmen.

Literatur bei den Verfassern

Prof. Dr. med. Wilhelm Sandmann

Prof. Dr. med. Klaus Grabitz

Dr. med. Michael Pillny

Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation

Medizinische Einrichtungen der

Heinrich-Heine-Universität

Moorenstraße 5 · 40225 Düsseldorf

© 1996,97 Deutscher Ärzte-Verlag; entwickelt von MediaCom GmbH

Die tiefe Venenthrombose: Bedeutung der

Kompressionssonographie

in: Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 33 (15.08.1997), Seite A-2141 (Zu dem

Beitrag von Prof. Dr. med.

Curt Diehm Dr. med. Frank Stammler Dr. med. Klaus Amendt in Heft 6/1997)

MEDIZIN: Diskussion

Sehr zu begrüßen ist, daß in der lesenswerten Abhandlung die große

Bedeutung der bildgebenden

Sonographie bei der Diagnostik der symptomatischen akuten tiefen

Venenthrombose dargestellt wird.

Durch ihren Einsatz hat sich gegenüber der "Phlebographieära" die Zahl der

entdeckten

Beinvenenthrombosen im Alltag des Klinikarztes etwa verdoppelt! Dies ist

aber nur möglich, wenn die

Methode freizügig beim geringsten klinischen Verdacht eingesetzt wird.

Verfolgt man diese Strategie, so

wird die "Beinvenensonographie" zu einer der häufigsten organbezogenen

Einzelanforderungen im

Ultraschalllabor. Bei den großen Untersuchungszahlen spielt naturgemäß die

zu erwartende

Untersuchungsdauer eine große Rolle. Diese liegt, wie angegeben, bei der

farbkodierten

Duplexsonographie (FKDS), die primär auf die Darstellung der Offenheit des

Gefäßlumens abzielt, bei

etwa 20 Minuten pro Bein. Da bei einer Untersuchung prinzipiell beide Beine

(zirka 20 bis 30 Prozent

der Thrombosen sind beidseitig) geschallt werden sollten, ist eine Dauer von

40 Minuten zu

veranschlagen, was viele Ultraschalllabors bei zu erwartenden mehrfachen

täglichen Anforderungen an

den Rande der personellen Dekompensation bringen kann.

In diesem Zusammenhang und auch unter der Kenntnis, daß nicht überall ein

Farbdopplergerät zur

Verfügung steht, ist es wichtig, darauf hinzuweisen, daß die mit dem

alleinigen B-Bild-Sonogramm

durchführbare Kompressionssonographie ein Verfahren ist, mit dem, wie

Studien zeigen (1-4), auch im

Unterschenkel symptomatische akute Thrombosen mit einer Sensitivität von

zirka 90 Prozent und einer

Spezifität von über 95 Prozent dargestellt werden können. Da im Gegensatz

zur FKDS nicht das offene,

sondern das verschlossene Lumen ("nicht komprimierbarer, echoarmer

Strang an typischer Stelle")

aufgesucht wird, liegt die Untersuchungszeit im Vergleich zur FKDS bei etwa

der Hälfte. Prinzipiell kann

eine Venensonographie bei der Suche nach einer akuten Thrombose ohne

Verlust an Treffsicherheit so

konzipiert werden, daß mit dem Ultraschallgerät zunächst mit der Technik der

Kompressionssonographie eine eventuelle Thrombose aufgespürt wird und

die Farbe erst eingeschaltet

wird, um einen Verschluß näher hämodynamisch zu charakterisieren

(Randfluß, flottierendes

Thrombusende, Kollateralen und anderes). An dieser Stelle sollte auch

erwähnt werden, daß die im

Unterschenkel liegenden Venen des Musculus gastrocnemius und soleus,

welche bei bettlägerigen

Patienten durch Thrombosierung häufig als Starter eines Verschlusses der

tiefen Leitvenen fungieren,

mit der FKDS wegen des inkonstant nachweisbaren Flusses nur unsicher auf

Offenheit geprüft werden

können. Verschlüsse in diesem Bereich sind aber ab einem Durchmesser von

zirka 0,5 cm allein durch

die Kompressionssonographie gut erkennbar. Unabhängig von diesen

Überlegungen bleibt festzuhalten,

daß jede Ultraschallmethode ein untersucherabhängiges Verfahren ist,

dessen Interpretation speziell bei

der Untersuchung der Unterschenkelvenen wegen der dort vorliegenden

komplexeren Anatomie einer

größeren Erfahrung bedarf, die durch strukturierte Ausbildung und Übung

gewonnen werden muß.

Literatur

1 Elias A, Le Croff G, Bouvier JL et al.: Value of real-time B-mode ultrasound

imaging in the diagnosis

of deep vein thrombosis of the lower limbs. Intern Angiol 1987; 6: 175-182.

2 Habscheid W, Landwehr P: Diagnostik der akuten tiefen

Beinvenenthrombose mit der

Kompressionssonographie. Ultraschall 1990; 11: 268-273.

3 Krings W, Adolf J, Diedrich S et al.: Diagnostik der tiefen Becken-Bein-

Venenthrombose mit

hochauflösender Real-time- und cw-Dopplersonographie. Radiologe 1990;

30: 525-531.

4 Yurcel KE, Fisher JS, Egglin ThK et al.: Isolated calf venous thrombosis:

Diagnosis with compression

vs. Radiology 1991; 179: 443-446.

Priv-Doz. Dr. med. W. Habscheid

Medizinische Klinik

Paracelsus-Krankenhaus Ruit

Heldelfingerstraße 166

737690 Ostfildern

© 1996,97 Deutscher Ärzte-Verlag; entwickelt von MediaCom GmbH

Kroener, Dr. med. Dieter

Die tiefe Venenthrombose: Psychosomatische

Ursachen

in: Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 33 (15.08.1997), Seite A-2142 (Zu dem

Beitrag von Prof. Dr. med.

Curt Diehm Dr. med. Frank Stammler Dr. med. Klaus Amendt in Heft 6/1997)

MEDIZIN: Diskussion

Der Artikel geht leider mit keinem einzigen Wort auf mögliche

psychosomatische Zusammenhänge ein.

Die Anamnese beginnt mit Beginn der Beschwerden, und das Krankheitsbild

wird rein

chemischmechanistisch gedeutet. Nachdem ich seit Jahren in meiner

proktologisch ausgerichteten Praxis

viele perianale Thrombosen behandle, habe ich im Zuge einer ganzheitlichen

Anamneseerhebung auch

nach Thrombosen an anderen Körperstellen gefragt. Dabei mußte ich die

überraschende Feststellung

machen, daß viele Patienten in der Vergangenheit bereits

thromboembolische Geschehen an anderen

Organen hatten: Beinvenenthrombosen (mit oder ohne Varizen), Herz- und

Lungeninfarkte,

apoplektische Insulte oder Augenhintergrunds-Thrombosen. Die

Beobachtung legt den Schluß nahe, daß

es sich bei Thrombosen an unterschiedlichen Körperstellen nur um

topographische Varianten einer

erhöhten Gerinnungsbereitschaft handelt, also um eine psychosomatische

Konditionierung.

Bei den perianalenThrombosen als frischem Geschehen ist es fast

ausnahmslos möglich, mit wenigen,

für den Patienten nachvollziehbaren Fragen ein akutes biographisches

Ereignis (live event) zu finden, das

als Stressor angesehen werden kann. Ich ziehe als Anhaltspunkt die

Streßpunkteliste nach Holms und

Rahe heran.

Angesichts des mangelhaften Körperbezugs der meisten Patienten pflege ich

zu fragen: "Hat sich in

diesen Tagen in Ihrem Leben etwas ereignet, das geeignet war, eine

Stimmungslage zu erzeugen, von

der der Volksmund sagt ,Jetzt bin ich stocksauer'; ,Da stockt einem das Blut

in den Adern'?"

Der Patient stellt häufig überrascht die Gegenfrage: "Meinen Sie, Herr

Doktor, daß das auch etwas

Seelisches sein kann?" Dann erzählt er seine aktuelle Lebenssituation

beziehungsweise das akute

Ereignis, in dessen Anschluß er einen Knoten am Enddarm entdeckt hat.

In diesem Zusammenhang war es mir dann auch vielfach möglich, den

psychosomatischen

Zusammenhang bei lange zurückliegenden thrombotischen Ereignissen

abzuklären. Sie ereignen sich

aber auch im Rahmen einer psychosovegetativen Erschöpfungsdepression;

dann fehlt im allgemeinen das

akute Ereignis.

Ich denke, daß die von den Autoren angegebenen Erklärungen zur Genese

der tiefen Venenthrombosen

Hilfskonstruktionen sind, die einer psychosomatischen Nachprüfung nicht

standhalten dürften. Über das

vegetative Nervensystem drücken wir nun einmal ständige innere und äußere

Stressoren aus (Eustreß

wie Distreß).

Dr. med. Dieter Kroener

Rheinstraße 26

55116 Mainz

© 1996,97 Deutscher Ärzte-Verlag; entwickelt von MediaCom GmbH

Diehm, Prof. Dr. med. Curt; Stammler, Dr. med. Frank

Die tiefe Venenthrombose: Schlußwort

in: Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 33 (15.08.1997), Seite A-2142 (Zu dem

Beitrag von Prof. Dr. med.

Curt Diehm Dr. med. Frank Stammler Dr. med. Klaus Amendt in Heft 6/1997)

MEDIZIN: Diskussion

Zum Leserbrief von Sandmann, Grabitz und Pilny

Es bleibt festzuhalten, daß die von W. Sandmann et al. favorisierten

Indikationen zur Thrombektomie

nicht der Auffassung einer allgemein akzeptierten Fachgesellschaft

entsprechen, sondern die persönliche

Meinung der Arbeitsgruppe reflektieren. Selbst von namhaften

Gefäßchirurgen wird bis heute die

Thrombektomie bei tiefer Venenthrombose äußerst zurückhaltend diskutiert.

Wir zitieren beispielhaft aus einem gefäßchirurgischen Standardwerk (1):

"Although the operative results

are impressive, venograms obtained prior to discharge from the hospital show

rethrombosis in most

patients, and there does not seem to be any lesser incidence of the

postthrombotic syndrome.

Consequently, the procedure is now usually reserved for limb salvage in the

presence of phlegmasia

cerulea dolens and impending venous gangrene." (dt. Übersetzung: "Obwohl

die operativen Ergebnisse

[der Thrombektomie] beeindruckend sind, zeigen die vor Entlassung

durchgeführten Phlebographien bei

den meisten Patienten eine Rethrombose, und die Inzidenz des

postthrombotischen Syndroms scheint

nicht verringert. Konsequenterweise ist dieses Verfahren lediglich bei der

Phlegmasia coerulea dolens

und drohender venöser Gangrän zum Erhalt der Extremität einzusetzen.")

Auch wir zeigen uns von den Ergebnissen der Arbeitsgruppe um Sandmann

mit einer ungewöhnlich

hohen Offenheitsrate von 98 Prozent nach Thrombektomie zum Zeitpunkt der

Entlassung beeindruckt.

Neben der offensichtlich besonders endothel-schonenden Operationstechnik

dürfte die regelmäßige

Anlage einer arteriovenösen Fistel für das exzellente Ergebnis verantwortlich

sein. Bereits 1984

berichteten Plate et al. bei Patienten mit proximalen Thrombosen über eine

Offenheitsrate von 76

Prozent und einem Stauungssyndrom von gerade sieben Prozent, sechs

Monate nach Thrombektomie

bei simultaner Anlage einer arteriovenösen Fistel (5). Es ist uns daher

unverständlich, warum nicht selten

selbst in gefäßchirurgischen Zentren noch ohne passagere Fistelanlage

thrombektomiert wird.

Allerdings ist es unzulässig, auf der Basis einer guten Offenheitsrate auf die

Überlegenheit der

Thrombektomie hinsichtlich der klinisch entscheidenden Endpunkte

Lungenembolie, postthrombotisches

Syndrom und Letalität im Vergleich zur konventionellen Antikoagulation zu

schließen. Bei den von

Sandmann et al. thrombektomierten Patienten lag zum Beispiel die

Krankenhaus-Letalität mit zwei und

vier Prozent deutlich höher im Vergleich zu der in der Literatur

beschriebenen Letalität bei effektiv

Nummer:

51

UhrZeit:

14.15 - 14.27

Titel:

Intermittierende regionale versus systemische

Thrombolyse mit rt-PA-Norddeutsche Multicenterstudie TVT

Referenten:

G. Schwieder 1, W. Grimm 1,

H.J. Siemens 1, B. Flor 2, A. Hilden 3,

E. Gmelin 4, H.J. Friedrich 1 und T. Wagner 1, 1Lübeck, 2Stralsund,

3Göttingen/Weende und 4Hannover

Problemstellung: Timmermann und Mitarb. haben 1992 erstmals über die

intermittierende lokoregionäre

rt-PA-Lyse berichtet und sehr hohe Lyseraten angegeben. Da die

lokoregionäre Applikation in dieser

unizentrischen Studie deutlich wirksamer war als die Thrombolyse mit den

"klassischen" Substanzen

Streptokinase und Urokinase, entschlossen wir uns, in einer prospektiven

randomisierten Studie

multizentrisch dieses Therapiekonzept zu überprüfen.

Methode: Nach Phlebographie wurden unter Beachtung der üblichen

Kontraindikationen 20 mg rt-PA in

4h entweder über eine Fußrückenvene des straff gewickelten, betroffenen

Beines oder eine beliebige

Armvene über 4-7 Tage infundiert. Parallel wurde Heparin unter Kontrolle der

aPTT (Verlängerung auf

das 1,5 bis 2-fache) appliziert. Danach erfolgte obligat eine erneute

Phlebographie zur Dokumentation des

Lyse-Erfolges. Die Röntgenfilme wurden anschließend zentral und

unabhängig ausgewertet: Progression,

keine Lyse <50 %, Lyse >50 %, komplette Lyse.

Ergebnisse: 162 Patienten wurden randomisiert und 137 Lysen waren

auswertbar (lokal 69, systemisch

68). Die Lyseraten waren in beiden Gruppen nicht unterschiedlich: in der

lokalen Gruppe war nur bei 21

Patienten (30,4 %) und in der systemischen Gruppe bei 22 Patienten (32,4

%) ein Lyse-Erfolg

nachweisbar. Demzufolge lag die Rate der unzureichenden Lysen lokal bei

48 Patienten (69,9 %) und

systemisch bei 46 Patienten (67,6 %).

Schlußfolgerung: Diese Ergebnisse sind sowohl den Lyseraten bei

kontinuierlicher systemischer

Applikation von rt-PA (66 %) als auch mit ultrahoch dosierter Streptokinase

(UHSK, 70 %) unterlegen.

Die Blutungskomplikationen in dieser Studie lagen mit 35 % (lokal) und 22 %

(systemisch) relativ hoch.

Eine Fortführung der Studie erschien somit nicht sinnvoll, da den Patienten

durch die Teilnahme hieran

möglicherweise eine effektivere Therapie vorenthalten wurde. Die

lokoregionäre Lyse mit 20 mg rt-PA

über 4h ist für die routinemäßige klinische Anwendung aufgrund ihrer

niedrigen Effektivität nicht geeignet.

Nummer:

35

UhrZeit:

10.07 - 10.17

Titel:

Häufigkeit bisher nicht bekannter maligner

Erkrankungen bei tiefen Bein- und Beckenvenenthrombosen

Referenten:

C. Fahrig, H. Heidrich und C. Penninger, Berlin

Bei 318 Patienten (155 Männer, 163 Frauen) mit einem Durchschnittsalter

von 58,5 Jahren (16 - 97

Jahre) wurde in einer Retrospektivstudie untersucht, wie häufig bei Patienten

mit einer phlebographisch

oder duplexsonographisch gesicherten tiefen Bein- und

Beckenvenenthrombose eine maligne, bisher nicht

bekannte Erkrankung vorlag. Es zeigte sich, daß bei 7,5 % aller Patienten

eine maligne Erkrankung

nachgewiesen werden konnte. Am häufigsten fanden sich

Bronchialcarcinome (16 %), Colon- und

Nierencarcinome (je 12 %) sowie Prostata- und Pankreascarcinome (je 8 %).

87,5 der Patienten mit einer malignen Erkrankung waren älter als 50 Jahre.

Diese Tatsache zeigt, daß eine

akute Phlebothrombose häufiger als bisher angenommen wurde

paraneoplastisches Frühsymptom

maligner Erkrankungen ist und deshalb Patienten über 50 Jahre

grundsätzlich einem Tumor-Screening zu

unterziehen sind.

TVT

Lowenbergzeichen

RR Manschette an beiden US Aufpumpen

wann tuts es weh ? ab welchem RR ?

bei tiefen beinvenenthrombosen ist das betroffene Bein deutlich früher schmerzhaft

Nummer:

41

UhrZeit:

12.09 - 12.21

Titel:

Aktivierungsmarker der Hämostase: Hilfe

bei Diagnostik und Therapiekontrolle der tiefen

Beinvenenthrombose?

Referenten:

M. Spannagl, W. Schramm und F.A. Spengel, München

Zur Erfassung einer akut ablaufenden Aktivierung der Hämostase bietet sich

die Konzentrationsmessung

von zellulären Freisetzungsprodukten, Aktivierungspeptiden und Enzym-

Inhibitor-Komplexen der

Haemostasefaktoren sowie Spaltprodukten aus Fibrinogen bzw. Fibrin in

Plasma an. Die unsicheren

klinischen Zeichen sowie die aufwendige apparative Diagnostik akuter

Thromboembolien könnten durch

sensitive und/oder spezifische Laborparameter ergänzt werden. In einer

prospektiven Studie fanden wir

bei 155 konsekutiven Patienten, die ambulant mit Verdacht auf

Phlebothrombose vorgestellt wurden, bei

54 duplexsonographisch einen thrombotischen Verschluß der tiefen

Beinvenen. Bei der Bestimmung von

Aktivierungsmarkern (unmittelbar bei Aufnahme und Verlauf abgenommen)

wurden unter Verwendung

der jeweils oberen Normalbereichsgrenze folgende Sensitivitäten bzw.

Spezifitäten berechnet:

Prothrombinfragment F1+2 (81 %/45 %), Thrombin-Antithrombin Komplex (52

%/76 %), Fibrin

Monomer (85 %/58 %), D-Dimer (94 %/43 %). Insgesamt fand sich also eine

hohe Spezifität, jedoch

durchwegs eine unzureichende Sensitivität. Somit eignen sich

Umsatzprodukte aus Fibrinogen und Fibrin

zur Ausschlußdiagnostik thromboembolischer Erkrankungen. Die Möglichkeit

einer Therapiekontrolle auf

der Aktivierungsebene der Hämostase erscheint vielversprechend, ohne daß

bis jetzt kontrollierte klinische

Daten zur Verfügung stehen.

Nummer:

52

UhrZeit:

14.33-14.45

Titel:

Lokoregionale Lyse mit rt-PA versus lokoregionale

Lyse mit Urokinase - eine Pilotstudie

Referenten:

J. Schweizer, A. Henkel. Ch. Stelzner, A. Graf

und E. Altmann, Dresden

Zielsetzung: In der vorliegenden prospektiven Untersuchung sollte geklärt

werden, welche Vorteile die

lokoregionale Lysebehandlung mit rt-PA und Urokinase gegenüber eine

Kontrollgruppe nach einem

halben Jahr zeigen.

Methodik: 45 Patienten, die sowohl phlebografisch als auch farbduplex-

sonografisch frische

Beinvenenthrombosen (klinisch nicht älter als drei Tage) im Bereich des

Konfluens der tiefen

Unterschenkelvenen, im Bereich der V. poplitea und im Bereich von

mindestens vier subfaszialen

Unterschenkelvenen zeigten, wurden randomisiert in drei Gruppen zu je 15

Patienten eingeteilt. Eine

Gruppe erhielt lokoregional in die Fußrückenvene über vier Stunden 20 mg

rt-PA bei zusätzlicher i.v.

Vollheparinisierung (24000 IE in 24 h) und Kompressionstherapie. Die zweite

Gruppe erhielt über 48

Stunden lokoregional stündlich 100.000 IE Urokinase mit zusätzlicher

Vollheparinisierung und

Kompressionstherapie, und die dritte Gruppe wurde nur mit

Vollheparinisierung und

Kompressionstherapie behandelt. Alle Patienten wurden für ein halbes Jahr

auf orale Antikoagulanzien

und Kompressionsbehandlung eingestellt. Nach einem halben Jahr wurden

alle Patienten

farbduplex-sonografisch nachkontrolliert. Patienten mit Plasminogendefekten

wurden ausgeschlossen.

Resultat: Nach der Lyse zeigte sich in der rt-PA-Gruppe bei 20 % der

Patienten eine komplette

Wiedereröffnung, dagegen fand sich in der Urokinasegruppe bei 47 % eine

komplette Wiedereröffnung.

ein signifikanter Plasminogenabfall auf 60 % war nur in der Urokinasegruppe

unter Lyse nachweisbar.

Nach einem halben Jahr zeigten sich bei 53 % der Patienten der rt-PA-

Gruppe pathologische Refluxe im

Farbduplex über der A. poplitea, in der Urokinasegruppe bei 40 % und in der

Gruppe ohne

Lysebehandlung bei 47 % über der A. poplitea.

Schlußfolgerungen: Nach den vorliegenden Untersuchungen läßt sich ein

Langzeiterfolg hinsichtlich der

Ausbildung von pathologischen Refluxen nur in der Urokinasegruppe

belegen. Inwieweit ein

postthrombotisches Syndrom verhindert werden kann, müssen Studien mit

größeren Fallzahlen und

längeren Beobachtungszeiträumen klären.

Nummer:

54

UhrZeit:

15.09 - 15.21

Titel:

Ambulante versus stationäre Therapie der

tiefen Venenthrombose (TVT) - eine randomisierte Studie

Referenten:

W. Flättler, Zürich, Schweiz

Die ambulante Behandlung der TVT könnte gegenüber der stationären

Vorteile aufweisen.

Beobachtungsstudien, welche eine effektive Antikoagulation mit

Kompressionstherapie und verordnetem

Gehen kombinierten, bewiesen ihre Durchführbarkeit und Sicherheit. Wir

unternahmen die vorliegende

randomisierte, prospektive Studie.

Achtundzwanzig ambulante, vor der Randomisierung aufgeklärte Patienten

erhielten entweder die

stationäre (sT) oder die ambulante Therapie (aT). Die sT beinhaltete die

sofortige Hospitalisation, strikte

Bettruhe und die Dauertropfinfusion von konventionellem Heparin (Liquemin).

Die aT bestand in

Kompressionstherapie (Sigvaris 504, Wadenstrümpfe), kontrolliertem Gehen

und einer täglichen Injektion

von Dalteparin (LowLiquemin, 200 anti-Xa U/kg KG). Beide Therapien

dauerten 7 Tage. Die orale

Antikoagulation wurde am ersten Tag eingeleitet.

Lungenszintigraphien zeigten initial Embolien (LE) bei 7 Patienten in der sT-

und 9 in der aT-Gruppe.

Kontrollen nach 7 Tagen zeigten 1 neue LE. Phlebographien zeigten initial

eine femorale TVT bei 12

respektive 13 Patienten. Kontrollphlebographien erfolgten nach 7 und 90

Tagen. Die blinde Auswertung

nach Marder ergab keinen Unterschied zwischen der sT und der aT

(durchschnittliche Scores 21 vs 21,

17 vs 19 und 11 vs 12). Der klinische Verlauf war problemlos in beiden

Gruppen. Die aT führte jedoch

zu einem viel schnelleren Verschwinden der klinischen Symptome, gemessen

mit dem Lowenberg-Test

um mindestens 3 Tage. Die Zufriedenheit der Patienten betrug 100 % in der

aT-, aber nur 38 % in der

sT-Gruppe. Die Arbeitsunfähigkeit dauerte 10,4 respektive 15,7 Tage. Die

Studie wurde vorzeitig

beendet, weil der Grossteil der geeigneten Patienten eine Randomisierung

ablehnte, um die

Behandlungsart selbst zu wählen.

Konklusion: Die ambulante Behandlung ambulanter Patienten mit akuter TVT

mittels Dalteparin und

Kompressionsstrümpfen ist ebenso effektiv wie die herkömmliche stationäre.

Sie führt jedoch zu einer

schnelleren Besserung der klinischen Symptome, bedingt einen kürzeren

Arbeitsausfall und ist erheblich

billiger.

Nummer:

55

UhrZeit:

15.27 - 15.39

Titel:

Lungenemboliefrequenz bei ileofemoraler Thrombose

unter Dalteparin und Mobilisation

Referenten:

H. Partsch, B. Kechavarz, A. Mostbeck, H. Köhn

und C. Lipp, Wien

Zielsetzung: Erfassung der Lungenemboliefrequenz bei konsekutiven

Patienten mit

Iliofemoralvenenthrombose bei Aufnahme in das Krankenhaus sowie 10 Tage

nach Therapie mit

niedermolekularem Heparin, Kompressionsverbänden und Vermeidung von

Bettruhe.

Methodik: Verifizierung der Beinbeckenvenenthrombose mittels

Isotopenphlebographie, Q/V

Lungenscan sowie Wiederholung des Lungenszintigramms nach 10 Tagen

bei 140 konsekutiven

Patienten, Randomisierung nach 1x tgl. 200 E pro kg Körpergewicht Fragmin

s.c. (Gruppe 1) versus 2x

tgl. 100 E pro kg 2x tgl.

Resultate: Lungenemboliefrequenz im Baseline-Scan in der Gruppe 1 (n=76)

47,7 %, in Gruppe 2

(n=64) 45,3 %, davon symptomatisch 14,5 % bzw. 12,5 %. Nach

Dalteparintherapie in Gruppe 1

Verschwinden der Lungenembolien bei 2 Patienten und Auftreten von neuen

Embolien bei 2 Patienten. In

Gruppe 2 Auflösung der Embolien bei 8, neue Embolien bei 1 Fall (Mc Nemar

Chi Quadrat Test:

p<0,05).

Schlußfolgerung: Die Behandlung der gehenden Iliofemoralvenenthrombose

mit 2x tgl. Dalteparin

scheint sicherer und effektiver zu sein als mit 1x tgl. 200 E pro kg. Gehende

Patienten können mit

Kompressionsverbänden weiter mobil gehalten werden.

Nummer:

61

UhrZeit:

16.15 - 16.27

Titel:

Diagnostik von Beckenvenenthrombosen mit

Magnetresonanztomographie

Referenten:

Ch. S. Richter, Frankfurt/O.

Die Bein und Beckenvenen wurden mit Magnetresonanzangiographie (MRA)

in "time of flight"-Technik

bei 11 Probanden und 20 Patienten dargestellt. Bei den Probanden waren in

allen Fällen die Vv. iliacae

externae, Vv. iliacae internae, Vv. gluteae superiores und Vv. gluteae

inferiores differenzierbar. Die

Ergebnisse der MRA bei Patienten mit Beckenvenenthrombosen wurden mit

denen der Phlebographie (7

mal), der Duplexsonographie (6 mal) und der CW-Doppleruntersuchung (11

mal) verglichen. Die MRA

erwies sich in der Diagnostik von Thrombosen der Vv. iliacae internae allen

anderen Methoden überlegen.

Bei zwei Patienten wurden mit MRA Thrombosen der Vv. iliacae communes

und externae und V. cava

inf. nachgewiesen, die der Duplexsonographie entgangen waren. Nach

unseren Erfahrungen läßt sich die

MRA in zweidimensionaler "time of flight"-Technik als zuverlässige nicht

invasive Untersuchung zur

Diagnostik der Becken- und Oberschenkelvenenthrombose einstufen.

Nummer:

63

UhrZeit:

16.51 - 17.03

Titel:

Die Folgen von Verschlüssen proximaler

Venen - Klinik und Indikation zur Stenteinlage

Referenten:

W. Blättler, Zürich, Schweiz

Verschlüsse proximaler Venen können akut oder klinisch stumm auftreten.

Wenn die Beinvenen durch

den thrombotischen Prozess nicht betroffen sind, so entwickelt sich als mittel-

bis langfristige Folge nicht

das klassische Bild der chronisch-venösen Insuffizienz, sondern vielmehr

können drei typische, einzeln

oder kombiniert vorkommende Folgezustände klinisch diagnostiziert und

pathophysiologisch erklärt

werden: (1) Als Claudicatio venosa bezeichnet man ein Syndrom von

Schmerz, Muskelkrampf,

Berstungsgefühl und anderen Mißempfindungen, welches relativ spät unter

erheblicher Belastung (Gehen,

Radfahren) im Oberschenkel oder ganzen Bein auftritt und auf Beendigung

der Anstrengung nur langsam

und vorzugsweise unter Hochlagerung der Extremität verschwindet. Die

Claudicatio venosa ist bedingt

durch Kongestion der Muskulatur, welche unter Anstrengung vermehrt

durchblutet, wegen proximaler

Obstruktion aber ungenügend drainiert wird. (2) Die Kollateralisation bei

proximalen Venenverschlüssen

geht nicht selten durch den lumbalen Spinalkanal. Unter Bedingungen

vermehrter Drainage aus dem

betroffenen Bein oder bei Beeinträchtigung eines bestehenden

suprapubischen oder pelvinen

Kollateralkreislaufes schwellen die spinalen Venen an, was klinisch zu einem

Syndrom des engen

Spinalkanals führen kann. Die Patienten beklagen Rücken- und

(pseudo)radikuläre Schmerzen, eine

Schwäche in beiden Beinen und die Notwendigkeit, absitzen zu müssen. Die

durch venöse

Raumforderung im Spinalkanal verursachten Beschwerden verschwinden, im

Gegensatz zu rein

anatomisch bedingten Symptomen, erst sehr lange nach der Belastung und

können durch Lageänderung

nicht gebessert werden. (3) Wenn Verschlüsse proximaler Venen die

Drainage aus beiden Extremitäten

beeinträchtigen, so resultiert bei sportlicher Anstrengung gelegentlich eine

systemische Hypovolämie. Die

Patienten berichten über ein schockähnliches Zustandsbild mit allgemeiner

Schwäche. Schwarzwerden

vor den Augen, Übelkeit und kaltem Schweiß. Sie müssen die Anstrengung

sofort beenden, um nicht

ohnmächtig zu werden.

Liegt bei einem Patienten mit einer proximalen venösen Drainagestörung

eines dieser Symptome vor, so

kann im Hinblick auf die transluminale Einlage eines endoluminales Stentes

anatomisch abgeklärt werden.

Aufgrund bisheriger Erfahrungen sollte zuerst sichergestellt werden, daß die

peripheren Venen suffizient

sind, sonst ist das Prozedere nicht nur ohne Erfolg, sondern es kann eine

chronisch-venöse Insuffizienz

eventuell sogar verschlechtert werden. Sodann ist abzuklären, ob und wie ein

Stent technisch plaziert

werden kann. Schließlich ist die Indikation mit dem Patienten eingehend zu

besprechen. Der Eingriff

selbst hat zwar einige Risiken und Tücken, ist aber nicht besonders

schwierig. Die bisherigen Resultate

sind über die Erwartungen günstig.

Nummer:

64

UhrZeit:

17.09 - 17.21

Titel:

Angioplastie und Stent-Implantationen bei Beckenvenensporn

Referenten:

J. Weber, Hamburg

Der Beckenvenensporn ist nach May und Thurner eine intra vitam erworbene

Intima-Proliferation der

linksseitigen V.iliaca com., verursacht durch die Pulsationen der

überkreuzenden rechten A.iliaca com.

(seltener der Aorta). Phlebographisch läßt sich der Befund durch

seitengetrennte transfemorale

Serion-Venographie optimal darstellen und klassifizieren. Seine funktionelle

Bedeutung kann durch die

Kombination mit direkter zentraler blutiger Venendruckmessung quantifiziert

werden (Weber). Für die

Indikationsstellung zu einer kompensierenden Bypass Operation (z.B. Veno-

venöser Saphena-Bypass

nach Palm u. Esperon) wird ein Druckgradient gefordert, der den 3fachen

Ruhedruck unter Belastung

ausmachen soll. (May). Wohl bedingt durch einen schrittweise ausgebauten

präsakralen Kollateralkreislauf

werden jedoch meist niedrigere Druckgradienten registriert, die - im Falle des

venenchirurgischen Eingriffs

- das Risiko des Bypass-Verschlußes beinhalten.

Wir haben in dieser Situation bei 12 Patienten eine venöse Angioplastie und

Stent-Implantation

(Strecker und Palmaz-Stent) durchgeführt. Die Indikation wurde vor dem

Hintergrund klinischer

Rückstau-Zeichen (Stauungsgefühl, Bein- und Fußödem, primäre Varikose)

und einem deutlichen

Leidensdruck gestellt. In 10 Fällen kam es zu einer deutlichen Rückbildung

der Klinischen

Symptomatik und in der phlebographischen Kontrolle zur Reduktion der

Kollateralisation. Zweimal

traten thrombotische Komplikationen auf, die sich jedoch infolge erhaltener

Kollateralisation

hämodynamisch nicht negativ auswirkten. Die Patienten wurden

durchschnittlich für 1 ? Jahre

antikoaguliert.

Nummer:

131

UhrZeit:

???

Titel:

Familiäre Thrombophilie und Resistenz

gegenüber aktiviertem Protein C (APC)

Referenten:

E. Runge, G. Siegert, C. Döke, H. Gerisch,

A. Scholz, H.-E. Schröder und D. Ockert, Dresden

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine Erkrankung, die jährlich ca. einen

von 1000 Menschen betrifft

und zu tödlichen Komplikationen führen kann. Die Kenntnisse der Umstände

und Risikofaktoren, die zu

Thrombosen prädisponieren, ist Voraussetzung für die Indikationsstellung

und Planung einer geeigneten

Thromboseprophylaxe.

Als die wesentlichsten genetischen Defekte, die zu einer Verminderung

physiologischer

Gerinnungsinhibitoren führen und damit zu einer TVT disponieren, waren

bisher der Protein C-, Protein

S-, AT III-Mangel und die Dysfibrinogenämie beschrieben.

1993 wurde die hereditäre APC-Resistenz erstmalig von Dahlbäck als ein

entscheidender pathogenetischer

Faktor der familiären Thrombophilie beschrieben. Im Gegensatz zu den

anderen genetischen Defekten

(Prot. C-, Prot. S- und AT III-Mangel), weist die APC-Resistenz eine hohe

Prävalenz in der

Normalbevölkerung auf. Sie wird in Westeuropa von verschiedenen Autoren

mit ca. 3,7 % angegeben.

Material und Methodik

Eine Familie (3 Generationen, 12 Probanden) - Eltern: Mutter PTS, bd. Eltern

pAVK; Söhne: ein Sohn

TVT mit Lungenembolie; ein Sohn pAVK mit akuter arterieller

Thrombosierung, ein Sohn bisher ohne

Gefäßerkrankung - wurde hinsichtlich einer APC-Resistenz, DNA-Analytik

Faktor V AS 506, Prot. C-, S-

und ATIII-Mangel sowie APA und Lupusantikoagulanz untersucht.

Ergebnisse

Eine pathologische APC-Ratio wiesen 8 Familienmitglieder auf, 7x zeigte die

DNA-Analyse eine

heterozygote F Va Leiden-Mutation.

Schlußfolgerung

Wir sehen die Ursache der rezidivierenden thrombembolischen Ereignisse

bei unseren untersuchten

Familienmitgliedern in der nachgewiesenen APC-Resistenz bei Faktor Va-

Mutation. In zusätzlichen

Risikosituationen (z.B. Op) müssen die Familienmitglieder adäquat

antikoaguliert werden. Den weiblichen

Familienmitgliedern empfehlen wir, alternativ zu den hormonellen andere

kontrazeptive Maßnahmen zu

nutzen.

ummer:

55

UhrZeit:

15.27 - 15.39

Titel:

Lungenemboliefrequenz bei ileofemoraler Thrombose

unter Dalteparin und Mobilisation

Referenten:

H. Partsch, B. Kechavarz, A. Mostbeck, H. Köhn

und C. Lipp, Wien

Zielsetzung: Erfassung der Lungenemboliefrequenz bei konsekutiven

Patienten mit

Iliofemoralvenenthrombose bei Aufnahme in das Krankenhaus sowie 10 Tage

nach Therapie mit

niedermolekularem Heparin, Kompressionsverbänden und Vermeidung von

Bettruhe.

Methodik: Verifizierung der Beinbeckenvenenthrombose mittels

Isotopenphlebographie, Q/V

Lungenscan sowie Wiederholung des Lungenszintigramms nach 10 Tagen

bei 140 konsekutiven

Patienten, Randomisierung nach 1x tgl. 200 E pro kg Körpergewicht Fragmin

s.c. (Gruppe 1) versus 2x

tgl. 100 E pro kg 2x tgl.

Resultate: Lungenemboliefrequenz im Baseline-Scan in der Gruppe 1 (n=76)

47,7 %, in Gruppe 2

(n=64) 45,3 %, davon symptomatisch 14,5 % bzw. 12,5 %. Nach

Dalteparintherapie in Gruppe 1

Verschwinden der Lungenembolien bei 2 Patienten und Auftreten von neuen

Embolien bei 2 Patienten. In

Gruppe 2 Auflösung der Embolien bei 8, neue Embolien bei 1 Fall (Mc Nemar Chi Quadrat Test:

p<0,05).

Schlußfolgerung: Die Behandlung der gehenden Iliofemoralvenenthrombose

mit 2x tgl. Dalteparin

scheint sicherer und effektiver zu sein als mit 1x tgl. 200 E pro kg. Gehende

Patienten können mit

Kompressionsverbänden weiter mobil gehalten werden.

Nummer:

61

UhrZeit:

16.15 - 16.27

Titel:

Diagnostik von Beckenvenenthrombosen mit

Magnetresonanztomographie

Referenten:

Ch. S. Richter, Frankfurt/O.

Die Bein und Beckenvenen wurden mit Magnetresonanzangiographie (MRA)

in "time of flight"-Technik

bei 11 Probanden und 20 Patienten dargestellt. Bei den Probanden waren in

allen Fällen die Vv. iliacae

externae, Vv. iliacae internae, Vv. gluteae superiores und Vv. gluteae

inferiores differenzierbar. Die

Ergebnisse der MRA bei Patienten mit Beckenvenenthrombosen wurden mit

denen der Phlebographie (7

mal), der Duplexsonographie (6 mal) und der CW-Doppleruntersuchung (11

mal) verglichen. Die MRA

erwies sich in der Diagnostik von Thrombosen der Vv. iliacae internae allen

anderen Methoden überlegen.

Bei zwei Patienten wurden mit MRA Thrombosen der Vv. iliacae communes

und externae und V. cava

inf. nachgewiesen, die der Duplexsonographie entgangen waren. Nach

unseren Erfahrungen läßt sich die

MRA in zweidimensionaler "time of flight"-Technik als zuverlässige nicht

invasive Untersuchung zur

Diagnostik der Becken- und Oberschenkelvenenthrombose einstufen.

Nummer:

63

UhrZeit:

16.51 - 17.03

Titel:

Die Folgen von Verschlüssen proximaler

Venen - Klinik und Indikation zur Stenteinlage

Referenten:

W. Blättler, Zürich, Schweiz

Verschlüsse proximaler Venen können akut oder klinisch stumm auftreten.

Wenn die Beinvenen durch

den thrombotischen Prozess nicht betroffen sind, so entwickelt sich als mittel-

bis langfristige Folge nicht

das klassische Bild der chronisch-venösen Insuffizienz, sondern vielmehr

können drei typische, einzeln

oder kombiniert vorkommende Folgezustände klinisch diagnostiziert und

pathophysiologisch erklärt

werden: (1) Als Claudicatio venosa bezeichnet man ein Syndrom von

Schmerz, Muskelkrampf,

Berstungsgefühl und anderen Mißempfindungen, welches relativ spät unter

erheblicher Belastung (Gehen,

Radfahren) im Oberschenkel oder ganzen Bein auftritt und auf Beendigung

der Anstrengung nur langsam

und vorzugsweise unter Hochlagerung der Extremität verschwindet. Die

Claudicatio venosa ist bedingt

durch Kongestion der Muskulatur, welche unter Anstrengung vermehrt

durchblutet, wegen proximaler

Obstruktion aber ungenügend drainiert wird. (2) Die Kollateralisation bei

proximalen Venenverschlüssen

geht nicht selten durch den lumbalen Spinalkanal. Unter Bedingungen

vermehrter Drainage aus dem

betroffenen Bein oder bei Beeinträchtigung eines bestehenden

suprapubischen oder pelvinen

Kollateralkreislaufes schwellen die spinalen Venen an, was klinisch zu einem

Syndrom des engen

Spinalkanals führen kann. Die Patienten beklagen Rücken- und

(pseudo)radikuläre Schmerzen, eine

Schwäche in beiden Beinen und die Notwendigkeit, absitzen zu müssen. Die

durch venöse

Raumforderung im Spinalkanal verursachten Beschwerden verschwinden, im

Gegensatz zu rein

anatomisch bedingten Symptomen, erst sehr lange nach der Belastung und

können durch Lageänderung

nicht gebessert werden. (3) Wenn Verschlüsse proximaler Venen die

Drainage aus beiden Extremitäten

beeinträchtigen, so resultiert bei sportlicher Anstrengung gelegentlich eine

systemische Hypovolämie. Die

Patienten berichten über ein schockähnliches Zustandsbild mit allgemeiner

Schwäche. Schwarzwerden

vor den Augen, Übelkeit und kaltem Schweiß. Sie müssen die Anstrengung

sofort beenden, um nicht

ohnmächtig zu werden.

Liegt bei einem Patienten mit einer proximalen venösen Drainagestörung

eines dieser Symptome vor, so

kann im Hinblick auf die transluminale Einlage eines endoluminales Stentes

anatomisch abgeklärt werden.

Aufgrund bisheriger Erfahrungen sollte zuerst sichergestellt werden, daß die

peripheren Venen suffizient

sind, sonst ist das Prozedere nicht nur ohne Erfolg, sondern es kann eine

chronisch-venöse Insuffizienz

eventuell sogar verschlechtert werden. Sodann ist abzuklären, ob und wie ein

Stent technisch plaziert

werden kann. Schließlich ist die Indikation mit dem Patienten eingehend zu

besprechen. Der Eingriff

selbst hat zwar einige Risiken und Tücken, ist aber nicht besonders

schwierig. Die bisherigen Resultate

sind über die Erwartungen günstig.

Nummer:

64

UhrZeit:

17.09 - 17.21

Titel:

Angioplastie und Stent-Implantationen bei Beckenvenensporn

Referenten:

J. Weber, Hamburg

Der Beckenvenensporn ist nach May und Thurner eine intra vitam erworbene

Intima-Proliferation der

linksseitigen V.iliaca com., verursacht durch die Pulsationen der

überkreuzenden rechten A.iliaca com.

(seltener der Aorta). Phlebographisch läßt sich der Befund durch

seitengetrennte transfemorale

Serion-Venographie optimal darstellen und klassifizieren. Seine funktionelle

Bedeutung kann durch die

Kombination mit direkter zentraler blutiger Venendruckmessung quantifiziert

werden (Weber). Für die

Indikationsstellung zu einer kompensierenden Bypass Operation (z.B. Veno-

venöser Saphena-Bypass

nach Palm u. Esperon) wird ein Druckgradient gefordert, der den 3fachen

Ruhedruck unter Belastung

ausmachen soll. (May). Wohl bedingt durch einen schrittweise ausgebauten

präsakralen Kollateralkreislauf

werden jedoch meist niedrigere Druckgradienten registriert, die - im Falle des

venenchirurgischen Eingriffs

- das Risiko des Bypass-Verschlußes beinhalten.

Wir haben in dieser Situation bei 12 Patienten eine venöse Angioplastie und

Stent-Implantation

(Strecker und Palmaz-Stent) durchgeführt. Die Indikation wurde vor dem

Hintergrund klinischer

Rückstau-Zeichen (Stauungsgefühl, Bein- und Fußödem, primäre Varikose)

und einem deutlichen

Leidensdruck gestellt. In 10 Fällen kam es zu einer deutlichen Rückbildung

der Klinischen

Symptomatik und in der phlebographischen Kontrolle zur Reduktion der

Kollateralisation. Zweimal

traten thrombotische Komplikationen auf, die sich jedoch infolge erhaltener

Kollateralisation

hämodynamisch nicht negativ auswirkten. Die Patienten wurden

durchschnittlich für 1 ? Jahre

antikoaguliert.

Nummer:

131

UhrZeit:

???

Titel:

Familiäre Thrombophilie und Resistenz

gegenüber aktiviertem Protein C (APC)

Referenten:

E. Runge, G. Siegert, C. Döke, H. Gerisch,

A. Scholz, H.-E. Schröder und D. Ockert, Dresden

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine Erkrankung, die jährlich ca. einen

von 1000 Menschen betrifft

und zu tödlichen Komplikationen führen kann. Die Kenntnisse der Umstände

und Risikofaktoren, die zu

Thrombosen prädisponieren, ist Voraussetzung für die Indikationsstellung

und Planung einer geeigneten

Thromboseprophylaxe.

Als die wesentlichsten genetischen Defekte, die zu einer Verminderung

physiologischer

Gerinnungsinhibitoren führen und damit zu einer TVT disponieren, waren

bisher der Protein C-, Protein

S-, AT III-Mangel und die Dysfibrinogenämie beschrieben.

1993 wurde die hereditäre APC-Resistenz erstmalig von Dahlbäck als ein

entscheidender pathogenetischer

Faktor der familiären Thrombophilie beschrieben. Im Gegensatz zu den

anderen genetischen Defekten

(Prot. C-, Prot. S- und AT III-Mangel), weist die APC-Resistenz eine hohe

Prävalenz in der

Normalbevölkerung auf. Sie wird in Westeuropa von verschiedenen Autoren

mit ca. 3,7 % angegeben.

Material und Methodik

Eine Familie (3 Generationen, 12 Probanden) - Eltern: Mutter PTS, bd. Eltern

pAVK; Söhne: ein Sohn

TVT mit Lungenembolie; ein Sohn pAVK mit akuter arterieller

Thrombosierung, ein Sohn bisher ohne

Gefäßerkrankung - wurde hinsichtlich einer APC-Resistenz, DNA-Analytik

Faktor V AS 506, Prot. C-, S-

und ATIII-Mangel sowie APA und Lupusantikoagulanz untersucht.

Ergebnisse

Eine pathologische APC-Ratio wiesen 8 Familienmitglieder auf, 7x zeigte die

DNA-Analyse eine

heterozygote F Va Leiden-Mutation.

Schlußfolgerung

Wir sehen die Ursache der rezidivierenden thrombembolischen Ereignisse

bei unseren untersuchten

Familienmitgliedern in der nachgewiesenen APC-Resistenz bei Faktor Va-

Mutation. In zusätzlichen

Risikosituationen (z.B. Op) müssen die Familienmitglieder adäquat

antikoaguliert werden. Den weiblichen

Familienmitgliedern empfehlen wir, alternativ zu den hormonellen andere

kontrazeptive Maßnahmen zu

nutzen.

ummer:

55

UhrZeit:

15.27 - 15.39

Titel:

Lungenemboliefrequenz bei ileofemoraler Thrombose

unter Dalteparin und Mobilisation

Referenten:

H. Partsch, B. Kechavarz, A. Mostbeck, H. Köhn

und C. Lipp, Wien

Zielsetzung: Erfassung der Lungenemboliefrequenz bei konsekutiven

Patienten mit

Iliofemoralvenenthrombose bei Aufnahme in das Krankenhaus sowie 10 Tage

nach Therapie mit

niedermolekularem Heparin, Kompressionsverbänden und Vermeidung von

Bettruhe.

Methodik: Verifizierung der Beinbeckenvenenthrombose mittels

Isotopenphlebographie, Q/V

Lungenscan sowie Wiederholung des Lungenszintigramms nach 10 Tagen

bei 140 konsekutiven

Patienten, Randomisierung nach 1x tgl. 200 E pro kg Körpergewicht Fragmin

s.c. (Gruppe 1) versus 2x

tgl. 100 E pro kg 2x tgl.

Resultate: Lungenemboliefrequenz im Baseline-Scan in der Gruppe 1 (n=76)

47,7 %, in Gruppe 2

(n=64) 45,3 %, davon symptomatisch 14,5 % bzw. 12,5 %. Nach

Dalteparintherapie in Gruppe 1

Verschwinden der Lungenembolien bei 2 Patienten und Auftreten von neuen

Embolien bei 2 Patienten. In

Gruppe 2 Auflösung der Embolien bei 8, neue Embolien bei 1 Fall (Mc Nemar

Chi Quadrat Test:

p<0,05).

Schlußfolgerung: Die Behandlung der gehenden Iliofemoralvenenthrombose

mit 2x tgl. Dalteparin

scheint sicherer und effektiver zu sein als mit 1x tgl. 200 E pro kg. Gehende

Patienten können mit

Kompressionsverbänden weiter mobil gehalten werden.

Chirurgische Klinik am St. Martinus Hospital

Olpe

Thrombose, wie wir das machen...

Unter einer Thrombose versteht man eine Gerinnselbildung in einer Vene.

Blutgerinnsel können sich grundsätzlich in jeder Vene bilden, am häufigsten

(90%) kommt es jedoch zu Thrombosen im Einflußgebiet der unteren

Hohlvene, davon betreffen 30% die Becken- und 60% die tiefen Beinvenen.

( ??)

Die Ursachen einer Venenthrombose lassen sich zurückführen auf:

venöse Strömungsverlangsamung mit daraus folgender Aktivierung

des Gerinnungssystems,

z.B. bei: Krampfaderbildung,

eingeschränkter Betätigung der Beinmuskeln (fehlende Wirkung der

"Muskelpumpe") bei Ruhigstellung eines Beines im Gipsverband, Schonung

nach Verletzungen (z.B. Muskelfaserriß, Knieverrenkungen), längerem Sitzen

z.B. im Auto, Flugzeug... oder nach Operationen.

Veränderungen (Aufrauhungen oder Einrisse) der Gefäßwand z.B. bei:

Venenentzündung, Krampfaderbildung, stattgehabte Verletzungen und

ungewohnte, übermäßige Anstrengung.

Veränderungen der Blutzusammensetzung z.B. bei: Angeborenen

Blutbildungs- oder Gerinnungsstörungen, Autoimmunerkrankungen,

bösartigen Tumoren oder schweren Infektionserkrankungen.

Entsprechend dem durch die verschlossene Vene behinderten Blutrückstrom,

verbunden mit einem Reizzustand der Venenwand, lassen sich die

Untersuchungsergebnisse bei einer Thrombose erklären:

Umfangsvermehrung und bläuliche Verfärbung (Zyanose) der

betroffenen Gliedmaße, speziell am Bein kommt ein Wadenschmerz (wie bei

"Muskelkater"), Wadendruck- und -dehnschmerz hinzu.

Im Idealfall kann die Therapie die Durchgängigkeit der betroffenen Venen

wiederherstellen, in erster Linie dient sie jedoch dazu, das weitere

Anwachsen eines bestehenden Gerinnsels zu vermeiden sowie ein Ablösen

und Abschwemmen eines Gerinnselteils mit den daraus resultierenden

Komplikationen (Lungenembolie) zu verhindern. Eine lebenslange

Behandlung mit Kompressionsstrümpfen dient der Vermeidung von erneuten

Thrombosen sowie der Bildung von Krampfadern, Hautveränderungen und

Geschwüren durch eine chronische Überbeanspruchung der Hautvenen,

welche bei thrombotischem Verschluß der tiefen Venen als Umleitung genutzt

werden.

Bereits bei begründetem Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT),

welcher durch die Schilderungen der Beschwerden durch den Patienten und

die körperliche und ggf. Ultraschalluntersuchung gestellt wird, wird die

Therapie mit Bettruhe, intravenöse Gabe eines gerinnungshemmenden

Medikamentes (Heparin als Dauerinfusion), Hochlagerung und

Kompressionsbehandlung des betroffenen Beines begonnen.

Ziel der Behandlung ist die Vermeidung von (u. U. lebensbedrohlichen)

Komplikationen wie z.B. einer Lungenembolie durch abgelöste

Gerinnselstückchen.

Baldmöglichst wird eine Venographie veranlaßt. Hierbei wird eine Fußvene

punktiert und Kontrastmittel eingegeben. An dem Verteilungsmuster des

Kontrastmittels im Bein kann auf angefertigten Röntgenbildern auf das

Vorliegen und Ausmaß der Thrombose geschlossen werden. Mit diesem

Verfahren kann die Existenz komplett verschlossener Venen nicht immer

erfaßt und deren Verschluß somit nicht nachgewiesen werden, dies muß

bei einer Diskrepanz zwischen klinischem Befund und unauffälliger

Venographie berücksichtigt werden.

Bei gesicherter Thrombose sind in der Mehrzahl der Fälle lediglich die tiefen

Unterschenkelvenen betroffen, hierbei wird die begonnene und o.g.

Therapie für 10 Tage fortgeführt.

Bei einer Thrombose bis in die Oberschenkelvenen, die nicht älter als 7-10

Tage ist, oder eine Thrombose der Beckenvenen ist zusätzlich eine

Lysetherapie angezeigt. Dabei wird über eine Fußvene ein

gerinnungslösendes Medikament gespritzt, welches den Verschluß

auflösen (=lysieren) soll. Da sich das Medikament mit dem Blutstrom im

ganzen Körper verteilt und überall seine Wirkung entfaltet, kommt diese

Therapie nicht bei jedem Patienten in Betracht.

Ein operatives Ausräumen eines venösen Thrombus ist extrem selten

angezeigt.

Nach ca. 10tägiger Therapie wird mit der Mobilisation begonnen, aber erst,

nachdem ein Kompressionsstrumpf (Kompressionsklasse III) am betroffenen

Bein angelegt wurde. Dieser Strumpf dient der Vermeidung der o.g.

Spätkomplikationen und muß daher lebenslang getragen und dreimonatlich

erneuert werden.

Bei Oberschenkel- oder Beckenvenenthrombose wird zudem eine

gerinnungshemmende Therapie mit Marcumar®-Tabletten eingeleitet, welche

zumindest 6 Monate, fallweise auch länger, durchgeführt werden sollte.

Während dieser Zeit sind regelmäßige Kontrollen der Gerinnungswerte durch

den Hausarzt notwendig (Weiterführende Information und Grundlagenwissen

für Patienten bietet z. B. die Homepage Gerinnungshemmer von Dr.

Hiendlmayer).

Da eine Thrombose nicht selten Ausdruck eines bisher unentdeckten

bösartigen Tumors sein kann, wird während des stationären Aufenthaltes ein

Tumor-Suchprogramm mit Laborkontrollen mit Tumormarkern, Sonographie,

rektale Untersuchung, Haemocult und ggf. Magen/Dickdarmspiegelung

durchgeführt.

Aufgrund neuerer Untersuchungen scheint bei Unterschenkelthrombosen die

10tägige Immobilisation und Heparin-Dauerinfusion gegenüber schnellerer

Mobilisation und Gabe von Fertigspritzen mit speziell aufgearbeitetem

Heparin gleichwertig. Sollte sich das bestätigen, werden wir unsere

Behandlungsform entsprechend anpassen.

Thromboseprophylaxe

Die beste Möglichkeit, thrombosebedingte Komplikationen oder

Folgeschäden zu

vermeiden besteht selbstverständlich darin, Thrombosen selbst zu

vermeiden.

Zur Vorbeugung einer Thrombose werden alle Patienten mit erhöhtem

Thromboserisiko mit

niedermolekularem Heparin (z. B. Mono Embolex NM®) behandelt. Zu den

gefährdeten

Patienten gehören alle, die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind: sei es durch

Operationen

oder die Gehfähigkeit vorübergehend einschränkende Verletzungen oder

Gipsverbände am

Bein. Die Prophylaxe sollte mindestens bis zur vollständigen

Wiederherstellung der

Gehfähigkeit andauern, besser jedoch noch einige Tage darüber hinaus.

Während der Dauer der Prophylaxe wird die regelmäßige (2 x wöchentlich)

Kontrolle des

Blutbildes empfohlen, um ein durch Heparin ausgelöstes Absinken der

Blutplättchen

(Heparininduzierte Thrombozytopenie I und II) zu erkennen.

© 1997 Chirurgische Klinik, St. Martinus Hospital Olpe gGmbH

Wir sind immer für Sie zu erreichen

Letzte Überarbeitung Freitag, 26. September 1997

Hallo !

In Ihren Thrombose Infos schreiben Sie:

"Bei einer Thrombose bis in die Oberschenkelvenen, die nicht älter als 7-10

Tage ist, oder eine Thrombose der Beckenvenen ist zusätzlich eine

Lysetherapie angezeigt. Dabei wird

über eine Fußvene ein gerinnungslösendes Medikament gespritzt, welches

den Verschluß auflösen (=lysieren) soll. "

da steckt bei "oder eine Thrombose der Beckenvenen " ein

Rechtschreibfehler . "Oder einer Thrombose der Beckenvenen " hört sich

besser an.

Wie hoch ist Ihrer Meinung nach die Zahl der isolierten

Beckenvenenthrombosen ? Würden Sie auch bei der isolierten

Beckenvenenthrombose lysieren ?

Meines Erachtens ist der Spontanverlauf bei der isolierten

Beckenvenenthrombose , was das postthrombotische Syndrom betrifft ,

günstig einzuschätzen . Ich würde also hier auf eine Lyse verzichten und evt

eher einen passageren Filter einsetzen um die Gefahr der Lungenembolie zu

reduzieren .

Mfg R.Ho

A W M F online

Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen

Medizinischen

Fachgesellschaften

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie

Leitlinie zur Bein- und Beckenvenenthrombose

(Leitlinie zu Diagnostik und Therapie der akuten Thrombose der tiefen Bein-

und Beckenvenen)

Vorbemerkungen

Thrombosen der tiefen Leitvenen stellen ein großes sozialmedizinisches

Problem dar. In Deutschland werden pro Jahr 600.00 Menschen wegen

Thrombosen und ihrer Folgeerscheinungen behandelt. In den

USA tritt jährlich bei 48 von 100.000 Einwohnern eine akute Thrombose der

tiefen Leitvenen des Beines und des Beckens auf.

Etwa 12% aller stationären Patienten entwickeln klinisch erkannte tiefe

Bein- oder Beckenvenenthrombosen.

Etwa 20 bis 30% aller aIlgemeinchirurgischer Patienten und mehr als

50% aller Patienten nach orthopädisch/unfallchirurgischen Eingriffen

erleiden tiefe Beinvenenthrombosen, wobei bei ca. 1% dieser Patienten

eine Lungenembolie mit klinischer Symptomatik auftritt.

Virchow hat schon im Jahr 1856 die Trias von

Stase,

Gefäßwandalteration und

Hyperkoagulabilität

als auslösende Faktoren beschrieben.

Als klassische Risikofaktoren für Thrombosen der tiefen Leitvenen gelten

somit Immobilisierung, besonders im Rahmen von Verletzungen und

Operationen, Schwangerschaften mit Abflußstörungen in den Beckenvenen,

maligne Tumoren mit paraneoplastischer Erhöhung der Koagulabilität,

bestimmte Östrogentherapien sowie Ovulationshemmer, Adipositas, Sepsis

und venöse Mißbildungen (popliteale Venenaneurysmen, Cavaanomalien).

Eine besondere Situation stellen der angeborene Mangel an Antithrombin III

sowie an Protein C dar, die zu einer Hyperkoagulabilität des Blutes mit hoher

Thromboseneigung führen.

Symptome und Befunde

Charakteristisch ist der oft symptomlose und unspezifische Krankheitsbeginn.

Schmerzen und Spannungsgefühl, insbesondere in den Waden, finden sich

bei ca. der Hälfte der Patienten. Die klassische Symptomatik besteht in

Blaufärbung, Überwärmung, Schwellung und vermehrter Füllung der

oberflächlichen Venen. Typischerweise können spezifische klinische Zeichen

ausgelöst werden (z.B. Wadenkompressionsschmerz,

Fußsohlenkompressionsschmerz, Hohmann'sches Zeichen).

Unter Phlegmasie versteht man eine ausgedehnte, ilio-femorale

Venenthrombose mit Verlegung des gesamten venösen Querschnitts einer

Extremität mit Ödembildung und konsekutiver Kompression der

arteriellen Ausstrombahn.

Die Phlegmasia coerulea dolens (blaue Phlegmasie) beinhaltet eine vital

gefährdete untere Extremität mit Blaufärbung, massiver Schwellung, ggf.

petechialen Einblutungen und Blasenbildung. Im Spätstadium

finden sich neurologische und motorische Ausfälle als Zeichen der nervalen

und muskulären Nekrose.

Endstadium ist die sogenannte venöse Gangrän. Die Mortalität der

Phlegmasie caerulea dolens liegt bei ca. 40%, die Amputationsrate bei ca.

20%.

Bei der Phlemasia coerulae alba (weiße Phlegmasie) findet sich bei der

klinischen Untersuchung ebenfalls eine vital gefährdetete Extremität mit

auffälliger Blässe und Schwellung.

Apparative Diagnostik

cw-Doppler-Sonographie

Ableitung des Strömungssignals über der V.femoralis communis, V.femoralis

superficialis, V. poplitea und V. tibialis posterior. Stets Ableitung von

spontanen (S-Sounds) und augmentierten (A-Sounds) durch

distale / proximale Kompression und Dekompression. Thrombosezeichen:

fehlender Fluß über der verschlossenen Vene, atem-unabhängiger Fluß in

Kollateralen, fehlende Atemabhängigkeit, fehlender Fluß bei distaler

Kompression. Sensitivität 83%, Spezifität 88%.

Der Nachteil der Methode liegt in der fehlenden Unterscheidungsmöglichkeit

zwischen frischer und alter Thrombose, sowie Rezidivthrombose.

Sonographie (B-Scan):

Die klassische Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Visualisierung der

Klappenfunktion, die Darstellung und Beurteilung der Echogenität des

thrombotischen Materials und der Venenwandung. Sicherer Hinweis für eine

Thrombose des untersuchten Venenabschnitts ist die fehlende

Komprimierbarkeit der Vene.

Duplex-Sonographie (B-Scan plus PW-Doppler):

Die Farbkodierung ermöglicht ein leichtes Auffinden der zu untersuchenden

Venenabschnitte im Unterschenkelbereich. Überprüfung der betroffenen

Venenabschnitte und Auslösung von A-Sounds und

S-Sounds. Wie die CW-Dopplersonographie ist die Methode extrem

untersucherabhängig.

Sensitivität 88 bis 98%, Spezivität 86 bis 95%.

Die Duplexsonographie stellt die initiale Untersuchungsmethode bei Verdacht

auf tiefe Beinvenenthrombose vor der Phlebographie dar.

Aszendierende Phlebographie:

Diese gilt heute noch als "Goldstandard" der venösen Diagnostik. In halb

aufrechter Position des Patienten wird eine Fußrückenvene unter

Kompression des oberflächlichen Venensystems punktiert und

Kontrastmittel injiziert.

Radiologische Thrombosezeichen sind konstante Füllungsdefekte,

Darstellung von Kollateralen (meist korkenzieherartig), sowie sogenannte

Radierungsphänomene.

Zum Ausschluß einer Cava-Thrombose bei Beinvenenthrombose kann eine

Punktion des kontralateralen

Venensystems mit Darstellung der kontralateralen Beckenvene und der

V.cava inferior notwendig sein.

Computertomographie mit i.v. KM-Gabe:

Zwingend erforderlich zur Diagnostik von Cavathrombosen zur Beurteilung

der kranialen Thrombusausdehnung, der Diffentialdiagnostik zwischen

Cavathrombose und Cavaanomalie, sowie Ausschluß bzw. Dokumentation

von extravasalen Tumoren.

Plethysmographie:

Indirekte, nicht invasive Diagnostik mittels Volumenmessung der betroffenen

unteren Extremität durch

Änderung der elektrischen Impedanz mit einer Sensitivität von 92% und einer

Spezifität von 88%.

Radio-Jod-Test:

Es handelt sich um einen Screening-Test bei prospektiven Studien ohne

Bedeutung für den klinischen Alltag.

Indikation und Therapie

Ziel jeder Therapie ist zum einen die Beseitigung der akuten

Lungenemboliegefahr und zum anderen die Vermeidung eines

postthrombotischen Syndroms.

Konservative Therapie

Hauptziel einer (alleinigen) Therapie mit Heparin ist die Verhinderung einer

Thromboseprogression (ideale Indikation bei Popliteal- und

Unterschenkelvenenthrombosen) sowie die Minderung der Gefahr einer

Lungenembolie.

Kontraindikation sind intracranielle Blutungen, Zustand nach

neurochirurgischen Eingriffe und eine vorbestehende Blutungsneigung.

Indikation zur konservativen Therapie mittels Heparin: Thrombose älter

als 14 Tage, isolierte Unterschenkel- bzw. Waden-Muskelvenenthrombose,

bestehende Kontraindikation zur aggressiven Therapie

(Lyse/Thrombektomie).

Die Durchführung einer Heparintherapie erfolgt in der Regel stationär, ist

aber auch ambulant möglich.

5000 bis 20000 I.E. (100 bis 200 I.E. pro kg Körpergewicht) werden

intravenös als Bolus injiziert.

Anschließend erfolgt eine intravenöse kontinuierliche Gabe über Perfusor

(ca. 20000 I.E. pro 24 Std.) 600 bis 2000 I.E. pro kg Körpergewicht über 24

Std.

Therapeutisches Ziel ist die Erhöhung der pTT auf das zwei- bis dreifache

des Normalwertes (Normalwert 30 bis 55 sec) innerhalb von 12-24 Stunden.

Ab dem 2. bis 3. Tag sollte bei fehlenden Kontraindikationen ein

überlappender Umstieg auf Marcumar stattfinden.

Komplikationen der Heparintherapie: Blutungen aus lokalisierten

anatomischen Quellen (Polypen/Ulzera), insbesondere bei vorbestehender

Blutungsneigung durch Thrombozytopenie, bzw. Urämie (Häufigkeit der

Komplikationen: 10 bis 20% bei kontinuierlicher intravenöser Gabe).

Therapie einer Blutungskomplikation: sofortige Beendigung der

Heparinbehandlung, ggf. Protamingabe, ggf. gezielte Blutstillung

(endoskopische Umspritzung von Magen-ulzera etc.).

Cave: Heparininduzierte Thrombozytopenie (siehe Leitlinie "Perioperative

Thromboseprophylaxe",

s.S.....).

Aufgrund des verzögerten Wirkungseintritts wird Marcumar meist im

Anschluß an eine Heparinbehandlung eingesetzt. Nachteil ist die schlechte

Steuerbarkeit, die eine hohe Compliance des Patienten erfordert.

Hauptindikation besteht in der Sekundärprophylaxe nach abgelaufener

Thrombose. Der therapeutische Idealwert ist extrem laborabhängig

(Quickwert meist zwischen 14 und 25%).

An Komplikationen treten schwere behandlungsbedürftige Blutungen in 3-7%

und tödliche Blutungen bei 0,3% der Marcumarpatienten ein.

Thrombolyse

Unter Thrombolyse versteht man die Auflösung eines Thrombus mit dem Ziel

der Wiederherstellung der intakten venösen Strombahn unter Erhalt der

Klappenfunktion. Die Behandlung sollte nur unter stationären Bedingungen

durchgeführt werden und die Therapie so kurz wie möglich (kurzfristige

Doplex-sonographische Thrombuskontrollen) gehalten werden.

Zur Verfügung stehende Thrombolytika

Streptokinase: Produziert von ß-hämolysierenden Streptokokken C mit

hoher antigener Potenz.

Streptokinase wandelt Plasminogen in Plasmin um.

Urokinase: Herstellung aus menschlichem Urin, daher kaum antigen

wirksam.

RTPA: Durch RTPA wird Plasminogen zu Plasmin aktiviert ( in

Fibringerinnungsprodukten), somit mangelnde Aktivierung von zirkulierendem

Plasminogen und daher im Vergleich zu anderen Thrombolytika nur

reduzierte Blutungsinduktion.

Therapieerfolg

Bei Beginn einer Lysetherapie innerhalb von 5-7 Tagen nach

Thromboseentstehung kann bei 26 bis 57 % der Patienten eine (Teil)-Lyse

der bestehenden Thromben erreicht werden. Es besteht eine statistisch

signifikante erhebliche Abhängigkeit des Lyseerfolges vom Alter der

Thrombose!

Cave: Bei Lyse von Cavathrombosen besteht erhöhte Gefahr von

Lungenembolien!

Ggf. kann bei Durchführung einer Katheterlyse durch interventionelle

Applikation eines venösen Katheters in den Thrombus die Dosierung der

Thrombolytika reduziert werden.

Hauptkomplikation der lytischen Therapie besteht in der Auslösung von

Blutungen aus lokalisierten Blutungsquellen (z.B. Ulzera), sowie von

intracraniellen Blutungen.

Kontraindikationen zur Lyse

absolute: Aktive Blutungen aus lokalisierten Blutungsquellen (z.B. Ulcera,

Polypen), ischämischer Insult, Zustand nach Augenoperation, bestehende

intracranielle Tumoren, Allergie auf Lysesubstrat, weniger als

zwei Wochen zurückliegender operativer Eingriff.

relative Kontraindikation: mehr als zwei Wochen zurückliegende OP,

stattgehabte Traumen, Zustand nach Reanimation, aktives Magenulcus,

extensive arterielle Hypertension, Gravidität, diabetische

Retinopathie.

Thrombektomie

Prinzipiell gelten für Lyse und Thrombektomie die gleichen Indikationen,

wobei die operative Therapie,

insbesondere bei Kontraindikation zur Lyse in den Vordergrund tritt.

Differentialtherapeutischer Grenzpunkt in vielen Kliniken ist die Einmündung

der V. femoralis profunda in die V. femoralis superficialis. Unterhalb dieser

Ebene ist eher ein Vorgehen durch Lyse anzustreben

(Oberschenkelthrombosen). Oberhalb dieser besteht eher die Indikation zum

operativen Vorgehen, wobei die Diff.-Indikation stark von den häuslichen

Gegebenheiten abhängig ist (aktiver Lytiker / aktiver Operateur).

Die Indikation zur operativen Thrombektomie besteht klassischerweise bei

deszendierenen Mehretagenthrombosen innerhalb von 6 Tagen,

embolisierenden, iliofemoralen Thrombosen,

flottierenden Thromben im Bereich der V.femoralis sup. und V. popl.

isolierten Beckenvenenthrombose innerhalb von 10 Tagen,

Phlegmasia coerulea dolens et alba,

septischen Venenthrombosen und

bei kontraindizierter oder bei erfolglos gebliebener Lyse.

Relative Indikationen:

Inkomplette, distale, femoro-popliteale Thrombose, vorbestehende AVK,

embolisierende Unterschenkelvenenthrombose, Phlegmasia migrans

(ascendierende Thrombophlebitis), Thrombose der Nierenvene mit

Cavazapfen bei Hypernephrom.

Eine sekundäre venöse Thrombektomie nach erfolgloser Lyse ist oft sehr gut

möglich (sogenanntes Frischhalte-Phänomen des Thrombus durch die Lyse).

Die Indikation besteht insbesondere bei jüngeren Patienten mit

Gesamtthrombosealter < 14 Tage. Die operativen Wiedereröffnungsraten

nach erfolgreicher Lyse der V.iliaca communis liegen bei 60 %, bei operativer

Wiedereröffnung nach erfolgloser Lyse der V.femoralis bei ca. 50 bis 55 %.

Bei 50 - 55 % der Patienten kann eine funktionelle Restitutio ad integrum bei

sekundärer Thrombektomie erreicht werden, wobei die besten Ergebnisse bei

Thrombosen der Iliaca externa erzielt werden.

Absolute Kontraindikationen:

Bettlägerigkeit, Immobilisierung, Parese der betroffenen Extremität, maligne

Tumoren

Praktische Durchführung der Thrombektomie

Die Durchführung des Eingriffs erfolgt nach Möglichkeit in Cell-saver-

Bereitschaft und unter PEEP-Beatmung durch den Anästhesisten während

des Thrombektomiemanövers). Die präoperative Implantation eines Swan-

Ganz-Katheters sollte bei hohem intraoperativen Lungenembolierisiko

durchgeführt werden.

Die drei Grundtechniken sind

die Katheterthrombektomie durch Fogarty-Manöver,

die offene Thrombektomie durch direkte Entfernung des

thrombotischen Materials unter Sicht,

sowie die Kompressionsthrombektomie im Bereich des Unterschenkels

und Oberschenkels.

Der operative Eingriff erfolgt über einen inguinalen Zugang. Unter

Heparingabe erfolgt die Eröffnung der Vorderwand der V.femoralis communis

oberhalb der Profundaeinmündung, wobei eine zirkuläre Mobilisation der

Vene zur Vermeidung späterer Strikturen zu vermeiden ist. Im Idealfall sollte

auf Klemmmanöver verzichtet werden und eine digitale Kompression

oberhalb und unterhalb des venotomierten Segmentes erfolgen.

Nach direkter Entfernung von thrombotischem Material unter Sicht erfolgt

eine Katheterthrombektomie mit Fogarty-Katheter nach zentral, wobei vorher

ggf. ein dicklumiger Katheter als Okklusionskatheter ipsi- oder kontralateral

zur Verhinderung von Lungenembolien appliziert werden kann. Beim letzten

Zurückziehen des Fogarty-Katheters sollte eine indirekte Austastung der

Venenwandung im Bereich des Beckensporns zur Identifikation signifikanter

Stenosen durchgeführt werden.

Aufgrund der Venenklappen ist die indirekte Thrombektomie der

Oberschenmittels Fogarty-Katheter meist nicht möglich, so daß hier eine

Kompressionsthrombektomie durch

Ausklopfen bzw. Auswickeln des Beines durchgeführt wird.

Bei älteren Thrombosen kann eine komplette Thrombektomie evtl. nur unter

Einsatz von Ringstrippern erreicht werden.

Insbesondere bei hohem Rethromboserisiko (inkomplette Thrombektomie,

persistierendes Abstromhindernis) sollte die Anlage einer AV-Fistel in Höhe

des unteren Throm-busendes (bei isolierter Beckenvenenthrombose im

Crossenniveau, bei Femoralisthrombose am proximalen Unterschenkel)

durchgeführt werden.

Im Idealfall sollte abschließend eine intraoperative Erfolgskontrolle durch

Venoskopie bzw. Phlebographie durchgeführt werden. Bei phlebographisch

oder venoskopisch nachgewiesenem Abstromhindernis, meist im Bereich der

cranialen Beckenvenen lokalisiert, kann intraoperativ oder baldmöglichst

postoperativ eine PTA mit Stentimplantation durchgeführt werden.

Die postoperative Behandlung besteht in Fortführung der Antikoagulation,

rascher Mobilisation des Patienten, Applikation von Kompressionsstrümpfen

der Klasse II auf Dauer, mindestens solange Schwellneigung besteht, sowie

einer Marcumarisierung für mindestens 6 bis 12 Monate. Vor Entlassung

erfolgt der duplex-sonographische Ausschluß einer Rethrombose.

Spezielle intraoperative Indikationen und Situationen

Ligatur der V. femoralis superficialis:

Indikation bei rezidivierenden Lungenembolien aus älteren,

ascendierenden Femoralisthrombosen, wenn eine komplette Thrombektomie

nicht zu erzielen ist.

Cava-Blockade durch Schirm-Filter:

Indikation gegeben bei rezidivierender Lungen-embolie und nicht

möglicher Beseitigung der Emboliequelle.

Isolierte Crossektomie: Durchzuführen bei aszendierender Phlebitis der V.

saphena magna zur Verhinderung einer Ascension in die V.femoralis

communis.

Cava-Thrombektomie: Bei Ascension einer Beckenvenenthrombose in die

V. cava inferior hinein ist eine transfemorale Ballonkatheter-Thrombektomie

nicht möglich. Freilegung der infrarenalen Cava nach

Mobilisierung des rechtsseitigen Hemikolons nach links, kombiniert mit

Mobilisierung des Duodenums

nach Kocher. Unter digitaler Kompression Längsvenotomie der Cava und

simultane transfemorale Thrombektomie der betroffenen Beckenvene.

Komplikationen nach Thrombektomie:

Risiko der intraoperativen Lungenembolie liegt unter 0,5 %. Venenrupturen

durch Fogarty-Katheter bzw. Ringstripper mit sofort notwendiger

retroperitonealer Venenfreilegung ist möglich.

Postoperative Frühkomplikationen:

Frühthrombose (vor allem nach inkompletter Thrombektomie),

Herzinsuffizienz (zu große AV-Fistel), Steal-Syndrom, insbesondere bei

vorbestehender AVK und großlumiger AV-Fistel.

Spätkomplikation: Postthrombotisches Syndrom (ca. 5% nach 5 Jahren bei

ilio-femoraler Thrombektomie).

Bezüglich der chronischen Folgezustände nach akuter Bein- und

Beckenvenenthrombose wird auf die entsprechende Leitlinie verwiesen

(s.S....).

Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für

Gefäßchirurgie -

Verantwortlich für die Erstfassung: P. Heilberger, D. Raithel

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

sind Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen.

Sie schildern ausschließlich ärztlich-wissenschaftliche und keine

wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind für Ärzte

unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch

haftungsbefreiende Wirkung.

Stand der letzten Aktualisierung: November 1997

© Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie

Autorisiert für elektronische Publikation in AWMF online: awmf@uni-

duesseldorf.de

AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen

Medizinischen

Fachgesellschaften

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Kliniker und

Praktiker bei Entscheidungen über eine

angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezifischer klinischer

Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für

"Standardsituationen" und berücksichtigen die aktuellen, zu den

entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung

stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der

ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung

auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der

Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die

Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden.

Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall

den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen

Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung

über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt

unter Berücksichtigung der individuellen

Problematik.

Zitierbare Quelle: Phlebologie 1996; 25: 199 - 203

http://www.rz.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/phle-tvt.htm

Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der tiefen

Bein-/Beckenvenenthrombose

1.Definition

Bei der akuten tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose (TVT) handelt es sich

um eine partielle oder vollständige Verlegung der tiefen Leit- und

Muskelvenen durch Gerinnsel. Solche Gerinnsel neigen zum Wachstum und

embolisieren in die Lungen (1, 2). Eine wesentliche Thromboseauflösung

erfolgt im akuten Stadium spontan oder unter Standardtherapie nur

ausnahmsweise (3). Im weiteren Verlauf kommt es teilweise zu einer

bindegewebigen Organisation, überwiegend aber zu Rekanalisation mit

Zerstörung der Klappen. Die Entwicklung einer chronischen

Veneninsuffizienz ist häufig (4). Diese gravierende Konsequenz und die

Tatsache, daß eine Resultierende Therapie nur selten möglich ist, begründen

die Notwendigkeit der schnellen Diagnose und Behandlung.

2.Diagnose und Therapieeinleitung

Das Übersehen einer vorhandenen TVT beinhaltet ein hohes Risiko vor

Mortalität, kurzfristiger Morbidität (TVT-Progression (20 %), Lungenembolien

(50 %)) und langfristiger Schädigung im Sinne eines postthrombotischen

Syndromes (CVI 50 %) (1, 2, 4).

Die korrekte Diagnose einer TVT führt zu einer Behandlung, welche die

unmittelbaren und kurzfristigen Risiken weitgehend reduziert (2).

Die (falsche) Diagnose einer (nicht vorhandenen) TVT führt zu einer

Behandlung, welche unnötig, teuer und gefährlich ist. Darüber hinaus,

stigmatisiert sie PatientInnen, führt zu Ängsten, und überflüssigen

Maßnahmen, reduziert die Lebensqualität und verzögert oder verhindert

ebentuell die Abklärung und Behandlung einer anderen Krankh eit.

3.Vernüftiger und unvernünftiger Verdacht aut TVT

Seit einigen Jahren nimmt die Bereitschaft, einen Verdacht auf TVT zu

äußern, stark zu. Dies führt

zwangsläufig zu vielen negativen und damit unnötigen Abklärungen. Die

hohen Kosten einer solchen

Abklärungen wiederum verführen zum Abwarten, zur Anwendung

unsicherer diagnostischer

Methoden und/oder zu halbherzigen Behandlungen. Weil solche

Maßnahmen gefährlich sein

können, muß der Verdacht auf TVT mit sorgfältig erhobenen

Patientendaten begründet und

gegebenenfalls die definitive Diagnose mit den dazu geeigneten Mitteln

gestellt werden. Dem

begründeten Verdacht auf TVT ist nur dann nicht nachzugehen, wenn die

Information keine

therapeutischen Konsequenzen hätte. Einen Verdacht auf TVT, sei er klein

oder groß, empfiehlt es

sich mit dem Patienten zu besprechen, aus grundsätzlichen und aus

forensischen Gründen.

Bei symptomatischen Patienten soll ein TVT-Verdacht anhand dieser

Leitlinien abgeklärt werden.

Bei asymptomatischen Patienten sind die möglichen diagnostischen

Strategien noch zu wenig

untersucht, als daß vernünftigerweise Leitlinien formuliert werden könnten.

4.Die klinische Diagnose der symptomatischen TVT

Die meisten symptomatischen ambulanten Patienten haben keine

Thrombose. Die einzelnen

Symptome und klinischen Zeichen der TVT gelten zwar als einigermaßen

sensitiv, sind jedoch

ausgesprochen unspezifisch. Nach neueren Untersuchungen ist es

möglich, klinische Parameter zu

benützen, um die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer TVT vor der

Verordnung weiterer

Untersuchungen abzuschätzen (5, 6). Die Anwendung eines evaluierten

klinischen Modelles (Tabelle

1) erlaubt es, Situationen von hoher, mittlerer und niedriger

Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins

einer TVT zu unterscheiden. Das Modell kombiniert verschiedene

anamnestische und klinische

Fakten, welche einfach zu klären sind, berücksichtigt aber nicht alle im

Einzelfall in Erfahrung zu

bringenden Befunde. Patienten mit - nach Anweisung des Modelles - hoher

TVT-Wahrscheinlichkeit

haben in 85 % der Fälle phlebographisch wirklich eine TVT. Patienten mit

niedriger klinischer

Wahrscheinlichkeit haben eine TVT in weniger als 10 % der Fälle.

Patienten mit mittlerer klinischer

Wahrscheinlichkeit haben letzlich eine TVT in 33 %. In den meisten

Zentren haben mehr als die

Hälfte der vorgestellten Patienten eine niedrige Wahrscheinlichkeit.

Tabelle 1: Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit des

Vorhandenseins einer TVT (6)

Checkliste

Hauptpunkte

aktives Malignom (aktuell oder bis vor 6 Monaten behandelt)

Lähmung, Gipsimmobilisation eines Beines

kürzliche Bettlägrigkeit(> 3 Tage) und/oder größere Operation

innerhalb der letzten 4

Wochen

umschriebener Schmerz entlang der tieferen Venenstränge

Unter- und Oberschenkelschwellung

Unteschenkelschwellung > 3 cm gegenüber gesunder Seite

familiäre Belastung (> 2 Verwandte ersten Grades und TVT)

Nebenpunkte

Trauma am symptomatischen Bein (< 60 Tage zurückliegend)

Dellen bildendes Oedem ausschließlich auf der symptomatischen

Seite

dilatierte oberflächliche Venen

Hospitalisation innerhalb der letzten 6 Monate

Erythem

Klinische Wahrscheinlichkeit

hoch

> 3 Hauptpunkte und keine alternative Diagnose

> 2 Hauptpunkte, 2 Nebenpunkte und keine alternative Diagnose

gering

>1 Hauptpunkt, > 2 Nebenpunkte, aber alternative Diagnose

vorhanden

>1 Hauptpunkt, > 1 Nebenpunkt und keine alternative Diagnose

>0 Hauptpunkte, > 3 Nebenpunkte, aber keine alternative Diagnose

>0 Hauptpunkte, >2 Nebenpunkte und keine alternative Diagnose

mittlere

alle anderen Kombinationen

Die klinische Evaluation bei Thromboseverdacht liefert also nicht eine Ja-

oder Nein-Diagnose. Sie

erlaubt aber eine wesentliche Einengung der Wahrscheinlichkeit und

gestattet den gezielten Einsatz

weiterer Untersuchungen einerseits und die Beurteilung von deren

Ergebnissen andererseits. Das

Erheben und Dokumentieren der anamnestischen und klinischen Befunde

ist also nicht sinnlos,

sondern im Gegenteil Angelpunkt aller weiterer Überlegungen und

Maßnahmen.

5.Die definitive Diagnose der TVT

Die Phlebographie stellt noch immer den goldenen Standard der Diagnose

der TVT dar. In geübten

Händen und bei Anwendung standardisierter Techniken ist die Methode

wenig belastend und liefert

ein eindeutiges Dokument.

Die Duplexsonographie erlaubt bei symptomatischen Patienten den

sicheren Nachweis oder

Ausschluß einer Thrombose, welche die V. poplitea oder die proximalen

Venen betrifft. Unter der

Voraussetzung einer sorgfältigen Untersuchung durch einen geübten

Diagnstiker ist auch der

Nachweis einer vorhandenen Thrombose im Unterschenkelabschnitt

möglich. Hingegen ist es nicht

mit genügender Sicherheit möglich, eine Unterschenkelthrombose

auszuschließen. Die Spezifität und

Sensivität der Duplexuntersuchung gewinnt erheblich, wenn die Resultate

der Untersuchung mit der

klinischen Situation verglichen werden. Ein Algorithmus, welcher vom

klinischen Verdacht zur

definitiven Diagnose führt, ist in Abbildung 1 dargestellt. Diskordante

Befunde sind selten und unter

folgenden Bedingungen durch eine Phlebolographie zu klären: Die

negative Duplexuntersuchung bei

hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und der positive Duplexbefund bei

niedriger klinischer

Wahrscheinlichkeit (6).

Die Untersuchung des Patientenblutes auf das Vorhandensein einer

erhöhten Konzentration von

D-Dimeren hat in jüngster Zeit erhebliche klinische Bedeutung erlangt.

nach Eingehenderen Studien

schließt eine Konzentration von weniger als 500 ug/l D-Dimeren im Blut

das Vorhandensein einer

Thromboembolie mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus (7, 8). Die

Spezifität des

D-Dimernachweises ist aber so gering, daß aus einer Erhöhung der

Konzentration im Blut nicht auf

eine Thrombose geschlossen werden kann. Die Leistungsfähigkeit des D-

Dimernachweises bei

schon mit Heparin anbehandelten Patienten ist nicht bekannt. Ein D-

Dimertest, welcher am Bett des

Patienten durchgeführt werden kann, wird gegenwärtig eingeführt (9)*. (*

SimpliRED®;

Bezugsquelle: Endotell AG, Gewerbestraße 25, Postfach, CH - 4123

Allschwil; Tel. 0041 61 482 20

70). Dort wo er zur Verfügung steht, soll er möglichst frühzeitig eingesetzt

werden. Die größte

Bedeutung hat der D-Dimer-Test bei Verdacht auf Rezidiv-TVT.

Der CW-Dopplerultraschall eignet sich in der Hand des Erfahrenen als

einfaches Suchverfahren

für ein proximales venöses Abstromhindernis. Die Impedanz- oder

Dehnungsmessstreifen-Plethysmographie hat im Vergleich mit den oben

beschriebenen Methoden

eine zu geringe Sensitivität bezüglich Thrombosen im

Unterschenkelabschnitt und ist insgesamt zu

wenig spezifisch. Diese Methode eignet sich für eine

Verlaufsbeobachtung, aber nicht zum

Nachweis oder Ausschluss einer TVT. Andere Methoden der

Plethymographie

(Photoplethysmographie, Luftplethysmographie) sind zur TVT-Diagnostik

nicht geeignet.

6.Die Indikation zur Thrombus-beseitigenden Behandlung

Die Frage der eventuellen Durchführung einer Thrombolyse oder

Thrombektomie ist in jedem Fall

einer akuten Thrombose zu überlegen. Die Indikation zu solchen

Maßnahmen kann gestellt werden,

wenn es sich um junge Menschen mit einer ersten und ausgedehnten

Thrombose handelt, eine

Thromophilie nicht besteht, die Anamnese kurz ist und die Thromben

umspült sind (3, 10).

Kontraindikationen müssen äußerst streng beachtet werden und der

Patient muß seinen Entscheid

aufgrund einer eingehenden Information bezüglich Nutzen und Risiko

fällen (11). Eine Behandlung

durch Thrombolyse oder Thromboektomie sollte spezialisierten Zentren mit

ausreichender

Erfahrung vorbehalten sein.

7.Die Antikoagulation zur Progressions- und Rezidivprophylaxe

Nach den Ergebnissen vieler kontrollierter Studien und von

Konsensuskonferenzen sind folgende

Behandlungsmodalitäten zu empfehlen:

Die initiale Behandlung erfolgt mit Heparin oder niedermolekularem

Heparin. Überlappend wird

ein Vitamin-K-Antagonist zur oralen Antikoagulation eingesetzt (2, 12).

Die Behandlung mit unfraktioniertem Heparin erfolgt durch die intravenöse

Gabe eines Bolus von

80 IE/kg und der daran anschließenden Dauertropfinfusion mit 18 IE pro kg

Körpergewicht und

Stunde (13). Alternativ kann Heparin subkutan gegeben werden (z. B. 3 x

12.500 oder 2 x 25.000

IE) (14). In beiden Fällen wird die Erhaltungsdosis aufgrund von

Thrombinzeit- oder

PTT-Bestimmungen modifiziert. Es ist wichtig, daß der therapeutische

Bereich innerhalb der ersten

24 Stunden erreicht wird. Zum exakten Prozedere existiert eine

eingehende Literatur (2). Die

Heparinbehandlung dauert mindestens 5 Tage.

Die Behandlung mit niedermolekularem Heparin erfolgt subkutan und

gewichtsadaptiert (15). Eine

Laborkontrolle der antithrombotischen Wirksamkeit ist nicht notwendig. Die

zur Verfügung

stehenden Präparate und ihre Dosierung sind in Tabelle 2 aufgelistet.

Tabelle 2: Behandlung der tiefen Venenthrombose mit niedermolekularen

Heparinen (15)

Internationale Bezeichung

(Produzent)

Markenname

Dosierung

(Anzahl Injektionen/Tag)

Dalteparin

(Pharmacia, Roche)

Fragmin, Low Liquemin

200 IE/kg/Tag (1)

Enoxparin

(Rhône-Poulenc)

Clexane

200 IE/kg/Tag (2)

Nadroparin

(Sanofi-Winthrop)

Fraxiparine

184 IE/kg/Tag (2)

Tinzaparin

(Leo)

Innohep *

175 IE/kg/Tag (1)

* vorher als Logiparin (Novo) bekannt

Bei jeder Heparinbehandlung soll (in Deutschland muß) wegen der Gefahr

der Heparin induzierten

Thrombopenie vor und während der Gabe die Thrombozytenanzahl

bestimmt werden.

Die orale Antikoagulation wird am Tag der Diagnosestellung oder dem

nachfolgenden Tag begonnen

(12). Eine hohe Sättigungsdosis wird heute nicht mehr gegeben. Die

Kontrolle der Effektivität erfolgt

durch die Prothrombinzeit, welche in INR-Einheiten angegeben wird. Der

anzustrebene

therapeutische INR-Bereich liegt zwischen 2,0 und 3,0. die

Heparinbehandlung soll erst beendet

werden, wenn der INR-Wert für zwei Tage im therapeutischen Bereich

liegt.

Besteht eine Kontraindikation für die orale Antikoagulation

(hämorrhagische Diathese, Blutung,

floride Magendarmulzera, schwere Hypertonie, Schwangerschaft usw.)

kann niedermolekulares

Heparin in der jeweils für die Thromboseprophylaxe empfohlenen höheren

Dosis in der Regel

während drei Monaten verabreicht werden. Auch angepasste Dosen von

subkutanem

Standardheparin können bei speziellen Situationen zur

Sekundärprophylaxe gegeben werden.

8.Adjuvante Therapie

Patienten mit einer akuten TVT haben zumeist erhebliche Symptome,

welche es zu behandeltn gilt.

Die durch die Kongestion der Muskeln erzeugten Schmerzen beim

Auftreten und Gehen und das

epifasziale Oedem können durch Immobilisation und Hochlagern oder,

alternativ, durch

Kompressionsbehandlung und verordnetes, bewußtes Gehen gelindert

werden (16 - 18, 21, 22). Bei

bettlägrigen Patienten gibt es bisher keine wissenschaftlichen

Erkenntnisse über Vor- und Nachteile

einer weiteren Immobilisierung oder einer mobilisierenden Behandlung.

Zur

Kompressionsbehandlung eignen sich Kompressionsverbände oder -

strümpfe. Welche Maßnahmen

unter welchen Bedingungen vorzuziehen sind, wurde bisher nicht geprüft.

Die in jedem Fall

notwendige engmaschige Kontrolle des Patienten erlaubt es, die

individuell geeigneste und einfachste

Behandungsart zu wählen.

Eine adjuvante Pharmakotherapie ist selten notwendig. Schmerzmittel,

welche mit der Blutgerinnung

und den Thrombozyten nicht interferieren, können kurzfristig indiziert sein.

Antirheumatika und

dergleichen sollen nicht verwendet werden und auf keinen Fall

intramuskulär injiziert werden.

9.Durchführung der Behandlung

Die Behandlung der akuten tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose kann

ambulant oder stationär

erfolgen (18 - 21). Das Ausmaß der Thrombose und ihr morphologischer

Aspekt stellen keine

Entscheidungskriterien dar (22 - 24). Eine flexible Indikationsstellung,

welche die Bedingungen des

Patienten und seine Wünsche berücksichtigt, ist anzustreben (25, 26). In

beiden Fällen müssen die

korrekte antikoagulatorische Behandlung und die regelmäßige

phlebologische Kontrolle sichergestellt

sein. Ambulante Patienten müssen sich im Falle einer Verunsicherung

ober beim Eintreten einer

Komplikation an den behandelnden Arzt wenden können. Aufgrund der

publizierten Evidenz und

unter den obengenannten Bedingungen kommen medicolegale Einwände

gegen eine

Heimbehandlung nicht mehr zum Tragen.

10.Weitere Maßnahmen bei akuter TVT

Klinisch asymptomatische Lungenembolien sind bei der Hälfte der

Patienten mit TVT schon bei der

Diagnosestellung vorhanden (27, 28). Obwohl bei korrekter

Antikoagulation Rezidivembolien eine

Seltenheit darstellen (2, 22), ist der Problematik die nötige Aufmerksamkeit

zu schenken (Frage

nach Anstrengungsdyspnooe etc).

Die Implantation eines Cavaschirms kann im Einzelfall, bei einer

Kontraindikation gegen eine

Antikoagulation sowie vor unbedingt notwendigen Operationen während

des akuten

Thrombosestadiums überlegt werden.

Lokaltherapeutische Maßnahmen, wie Applikation von Kälte,

Alkoholwickeln etc. können

angewendet werden. Exzessive sportliche Betätigungen und Sauna,

Massage etc. sind zu

unterlassen.

Maligne Erkrankungen sind häufig mit Thrombosen assoziiert. Über die

Notwendigkeit und das

Ausmaß einer routinemäßigen Tumorsuche gehen die Meinungen

auseinander (29 - 31).

11.Maßnahmen nach Abschluss der akuten Phase

Die orale Antikoagulation wird im allgemeinen drei Monate

aufrechterhalten (32 - 34). Eine

längerdauernde Antikoagulation ist vorzusehen, wenn das thrombogene

Moment weiterbesteht.

Eventuell kann die Intensität der Antikoagulation reduziert werden.

Eine Kompressionsbehandlung, am zweckmäßigsten durch medizinische

Kompressionsstrümpfe, ist

für 6 Monate zu empfehlen. Nach proximaler TVT ist eine Fortführung über

2 Jahre sinnvoll (4). In

jedem Fall soll ein Patient geraume Zeit nach Absetzen der

Kompressionsbehandlung bezüglich des

Auftretens von Zeichen einer chronisch-venösen Hypertonie kontrolliert

werden. Bei Fortbestehen

eines venösen Funktionsdefizites mit Oedemneigung muß die

Kompressionstherapie weitergeführt

werden.

Eine Beratung bezüglich Lebensführung ist durchzuführen (Häufiges

Gehen, Vermeiden von langem

Stehen und Sitzen, Schwimmen, kaltes Duschen, Gewichts- und

Stuhlregulation).

Ovulationshemmer und Oestrogene in therapeutischer Dosierung können

unter der Antikoagulation

belassen werden. Werden Ovulationshemmer abgesetzt, so ist wegen der

Teratogenizität der oralen

Antikoagulation eine andere wirksame Schwangerschaftsprophylaxe zu

verordnen.

Ovulationshemmer stellen einen Risikofaktor für TVT dar, weshalb ihre

weitere Anwendung nach

Absetzten der Antikoagulation überprüft werden muß (35, 36). Oestrogene

zur Substitution im

Klimakterim können weitergegeben werden (37).

Patienten mit einer durchgemachten Thrombose neigen zu Rezidiven. Sie

sind deswegen bezüglich

einer geeigneten Prophylaxe (mittels Kompressionsbehandlung und/oder

niedermolekularem

Heparin) beim Eintreten eines erhöhten Risikos (Bettlägrigkeit, lange

Reise etc.) zu instruieren.

Die Abklrärung bezüglich einer eventuellen Thrombophilie beinhaltet in

jedem Fall die Aufnahme

einer exakten Famillienanamnese. Im Labor empfiehlt sich die Suche nach

einer Residenz gegenüber

aktiviertem Protein C, obwohl die Prävalenz des Genes Faktor V Leiden

vielleicht doch nicht so

hoch ist, wie angenommen (38). Weitere Laboruntersuchungen bezüglich

Mangel an Protein C,

Protein S, Antithrombin III, Vorhandenseins eines Lupusantikoagulans,

respektive

Anti-Cardiolipinantikörpers, Störungen in der Fibrinolyse oder

Hyperhomozysteinämie, sind im

Einzelfall zu überlegen. Das gleiche gilt für die Abklärung von

Familienangehörigen, bei welchen

eventuell auch eine Thromboseneigung bestehen könnte.

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Diese Leitlinie wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie

(DGP) ausgearbeitet und

vom Vorstand und dem Wissenschaftlichen Beirat der DGP am 16. Juni 1996

verabschiedet. Diese

Leitlinie berücksichtigt den aktuellen Stand der Literatur, jedoch nicht die in

jedem Land

unterschiedlichen Zulassungsbestimmungen für verschiedene Pharmaka.

Erarbeitet von:

W. Blättler; H. Partsch; T. Hertel

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Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

sind Empfehlungen für

ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern

ausschließlich

ärztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien"

sind für Ärzte

unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch

haftungsbefreiende Wirkung.

Stand der letzten Aktualisierung: 16. Juni 1996

© für Printversion: Dt. Ges. f. Phlebologie

© für elektronische Publikation: awmf@uni-duesseldorf.de

HTML-Code optimiert: 03. 12. 1997

Das poststationäre Thromboserisiko bei Patienten mit

totalendoprothetischem Hüftgelenksersatz

Die Entwicklung einer tiefen Beinvenen-Thrombose (TVT) und nachfolgende

Gefahr einer

Lungenembolie gehören zu den gefürchtetsten Komplikationen nach

operativen Eingriffen. Darunter sind

große orthopädische Operationen wie der Hüftgelenksersatz

bekanntermaßen mit einem besonders hohen

Thromboserisiko belastet. Pathogenetisch scheint neben operationsbedingter

Hyperkoagulabilität und

postoperativ immobilisationsbedingter Zirkulationsstörungen eine über den

Operationszeitpunkt hinaus

anhaltende lokale Verlangsamung des Blutstroms speziell für die operativen

Eingriffe an der Hüfte die

Entwicklung einer TVT zu begünstigen. Die Thromboseinzidenz ohne

Prophylaxe liegt nach

Untersuchungen mit dem Radiofibrinogentest bei

bei diesen Eingriffen zwischen 40 und 60 % und kann durch

eine effektive Thromboseprophylaxe um 50 bis 72 % reduziert werden.

Etabliert hat sich in den letzten

Jahren zur Prophylaxe thrombembolischer Komplikationen der Einsatz der

niedermolekularen Heparine

(NMH). Die Diagnose der tiefen Beinvenen-Thrombose erfolgt auf dem

Boden des klinischen Verdachts

durch apparative Untersuchungsverfahren wie die Dopplersonographie, die

Venenverschlußplethysmographie, der Radiofibrinogentest und die

Phlebographie. Dabei gilt die

Phlebographie als das sensitivste Verfahren in der Thrombosediagnostik.

Obwohl das

postphlebographische Thromboserisiko unter Verwendung von

nichtionisiertem Kontrastmittel im

Vergleich zu ionisiertem Kontrastmittel von 15 auf 2 % reduziert werden

konnte, stellt die Phlebographie

aber auch aufgrund der Kostenintensität kein geeignetes Screening-

Verfahren im medizinischen Alltag dar.

Üblicherweise wird postoperativ von einem ein- bis zweiwöchig erhöhten

Thromboserisiko ausgegangen.

Bei immobilisierenden Operationen wie dem totalendoprothetischen

Hüftgelenksersatz wird darüber

hinaus der Zeitpunkt einer weitestgehenden Mobilität des Patienten

abgewartet, um die medikamentöse

Thromboseprophylaxe abzuschließen und der Patient, sofern klinisch kein

Anhalt für eine TVT besteht,

entlassen. Es gibt aber Studien, insbesondere zum Thromboserisiko nach

totalendoprothetischem

Hüftgelenksersatz, in denen unter Einschluß eines mehrwöchigen

poststationären Beobachtungszeitraums

ein erhöhtes Thromboserisiko bis zur 5. postoperativen Woche

nachgewiesen werden konnte. Auf

derartige Ergebnisse Bezug nehmend, untersuchten Planes et al., unter

Ausschluß einer während des

stationären Behandlungszeitraums entwickelten TVT, das poststationär

verbleibende Thromboserisiko bei

Patienten mit totalendoprothetischem Hüftgelenksersatz und die Wirksamkeit

der Fortsetzung einer

NMH-Prophylaxe.

Titel:

RISK OF DEEP-VENOUS THROMBOSIS AFTER HOSPITAL DISCHARGE

IN PATIENTS

HAVING UNDERGONE TOTAL HIP REPLACEMENT: DOUBLE-BLIND

RANDOMISED

COMPARISON OF ENOXAPARIN VERSUS PLACEBO

Autoren:

Planes A, Vochelle N, Darmon J, Bellaud M, Huet Y

Quelle:

The Lancet 1996; Vol 348: 224-228

Methoden:

Studienzentrum

Clinique Radio-Chirurgicale du Mail, La Rochelle, Frankreich

Studiendauer

21 Tage

Patientenzahl

173 (auswertbare Fälle)

Alter Patienten

70 (+/-9.1)

Geschlechterverteilung

Patienten

47 Männer, 43 Frauen

Alter Kontrollgruppe

68 (+/-8.2)

Geschlechterverteilung

Kontrollen

55 Männer, 34 Frauen

Einschlußkriterien

Elektiv TEP-Implantation, 13 - 15tägige stationäre

Enoxaparin-Behandlung, max. 5 Tage vor Entlassung

beidseitiger

Ausschluß einer TVT mittels Phlebographie, bei Entlassung

Gehfähigkeit

mit Gehstützen

Studiendesign

randomisiert, doppelblind, placebokontrolliert

Medikation

40 mg (4000 IU) Enoxaparin tgl. oder Placebo

primärer Endpunkt

Ereignis einer tiefen Beinvenenthrombose oder Lungenembolie

sekundärer Endpunkt

Bilaterale ascendierende Becken-Beinphlebographie mit

Iohexol

Ergebnisse

Der Anteil der Patienten, bei denen eine tiefe Beinvenenthrombose während

des poststatio nären

Zeitraums phlebographisch nachgewiesen werden konnte, betrug insgesamt

13 % (23 von 173 Patienten).

Die Abbildung unten zeigt die Rate der phlebographisch nachgewiesenen

TVT in den beiden Gruppen.

Methoden: Die Thromboserate lag in der Enoxaparin gruppe signifikant

niedriger als in der Placebogruppe

(7.1% vs 19.3%, p=0.018). Die Gruppen zeigten keinen wesentlichen

Unterschied hinsichtlich der

Häufigkeit einer proximalen TVT (5.9% vs 7.9%, p=0.592), dagegen kam die

distale TVT häufiger in der

Placebogruppe als in der Enoxaparingruppe vor (10.4% vs 1.2%, p=0.006). In

der Mehrzahl der

nachgewiesenen Thrombosen handelte es sich um Komplikationen am

operierten Bein (Enoxaparin: 6 von

6 Patienten, Placebo: 13 von 17 Patienten). Von 30 Patienten mit klinischem

Anhalt für eine

Phlebothrombose hatten phlebographisch nachgewiesenermaßen nur 10

Patienten eine TVT. Von den

insgesamt 23 nachgewiesenen TVT wurden 13 TVT allein aufgrund der

phlebographischen Ergebnisse

diagnostiziert. Operationsdauer, -art und Anästhesieverfahren beeinflußten

das Entstehen der TVT nicht.

Hinsichtlich der Risikofaktoren ergab sich, daß lediglich neoplastische

Erkrankungen in der

Krankengeschichte einen Einfluß auf die Thromboserate hatten; von 4

Patienten mit Neoplasien

entwickelten 3 eine TVT. Unter der NMH-Prophylaxe kam es zu keinen

klinisch relevanten Blutungen,

und nur ein Patient entwickelte eine mäßige symptomlose Thrombozytopenie.

Keiner der Patienten mußte

die Therapie unterbrechen bzw. die Studie abbrechen. Während der Studien-

und 3-monatigen

Nachbeobachtungsdauer kam es zu keiner symptomatischen Lungenembolie

und zu keinem Todesfall.

Schlußfolgerung:

Die Autoren folgern, daß Patienten mit Z. n. elektiver TEP-Implantation, über

den statio nären

Behandlungszeitraum von 2 Wochen hinaus, während der 3. bis 5.

postoperativen Woche einem hohen

Thromboserisiko ausge setzt sind und eine ambulante Fortsetzung der

Thromboseprophylaxe mittels

Enoxaparin das Thromboserisiko effektiv senken kann. Das hier ermittelte

Thromboserisiko von 13 % ist

aber im Vergleich zu anderen Studien außergewöhnlich hoch, insbesondere

bei den gewählten Ein

schlußkriterien, durch die zusätzlich post stationäre Thromboserisikofaktoren

weitgehend ausgeschlossen

wurden. Die Autoren glauben, daß die Ursache hierfür in der systematischen

Erfassung der TVT mittels

Phlebographie liegt. Außerdem könne die Indikation zur Phlebo graphie im

medizinischen Alltag nur selten

eindeutig gestellt werden, da bei mehrheitlich auf der operierten Seite

vorkommender TVT die

operationsbedingte Hüftsymptomatik häufig der Klinik einer TVT auf der

betroffenen Seite ähnelt. Ein

anderes Problem aber stellt die Bewertung der nachgewiesen hohen Throm

boseinzidenz in der nicht

NMH-behandelten Gruppe dar. Unter Berücksichtigung der Lokalisation

besteht allein für die distale TVT

ein Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Agnelli et al. wiesen in ihrer

Studie jedoch eine äußerst

geringe klinische Relevanz für die distale TVT nach. Um das poststationäre

Thromboserisiko in Hinblick

auf die klinisch relevanten TVT und unter Ausschluß phlebographisch

induzierter Thrombosen

quantifizieren zu können, sollten weitere Studien mit längerer

Nachbeobachtungsdauer und einer einzigen

abschließenden Phlebographie in Kombination mit anderen, nichtinvasiven

diagnostischen Verfahren

durchgeführt werden.

R. Seikh Berlin

Kommentar

J. Harenberg, I. Medizinische Klinik, Klinikum Mannheim

Nachdem sich nun die perioperative Thromboembolie-Prophylaxe mit

niedermolekularen Heparinen bei dem Hüftgelenksersatz durchgesetzt hat,

rückt die Frage der Dauer der postoperativen Nachbehandlung in

den Vordergrund. Aus diesem Grund haben Planes et al. eine

richtungsweisende Studie durchgeführt, in der sie zeigen konnten, daß auch

3 Wochen nach stationärer Entlassung ohne eine Thromboembolie-

Prophylaxe eine Thromboembolie-Inzidenz von etwa 20 % zu verzeichnen ist

und diese durch die 1 x tägliche subkutane Verabreichung von

niedermolekularem Heparin hochsignifikant reduziert werden kann. Mit

ähnlichem und sehr vergleichbarem Studiendesign wurden inzwischen

weitere Ergebnisse auf diesem Gebiet gewonnen. Die Arbeiten sind zur

gleichen Zeit publiziert worden oder stehen kurz vor der Veröffentlichung. Die

Daten von Planes et al. weisen in die gleiche Richtung wie die

Daten in den anderen Studien. Insgesamt wurden in allen 4 Studien

zusammen pro Patientengruppe etwa 500 Patienten eingeschlossen. Eine

Metaanalyse steht also kurz bevor. Es ist daher davon auszugehen,

daß in Kürze Empfehlungen zu einer poststationären Thromboembolie-

Prophylaxe nach Hüftgelenksersatz von den entsprechenden

Fachgesellschaften ausgesprochen werden. Die Prophylaxe

sollte vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin 1 x täglich subkutan

durchgeführt werden, da unter

unfraktioniertem Heparin die Heparin-induzierte Thrombozytopenie

beobachtet wird. Diese tritt

bekannterweise unter NM-Heparin seltener auf. Theoretisch kommen auch

orale Antikoagulantien für die

dann insgesamt 5-wöchige postoperative stationäre Behandlung in Frage;

Ergebnisse hierzu liegen jedoch

nicht vor.Derzeit wird geprüft, ob die Thromboembolie-Prophylaxe in der jetzt

vorliegenden Form mit

insgesamt 5 Wochen postoperativer Durchführung ausreichend ist oder eine

noch längerfristige

Prophylaxe erforderlich ist. Weiterhin steht zur Diskussion, ob bei Patienten

mit einer zugrundeliegenden

Erkrankung, die ein erhöhtes Thromboembolie-Risiko bedingt - wie zum

Beispiel ein Malignom -, eine

noch längerfristige Thromboembolie-Prophylaxe wirksam ist. Die vorgelegten

Daten sind

richtungsweisend. Mit Spannung können die Stellungnahmen der

Fachgesellschaften sowie weitere

wissenschaftlich differenzierte Indikationsstellungen erwartet werden.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. J. Harenberg Fakultät für Klinische Medizin, Mannheim der

Universität Heidelberg I.

Medizinische Klinik Klinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 68167

Mannheim

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patients with negative lower limb venography at discharge. Thrombosis and

Haemostasis 1995; 74:

1042-1044

zuletzt aktualisiert am 18.01.97

Niedermolekulares Heparin (in fixer Dosis) ist gleich effektiv und sicher wie

unfraktioniertes

Heparin in der initialen Behandlung von Patienten mit venösen

Thromboembolien (Tiefe

Venenthrombose TVT und Lungenembolien PE)

Verfasser: Steurer Johann; Monday, 22. September 1997

Studie:

Nicht blinde, randomisierte kontrollierte Studie

Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose (Duplex oder Venographie) oder

Lungenembolie (Szintigramm

oder Angiographie), ambulante und stationäre Patienten

Ausschluss: Antikoagulantientherapie in den vergangenen 24 Stunden,

gastrointestinale Blutung in den

vergangenen 3 Wochen

Kontrollgruppe: (N = 511; 511 analysiert): unfraktioniertes Heparin (5000 IE

Liquemin im Bolus und

nachher gemäss aPTT) und Marcumar

Therapiegruppe: (N = 510; 510 analysiert): niedermolekulares Heparin

Clivarin ( 2 x 6300 u/d wenn

Gewicht > 60 kg, 2 x 4200 u/d wenn Gewicht 46-50 kg, 2 x 3500 U/d wenn

Gewicht 35-45 kg) und

Marcumar

Resultat:

Outcome

Zeit

CER

EER

RRR

ARR

NNT

Rezidiv TVT oder

Lungenembolie

12

Wochen

0.057

0.06

-5%

-0.003

-333

95% CI

-56% to

45%

-0.032 to

0.026

Blutung (grösser)

12

Wochen

0.031

0.02

35%

0.011

91

95% CI

-27% to

98%

-0.008 to

0.030

Fatale

Lungenembolie

12

Wochen

0.006

0.01

-67%

-0.004

-250

95% CI

-100% to

100%

-0.015 to

0.007

Kommentar:

Die meisten Rezidive treten in den ersten 2 Wochen auf

Hospitalisationszeit bei Patienten mit niedermolekularem Heparin kürzer

2 fatale Blutungen bei unfraktioniertem Heparin

References:

The Columbus Investigators, N Engl J Med 1997;337:657-62

Kompressionsstrümpfe reduzieren das Auftreten eines postthrombotischen

Syndroms nach proximaler tiefer Venenthrombose

Brandjes DP, Büller HR, HeijhoerH et al. Randomised trial of effect of

compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein

thrombosis.Lancet 1997, 349:759-62

Charakteristik der eingeschlossenen Patienten: 194 Patienten (mittleres Alter

60 Jahre, 56% Männer mit einer erstmaligen Venenthrombose in den

Oberschenkelvenen, Poplitealvene konnte betroffen sein.

Ausschlusskriterein waren eine erwartete Lebensdauer von < 6 Monaten,

Lähmung des betroffenen Beines, bilaterale Thrombosen, Beinulcera, oder

ausgeprägte Varicosis.

Studiendauer: 76 Monate wurden die Patienten im Median nachkontrolliert

Kontrollgruppe (Placebo): 98 Patienten erhielten keine

Kompressionsstrümpfe

Therapiegruppe: individuell angepasste, knielange Kompressionsstrümpfe 2

bis 3 Wochen nach der Thrombose. Die Therapie- als auch die

Kontrollgruppe erhielt eine fünftägige Heparintherapie und anschliessend für

3 Monate Marcumar.

Studiendesign:

Randomisiert, kontrollierte Studie

Resultate:

Ereignis Therapiegruppe 96 p

KontrollGruppe 98 p

RRR

95% CI

ARR

NNT

95% CI

Mildes bis mittleres

postthrombotisches Syndrom

20 %

47%

58%

35-73

27%

4

3 - 7

Schweres postthrombotisches

Syndrom

11%

23%

51%

7 -75

12%

9

4-74

Kommentar: Das postthrombotische Syndrom ist eine

häufige Komplikation der tiefen Beinvenethrombose.

30% der Patienten, die die Kompressionsstrümpfe trugen

entwickelten ebenfalls ein post-thrombotisches Syndrom.

TVT

Lowenbergzeichen

RR Manschette an beiden US Aufpumpen

wann tuts es weh ? ab welchem RR ?

bei tiefen beinvenenthrombosen ist das betroffene Bein deutlich früher schmerzhaft

Titel:

Randomised trial of effect of compression stockings in

patients with symptomatic proximal-vein thrombosis (see

comments)

Autoren:

Brandjes DP; Bueller HR; Heijboer H; Huisman MV; de Rijk

M; Jagt H; ten Cate JW

Quelle:

LANCET; 349; 9054; 759-62; 1997 Mar 15; 9706

Sprache:

English

Adresse:

Centre for Haemostasis, Thrombosis, Atherosclerosis, and

Inflammation Research, Academic Medical Centre, Amsterdam,

Netherlands.

Schlagworte

CT:

BANDAGES/*; THROMBOPHLEBITIS/*therapy; FEMALE; FOLLOW-

UP

STUDIES; HUMAN; MALE; MIDDLE AGE; PATIENT COMPLIANCE;

POSTPHLEBITIC SYNDROME/prevention & control; PROSPECTIVE

STUDIES; RECURRENCE; SUPPORT, NON-U.S. GOV'T;

TREATMENT

OUTCOME

Sonstige Information

ND:

97228496 BASE: ME83

CY:

ENGLAND

JC:

L0S

ISSN:

0140-6736

CO:

LANCAO

JP:

1

DT:

CLINICAL TRIAL; JOURNAL ARTICLE; RANDOMIZED

CONTROLLED

TRIAL

SU:

A - Subset Abridged Index Medicus

M - Subset priority 1 or 2 journals

X - Subset cancer core journals

NO:

Comment in: ACP J Club 1997 Sep-Oct;127(2):35

AS:

Author

B:

BACKGROUND: Post-thrombotic syndrome varies from mild

oedema to incapacitating swelling with pain and

ulceration. We investigated the rate of post-thrombotic

syndrome after a first episode of deep-vein thrombosis and

assessed the preventive effect of direct application of a

sized-to-fit graded compression stocking. METHODS:

Patients with a first episode of venogram-proven proximal

deep-vein thrombosis were randomly assigned no stockings

(the control group) or made-to-measure graded compression

elastic stockings for at least 2 years. Post-thrombotic

syndrome was assessed with a standard scoring system that

combined clinical characteristics and objective leg

measurements. Patients were assessed every 3 months during

the first 2 years, and every 6 months thereafter for at

least 5 years. The cumulative incidence of

mild-to-moderate post-thrombotic syndrome was the primary

outcome measure. FINDINGS: Of the 315 consecutive

outpatients considered for inclusion, 44 were excluded and

77 did not consent to take part. 194 patients were

randomly assigned compression stockings (n = 96) or no

stockings (n = 98). The median follow-up was 76 months

(range 60-96) in both groups. Mild-to-moderate

post-thrombotic syndrome (score > or = 3 plus one clinical

sign) occurred in 19 (20%) patients in the stocking group

and in 46 (47%) control-group patients (p < 0.001). 11

(11%) patients in the stocking group developed severe

post-thrombotic syndrome (score > or = 4), compared with

23 (23%) patients in the control group (p < 0.001). In

both groups, most cases of post-thrombotic syndrome

occurred within 24 months of the acute thrombotic event.

INTERPRETATION: About 60% of patients with a first episode

of proximal deep-vein thrombosis develop post-thrombotic

syndrome within 2 years. A sized-to-fit compression

stocking reduced this rate by about 50%.

Inelastic versus elastic leg compression in chronic venous

insufficiency: a comparison of limb size and venous

hemodynamics.

Autoren:

Spence RK; Cahall E

Quelle:

JOURNAL OF VASCULAR SURGERY; 24; 5; 783-7; 1996

Nov; 9702

Sprache:

English

Adresse:

Department of Surgery, Cooper Hospital/University, Medical

Center, Robert Wood Johnson Medical School at Camden, N.J.,

USA.

Schlagworte

CT:

BANDAGES/*; EDEMA/physiopathology; EDEMA/*therapy; VENOUS

INSUFFICIENCY/physiopathology; VENOUS

INSUFFICIENCY/*therapy;

ADULT; AGED; AIR; ANIMAL; CHRONIC DISEASE; COMPARATIVE

TUDY; FEMALE; HEMODYNAMICS; HUMAN; LEG/blood supply;

MALE; MICE; MIDDLE AGE; PLETHYSMOGRAPHY; REGIONAL

BLOOD FLOW; TIME FACTORS; VEINS

Sonstige Information

ND:

97076001 BASE: ME83

CY:

UNITED STATES

JC:

KD2

ISSN:

0741-5214

CO:

JVSUES

JP:

1

DT:

JOURNAL ARTICLE

SU:

M - Subset priority 1 or 2 journals

AS:

Author

AB:

PURPOSE: Compression of the lower extremity is the

mainstay of therapy in patients who have chronic venous

insufficiency. We evaluated the ability of two forms of

compression-elastic stockings and an inelastic compression

garment-with air plethysmography to determine how well

they corrected abnormal deep venous hemodynamics in

patients who had class III chronic venous insufficiency

and how well this correction was sustained over time.

METHODS: Patients had measurements taken with no

compression, with a 30 to 40 mm Hg below-knee stocking,

and with the inelastic compression garment 2 hours and 6

hours after donning the garments. Therapies were compared

with baseline and with themselves over time. RESULTS:

Inelastic compression maintained limb size and reduced

venous volume better than no compression or stockings over

time (ankle circumference at 2 hr vs 6 hr: baseline, 24.7

+/- 7 cm vs 26.1 +/- 1.1 cm; stocking, 23.9 +/- 1.1 cm vs

26.2 +/- 1.2 cm; inelastic compression, 25.4 +/- 1.1 cm vs

25.4 +/- 0.9 cm; venous volume at 2 hr vs 6 hr: baseline,

97.5 +/- 14.1 ml vs 105.2 +/- 17.9 ml; stocking, 112.4 +/-

29.7 ml vs 77.5 +/- 13.2 ml; inelastic compression, 72.2

+/- 14.1 ml vs 56.1 +/- 10.2 ml). At 6 hours, the ejection

fraction was increased and the venous filling index was

significantly less with inelastic compression compared

with the stocking and baseline (ejection fraction at 6 hr:

baseline, 61.6% +/- 6.9%; stocking, 75.9% +/- 17.7%;

inelastic compression, 78.8% +/- 12.2%).

CONCLUSIONS:

Inelastic compression has a significant effect on deep

venous hemodynamics by decreasing venous reflux and

improving calf muscle pump function when compared with

compression stockings, which may exert their primary

effect on the superficial venous system.

Thrombophlebitis

Venenentzündung mit thrombotischem Verschluß des Lumens.

thrombophlebitis.

Th. profunda veralteter Begriff für tiefe Venenthrombose .

deep th.

Th. superficialis die meist lokal begrenzte, oberflächliche Th. (Th. i.e.S.) als

Folge einer

örtl. Stase (v.a. an Beinen bei varikösem Symptomenkomplex ) bzw. einer

örtl. Reizung

(z.B. am Arm postinjektionell, bei infektiöser Hauterkrankung), im allg. ohne

Gefahr einer

Embolie oder eines postphlebit. Syndroms; Symptome: druckschmerzhafte,

mit der Haut

verschiebl., strangförm. Verdickung (u. weitere klass. Entzündungszeichen);

Therapie:

Kompressionsverband ohne Ruhigstellung, evtl. Antiphlogistika.

superficial th.

Th. umbilicalis stets eitrige Nabelvenenentzündung, v.a. nach protrahiertem

Nabelvenenkatheterismus, mit Gefahr von Pfortaderstenose,

Leberabszeßbildung, Banti*

Syndrom.

umbilical th.

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The New England Journal of Medicine -- April 23, 1998 -- Volume 338,

Number 17

Primary Venous Thromboembolism and Cancer

Screening

For more than a century we have known that deep venous thrombosis or

pulmonary embolism may be the presenting feature of an occult cancer.

The

association between venous thromboembolism and cancer raises three

questions:

What is the mechanism, how strong is the association, and what are the

implications for patient care?

The mechanisms of cancer-induced venous thrombosis have been

widely studied,

mainly in patients with overt cancers. These mechanisms include

invasion of

cancer cells into the vessel wall, compression of the vasculature by a

tumor, and

hypercoagulability induced by the cancer. Studies of patients with solid

tumors or

leukemia using sensitive laboratory methods have revealed signs of

activation of

the coagulation system in virtually all cases, regardless of whether there

was

clinical evidence of venous thromboembolism. This process, as

evidenced by

increased plasma levels of products of fibrin formation, appears to

correlate with

disease progression. (1)

There is increasing evidence that the hypercoagulable state in cancer

originates in

the extrinsic (tissue-factor) pathway. (2) Twofold to fourfold increases in

the

levels of circulating tissue factor, activated factor VII, prothrombin-

activation

peptide, and thrombin-antithrombin complexes have been observed in a

wide

variety of cancers. Enhanced generation of activated factor VII has been

attributed

to overexpression of tissue factor by tumor cells, the presence of tissue

factor on

microvesicles shed by tumor cells, and the induction of tissue factor on

tumor-cell-activated monocytes or macrophages. The expression by

cancer cells

of a protease that directly activates factor X can also generate thrombin.

It should

be noted, however, that no correlation has yet been established

between the

plasma levels of these markers of hypercoagulability and the occurrence

of

venous thromboembolism. (3)

In this issue of the Journal, Sorensen et al. (4) report their findings in

patients

with deep venous thrombosis or pulmonary embolism whose cases were

recorded

in a Danish national registry from 1977 through 1992. Their results

substantiate

the association between primary venous thromboembolism and a

subsequent

diagnosis of cancer. Of particular interest is the observation that the

standardized

incidence ratio for cancer was highest during the first six months after a

hospital

admission for either deep venous thrombosis or pulmonary embolism.

The ratio,

which was approximately 3.0 for that 6-month period, decreased to 2.2

at 1 year

and to 1.1 for the remaining period of observation, which in some cases

was as

long as 17 years.

The standardized incidence ratio at one year in this report is less than

the odds

ratio for a newly diagnosed cancer at one year of follow-up that was

found in a

pooled analysis of studies of patients with deep venous thrombosis (3.2;

95

percent confidence interval, 2.3 to 4.5). (5) Moreover, in these studies

the

absolute incidence of subsequently diagnosed cancer ranged between 5

and 10

percent, whereas the corresponding figure for the Sorensen study was

2.1 percent

(95 percent confidence interval, 1.9 to 2.3 percent). And unlike the

Sorensen

study, these investigations compared patients with confirmed

symptomatic deep

venous thrombosis with those in whom the diagnosis was excluded by

imaging

tests. (5)

The differences in results between these studies and the Danish study

may be due

to the strategies used to diagnose deep venous thrombosis and

pulmonary

embolism and the selection criteria for primary venous thrombosis used

in the

Danish study. The years from 1977 through 1992 (the period

encompassed by the

Danish study) saw a change in the diagnostic approach to venous

thromboembolism from one based mainly on bedside evidence to one

based on

imaging techniques. The lack of specificity and sensitivity of bedside

signs of

venous thromboembolism has been demonstrated repeatedly. As many

as 50 to 70

percent of symptomatic patients may be given a misdiagnosis of venous

thromboembolism. Furthermore, the hospital-discharge codes used in

the Danish

study could not exclude patients with a previous bout of venous

thromboembolism and a family history, which would indicate an inherited

thrombotic disorder rather than primary venous thromboembolism.

Another

problem is that patients in whom cancer was found during the initial

hospitalization for the thromboembolic event were likely to have been

missed in

the computerized search of hospital records.

For these reasons the Danish study may have underestimated the

standardized

incidence ratio of cancer and the absolute incidence of new cancers.

Nevertheless,

this paper convincingly confirms the association between venous

thromboembolism and a subsequent clinically overt cancer, particularly

within the

first 6 to 12 months of follow-up. The estimated standardized incidence

ratios for

the entire 17 years of follow-up seem, therefore, to have little clinical

value.

The approximately threefold risk of a manifest cancer within a relatively

short

time after an episode of primary venous thromboembolism raises the

issue of

whether screening for occult cancer in patients with such an episode is

indicated

and if so, how extensive it should be. Before commenting on the

appropriateness

of screening for occult cancer in patients with primary venous

thromboembolism,

we need to consider not only the relative risk but also the absolute

incidence of

cancer and the types of cancer that might be found. Other important

matters are

the accuracy of the screening methods, the potential benefit of early

detection, and

the psychological and physical burdens of searching for an occult

neoplasm. There

seems to be no advantage to discovering a hidden metastatic cancer for

which

there is little or no treatment. However, as substantiated by Sorensen et

al., several

types of cancer linked to venous thromboembolism can be detected with

noninvasive methods, and they may respond favorably when treated

early -- a

point with particular relevance to younger patients. Moreover, 40 to 60

percent of

the cancers that appear after venous thromboembolism are not

metastatic at the

time of detection. (4,5,6) These facts justify a limited search, including

mammography and pelvic ultrasonography in women and a test for

prostate-specific antigen in men. A recent decision analysis of screening

for occult

cancer in patients with idiopathic deep venous thrombosis revealed

potential gains

in life expectancy. (7)

Nevertheless, there is still insufficient evidence to support extensive

screening of

all patients. Each patient with primary venous thromboembolism should

undergo

a thorough clinical evaluation, including a comprehensive medical history,

physical examination, routine laboratory tests, and chest radiography.

(5,6) The

threshold for ordering tests if abnormalities are found during this initial

evaluation should be low. Future studies of the management of primary

venous

thromboembolism should assess the clinical value of extending this

basic

evaluation for particular kinds of patients, such as those in whom venous

thromboembolism develops at a relatively young age or is recurrent or

patients

with genetic or environmental risk factors for cancer.

Harry Buller, M.D.

Jan Wouter ten Cate, M.D.

Academic Medical Center

1105 AZ Amsterdam, the Netherlands

Text

References

Please send me the article.

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The New England Journal of Medicine -- April 23, 1998 -- Volume 338,

Number 17

Primary Venous Thromboembolism and Cancer

Screening

References

1. Falanga A, Barbui T, Rickles FR, Levine MN. Guidelines for clotting

studies in

cancer patients. Thromb Haemost 1993;70:540-2.

Return to: Text

2. Kakkar AK, DeRuvo N, Chinswangwatanakul V, Tebbutt S,

Williamson RC.

Extrinsic-pathway activation in cancer with high factor VIIa and tissue

factor.

Lancet 1995;346:1004-5.

Return to: Text

3. Agnelli G. Venous thromboembolism and cancer: a two-way clinical

association. Thromb Haemost 1997;78:117-20.

Return to: Text

4. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL.

The risk of

a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or

pulmonary

embolism. N Engl J Med 1998;338:1169-73.

Return to: Text

5. Prins MH, Hettiarachchi RJ, Lensing AW, Hirsh J. Newly diagnosed

malignancy in patients with venous thromboembolism: search or wait

and see?

Thromb Haemost 1997;25:185-8.

Return to: Text

6. Cornuz J, Pearson SD, Creager MA, Cook EF, Goldman L.

Importance of

findings on the initial evaluation for cancer in patients with symptomatic

idiopathic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:785-93.

Return to: Text

7. Barosi G, Marchetti M, Dazzi L, Quaglini S. Testing for occult cancer

in

patients with idiopathic deep vein thrombosis --a decision analysis.

Thromb

Haemost 1997;78:1319-26.

Return to: Text

Text

References

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The New England Journal of Medicine -- April 23, 1998 -- Volume 338,

Number 17

The Risk of a Diagnosis of Cancer after Primary

Deep Venous Thrombosis or Pulmonary

Embolism

Henrik Toft Sorensen, Lene Mellemkjaer, Flemming Hald Steffensen, Jorgen

H. Olsen,

Gunnar Lauge Nielsen

Abstract

Background. Several small studies have indicated an association

between deep

venous thrombosis or pulmonary embolism and a subsequent diagnosis

of cancer,

but the subject is controversial.

Methods. We conducted a nationwide study of a cohort of patients with

deep

venous thrombosis or pulmonary embolism that was drawn from the

Danish

National Registry of Patients for the years 1977 through 1992. The

occurrence of

cancer in the cohort was determined by linkage to the Danish Cancer

Registry. The

expected number of cancer cases was estimated on the basis of national

age-, sex-,

and site-specific incidence rates.

Results. A total of 15,348 patients with deep venous thrombosis and

11,305

patients with pulmonary embolism were identified. We observed 1737

cases of

cancer in the cohort with deep venous thrombosis, as compared with

1372

expected cases (standardized incidence ratio, 1.3; 95 percent

confidence interval,

1.21 to 1.33). Among the patients with pulmonary embolism, the

standardized

incidence ratio was 1.3, with a 95 percent confidence interval of 1.22 to

1.41. The

risk was substantially elevated only during the first six months of follow-

up and

declined rapidly thereafter to a constant level slightly above 1.0 one year

after the

thrombotic event. Forty percent of the patients given a diagnosis of

cancer within

one year after hospitalization for thromboembolism had distant

metastases at the

time of the diagnosis of cancer. There were strong associations with

several

cancers, most pronounced for those of the pancreas, ovary, liver

(primary hepatic

cancer), and brain.

Conclusions. An aggressive search for a hidden cancer in a patient with

a primary

deep venous thrombosis or pulmonary embolism is not warranted. (N

Engl J Med

1998;338:1169-73.)

Source Information

>From the Danish Epidemiology Science Center at the Department of

Epidemiology and Social Medicine (H.T.S., F.H.S.), and the Department

of

Internal Medicine V (H.T.S.), University of Aarhus, Aarhus; the Danish

Cancer

Society, Institute of Cancer Epidemiology, Copenhagen (L.M., J.H.O.);

and the

Department of Internal Medicine M, Aalborg Hospital, Aalborg (G.L.N.) --

all in

Denmark. Address reprint requests to Dr. Sorensen at the Danish

Epidemiology

Science Center, University of Aarhus, Hoegh-Guldbergs Gade 10, DK-

8000

Aarhus C, Denmark.

The full text of Original Articles is not included in the Journal On-line.

However, you can

order the complete article.

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Copyright © 1998 by the Massachusetts Medical Society

AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen

Medizinischen

Fachgesellschaften

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie

Zitierbare Quelle: Leitlinien zu Diagnostik und Therapie in der

Gefäßchirurgie. Hrsg. vom

Vorstand der Dt. Ges. f. Gefäßchirurgie; Deutscher Ärzteverlag, Köln 1998

Leitlinie zur Thrombose der Vena subclavia und Vena

cava superior

(Leitlinien zur Behandlung der akuten Phlebothrombose der oberen

Extremität)

Vorbemerkungen

Im Vergleich zur tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose kommt die

Thrombose der Vena

subclavia und Vena cava superior viel seltener vor. Das Verhältnis beträgt

etwa 2:100. Der

akute thrombotische Verschluß der Vena subclavia beziehungsweise Vena

axillaris wird

auch als ,,akuter Achselvenenstau", ,,Paget-von-Schrötter-Syndrom", als

,,Thrombose par

effort" oder als ,,thoracic inlet Syndrom" (TIS) bezeichnet.

Als Ursachen kommen in Frage:

1. Tumorkompression

Mediastinaltumoren (benigne, maligne, entzündliche)

Lymphknotenmetastasen

retrosternale Strumen

2. Zentralvenöse Katheter und Dauerimplantate

3. Radiatio

4. Infektionen (z.B.: intravenöse Katheter, Braunüle)

5. Costo - claviculäres Syndrom

6. Claviculafraktur

7. AT-Ill-Mangel

8. unbekannt (par effort?)

Symptome und Befunde

Der Krankheitsbeginn eines Paget-von-Schrötter Syndroms ist in der Regel

akut und wird

von schmerzhafter Armschwellung, Zyanose, vermehrter Venenzeichnung,

vor allem im

Schulterbereich, gekennzeichnet. Es ist häufig von Parästhesien und

Muskelschwäche

begleitet.

Ist zusätzlich die Vena cava superior thrombotisch verschlossen, führt dies zu

Gesichtsödemen, massiven Armschwellungen mit prall gefüllten Venen am

Schultergürtel

und an der Thoraxwand, sowie zu zunehmender Dyspnoe (V.- Cava -

superior - Syndrom).

Diagnostik

Differentialdiagnostisch sind ein Lymphödem und eine arterielle Embolie

auszuschliessen.

Apparative Diagnostik

1.Armvenen-Phlebographle: Sie zeigt nicht nur die genaue Lokalisation der

Thrombose,

sondern gibt zusätzlich eventuell Hinweise auf ihr Alter.

2.CT bei Tumorverdacht.

Indikationsstellung

Therapeutische Ziele sind:

1.Vermeidung einer Lungenembolie (LE)

2. Verhindern eines postthrombotischen Syndroms (PTS).

Es bieten sich ähnlich wie beim Iliofemoralvenenverschluß drei Verfahren an:

1.Konservative Therapie mit Hochlagerung und Antikoagulaticngabe

2.Fibrinolyse

3.Venöse Thrombektomie

Obwohl die Prognose dieser Erkrankung wesentlich günstiger anzusehen ist

als die der

Iliofemoralvenenthrombose - sowohl im Hinblick auf das Auftreten einer den

Patienten

gefährdenden Lungenembolie als auch auf die Entstehung eines

postthrombotischen

Syndroms sollte die rein konservative Therapie nur noch in Ausnahmefällen

durchgeführt

werden, da sie die Entstehung eines postthrombotischen Syndrom nicht

verhindern kann.

Die Fibrinolyse (zum Beispiel mit ultrahochdosierter Streptokinase) erzielt

etwa gleich

gute Ergebnisse wie die operative Thrombektomie mit einer Rate von

kompletten

Rekanalisationen in etwa 80% der Fälle.

Die Indikation zur Thrombektomie ergibt sich, wenn Kontraindikationen gegen

die Lyse

bestehen, und beim Vorliegen einer Phlegmasia coerulea dolens.

Kontraindikationen für ein operatives Vorgehen sind:

1.Ein stark reduzierter Allgmeinzustand des Patienten

2.Thrombosen durch Tumorkompression

3.Thrombosen durch intravenöse Dauerimplantate (z.B. Port-Katheter,

Herzschrittmacher)

4.Alte Thrombosen (anamnestisch über 14 Tage).

Therapie

Der Eingriff kann in Intubationsnarkose, aber auch in Lokalanästhesie

durchgeführt werden.

Die Vena axillaris beziehungsweise Vena subclavia wird von einem axillären

Hautschnitt

aus freipräpariert, angeschlungen und nach systemischer Heparinisierung

quer eröffnet. Die

Thrombektomie erfolgt durch Eingehen mit einem Venen-Fogarty-Katheter

proximal und

distal. Der Arm wird zusätzlich mit einer Esmarch'schen Binde ausgewickelt.

Phlebographisch oder auch phleboskopisch kann die Vollständigkeit der

Thrombektomie

überprüft werden. Das Anlegen einer proximal gelegenen temporären a-v-

Fistel ist

gelegentlich bei älteren Thrombosen sinnvoll. Nach Verschluß der Venotomie

und der

Wunde erfolgt das Anlegen eines elastokompressiven Verbandes und die

Hochlagerung des

Armes. Eine intraoperative Autotransfusion ist zu empfehlen.

Nachsorge

Die medikamentöse Nachbehandlung besteht unmittelbar postoperativ in

einer systemischen

Heparinisierung (nach aPTT - 2 - 3-facher Normwert) und, falls keine

Kontraindikationen

bestehen, in der überlappenden Einstellung auf ein Cumarin-Präparat für 3 -

6 Monate,

sowie in der Verordnung eines elastischen Kompressionstrumpfes der Klasse

II nach Maß.

Ist die auslösende Ursache der Subclaviavenenthrombose zunächst nicht

bekannt, muß

postoperativ bzw. nach erfolgter Lysetherapie und nach Abschwellen des

Armes überprüft

werden, ob ein costo-claviculäres Syndrom im Sinne eines TIS vorliegt.

Neben der

klinischen Untersuchung empfiehlt sich eine dynamische Phlebographle mit

Befunddokumentation der Funktionsstellungen.

Beim Vorliegen eines costo-claviculären Syndroms wird frühestens 2 Wochen

nach

erfolgter Thrombektomie bzw. Ende der Lysebehandlung oder nach dem

Absetzen- der

Antikoagulatientherapie von einem subaxillären Hautschnitt aus die erste

Rippe reseziert.

Ambulante Kontrolluntersuchungen sind im ersten Jahr in dreimonatigen

Abständen,

danach jährlich empfehlenswert.

Vor Absetzen der Antikoagulatientherapie nach ca. 6 Monaten sollte eine

nochmalige

Phlebographie durchgeführt werden.

Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für

Gefäßchirurgie -

Verantwortlich für die Erstfassung: J. Husfeldt

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Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

sind

Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie

schildern

ausschließlich ärztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte.

Die

"Leitlinien" sind für Ärzte unverbindlich und haben weder

haftungsbegründende

noch haftungsbefreiende Wirkung.

Stand der letzten Aktualisierung: November 1997

© Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie

Autorisiert für elektronische Publikation in AWMF online: awmf@uni-

duesseldorf.de

HTML-Code optimiert: 30. 01. 1998

Ann Intern Med 1992 Feb 15;116(4):279-284

Subcutaneous heparin compared with continuous

intravenous heparin administration in the initial

treatment of deep vein thrombosis. A meta-analysis.

Hommes DW, Bura A, Mazzolai L, Buller HR, ten Cate JW

Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.

OBJECTIVE: To quantitatively assess the efficacy and safety of published

randomized

trials comparing subcutaneous heparin with continuous intravenous heparin

for the initial

treatment of deep vein thrombosis. DATA IDENTIFICATION: Studies

published between

January 1986 and April 1991 were identified through computer searches of

the MEDLINE

database and through reviews of the Science Citation Index, Current

Contents, proceedings

and abstract books, and references cited in the identified articles. Complete

manuscripts

were obtained from the authors if only abstracts were available. STUDY

SELECTION:

Eight clinical trials were identified that compared subcutaneous with

intravenous heparin

administration in patients with venographically confirmed deep vein

thrombosis. DATA

EXTRACTION: Each study was independently analyzed for the percentage

distribution of

thrombosis, the method of outcome measurement, and the heparin dose. The

methodologic

strength of each study was assessed using predefined standards for the

proper evaluation of

a therapeutic intervention with particular emphasis on the type of patient

allocation and

objective measurements. RESULTS OF DATA ANALYSIS: The overall

relative risk for

efficacy (defined as prevention of extension and recurrence of venous

thromboembolism)

of subcutaneous compared with intravenous heparin treatment was 0.62

(95% CI, 0.39 to

0.98), whereas for safety (defined as major hemorrhage) it was 0.79 (CI, 0.42

to 1.48).

CONCLUSIONS: The results of our meta-analysis indicated that heparin

administered

subcutaneously twice daily in the initial treatment of deep vein thrombosis is

more effective

and at least as safe as continuous intravenous heparin administration.

Administration of

heparin subcutaneously may simplify patient treatment and could facilitate

home treatment.

Arch Intern Med 1996 Aug 12;156(15):1677-1681

The relation between the activated partial

thromboplastin time response and recurrence in

patients with venous thrombosis treated with

continuous intravenous heparin.

Anand S, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Hirsh J

Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario.

BACKGROUND: It is unknown whether the true risk of recurrent venous

thromboembolism (VTE) is increased in patients with proximal deep vein

thrombosis who

are treated with continuous intravenous heparin and fail to reach a

therapeutic activated

partial thromboplastin time (APTT) within 24 to 48 hours of initiation of

treatment.

METHODS: To compare the risk of recurrent VTE in patients with early

subtherapeutic

APTT results and those with APTT results above the lower limit of the

therapeutic range,

we performed a formal review of the literature. We examined all available

studies that

provided information on the relation between the risk of recurrent VTE and

the APTT

response to heparin when initiated as a bolus followed by a continuous

intravenous

infusion of at least 30 000 U/24 h. RESULTS: Five studies were included in

the final

analysis. The overall recurrence rate was 6.3% in patients whose APTT

results were

subtherapeutic for the first 24 to 48 hours and 7% in patients whose APTT

results were

above the lower limit of the therapeutic range, providing a pooled odds ratio

of 0.89 with a

95% confidence interval of 0.2 to 4.0. CONCLUSIONS: In patients with VTE

who are

treated with a bolus of heparin followed by a continuous intravenous infusion

of at least 30

000 U/24 h, no convincing evidence shows that the risk of recurrent VTE is

critically

dependent on achieving a therapeutic APTT result at 24 to 48 hours.

Klinisches Symposium

Klinisches Symposium 3

Saal 7, 14.30 - 18.00 Uhr

Thrombose

Vorsitz:

D.L. HEENE, Mannheim

J. VAN DE LOO, Münster

14.30 - 14.50 Das Venensystem: Physiologie und Hämodynamik

P. GAEHTGENS, Berlin

[ Abstract ]

14.55 - 15.15 Pathogenese und Pathomorphologie der Thrombose

U. BLEYL, Mannheim

[ Abstract ]

15.20 - 15.40 Endothel, Blutplättchen, plasmatische Gerinnung und

Fibrinolyse:

Wechselwirkungen und prädisponierende Faktoren einer Thrombose

G. MÜLLER-BERGHAUS, Bad Nauheim

15.45 - 15.55 Coexistenz von Antiphospholipid-Syndrom und Faktor V Leiden

M. SCHÜTT, H. KLÜTER, M. GREIWE,

H.L. FEHM, G.J. WIEDEMANN, Lübeck (freier Beitrag, P-223)

[ Abstract ]

16.00 - 16.20 Pause

16.20 - 16.40 Klinik der Thrombose

F. HEINRICH, Bruchsal

[ Abstract ]

16.45 - 17.05 Diagnostik - Wertigkeit der Ultraschalluntersuchung

TH. WUPPERMANN, Darmstadt

[ Abstract ]

17.10 - 17.30 Diagnostik - Radiologische Verfahren

W. JASCHKE, Innsbruck

[ Abstract ]

17.35 - 17.55 Therapie der Thrombose - konservative, lytische oder operative

Therapie?

H. OSTERMANN, Münster

[ Abstract ]

17.55 - 18.00 Abschlußdiskussion

DGIM-104. Internistenkongreß 18.4.1998

Thrombose

Das Venensystem: Physiologie und Hämodynamik

P. Gaethgens

Institut für Physiologie der Freien Universität Berlin

Die Entstehung von Thrombosen im Venesystem begründet das

pathophysiologische

Interesse an diesem Gefäßabschnitt, der durch seine

gerinnungsbegünstigende

Hämodynamik (niedrige Stromgeschwindigkeiten, lange Transitzeiten,

Totwasserzonen in

Bereichen veränderter Gefäßwände, etc.) und Rheologie (geringe

Schubspannungen,

Hämokonzentration in abhängigen Regionen, etc.) ausgezeichnet ist.

Demgegenüber sind die kleineren und kleinsten vemösen Gefäße

entscheidende "Tatorte"

für entzündliche Reaktionen, die begünstigt durch hydrodynamische

Margination und

Adhäsion von Leukozyten, zu Zielpunkten jeder Art von Gewebschädigungen

der Noxe

(Sepsis, Ischämie/Reperfusion) werden. Ob die von der venösen Strombahn

ausgehenden

pathophysiologischen Ereignisse Thrombose und Entzündung auch durch

Störungen der

vom venösen Endothel aus gesteuerten präkapillaren

Durchblutungsregulation gefördert

werden, ist derzeit noch unklar; doch ist die große Dichte des

Rezeptorbesatzes und dessen

hohe Spezifität schwer mit der nur sehr begrenzten venösen Vasomotorik

allein zur

Deckung zu bringen.

So wie neuere Befunde zeigen, daß die strömungsmechanischen

Eigenschaften von

Stromteilung und -zusammenführung doch erhebliche Widerstandseffekte

bewirken

können, verleihen neue Befunde derzeit auch der Integrität des venösen

Endothels einen

neuen Stellenwert für die normale Durchblutungsregulation.

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DGIM-104. Internistenkongreß 18.4.1998

Thrombose

Pathogenese und Pathomorphologie der Thrombose

U.Bleyl

Pathologisches Institut, Mannheim

Die Pathogenese der Thrombose wird seit ihrer Erstbeschreibung vor 140

Jahren durch die

Kardinalprinzipien der Virchow`schen Trias, durch Verlangsamung der

Blutströmung,

Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes und Endothelläsionen

bestimmt.

Umstritten ist die Verlangsamung der Blutströmungsgeschwindigkeit als

Ursache von

Phlebothrombosen. Ursächlich konkurrieren die Herzinsuffizienz, die

Immobilisation der

Kreislaufperipherie und lokale Abflußstörungen mit Phlebektasie und

Klappeninsuffizienz.

Umstritten sind zudem Störungen in der Zusammensetzung des Blutes mit

Zellvermehrung,

Zunahme der Blutviskosität oder gesteigerter Gerinnbarkeit des Blutes, vor

allem durch

Aktivierung prokoagulativer Gerinnungsfaktoren, Verminderung von

Gerinnungs-Inhibitoren und Hemmung des Fibrinolyse-Systems.

Widersprüchlich ist

dagegen die generelle pathogenetische Bedeutung von Endothelläsionen.

Intakte Endothele

besitzen ein hohes antithrombotisches Potential. Die Bedeutung von

Gefäßwand- und

Endothelläsionen wird immer dann diskutiert, wenn mechanische Irritationen

möglich sind,

bei Operationen und Verletzungen, bei brüsken oder prolongierten

haemodynamischen

Phlebektasien, bei Katheter-induzierten Mikrotraumata und mechanischen

Klappenläsionen

sowie bei primären oder sekundären fortgeleiteten Phlebitiden. Schicksal der

Phlebothrombose sind rezidivierende Embolien, bakterielle Superinfektionen

und die

Organisation.

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Thrombose

Coexistenz von Antiphospholipid-Syndrom und Faktor

V Leiden

M. Schütt, H. Klüter, M. Greiwe, H.L. Fehm und G.J.Wiedemann

Medizinische Klinik I, Institute für Immunologie und Transfusionsmedizin und

Humangenetik, Medizinische Universität zu Lübeck

Fragestellung:

Das Antiphospholipid-Syndromc(APS) ist eine autoimmune Erkrankung, die

zu venösen

und arteriellen Thrombosen führt. Antiphospholipid-Antikörper führen zu einer

erworbenen

Resistenz gegen aktiviertes Proteini C (APC), während eine angeborene

Resistenz gegen

APC durch einen Defekt des Gerinnungsfaktors V verursacht wird (Faktor V

Leiden, FVL).

Wir untersuchten 11 Personen einer Familie, die klinisch durch ein gehäuftes

Auftreten von

Thrombozytopenien, Thrombosen und Migräne auffällig war.

Methoden:

Es wurden allgemeine hämostaseologische Untersuchungen sowie ein

Nachweis von Lupus

Antikoagulanz, Cardiolipin- und Thrombozyten-Antikörpern durchgeführt.

Weiterhin

erfolgte eine Faktor-V-Gen-Analyse und eine Bestimmung der MHC Klasse II

Allele.

Ergebnisse:

7 der 11 untersuchten Personen waren von einem APS mit

thrombozytopenischem

Phänotyp betroffen. Von diesen 7 Personen mit APS waren 3 Personen

heterozygot für

FVL. Nur in dieser Gruppe traten schwere thrombotische Ereignisse auf. Es

bestand kein

Zusammenhang zwischen dem Auftreten von APS und HLA-Gruppen.

Schlußfolgerungen:

1.Die Präsenz von Antiphospholipid-Antikörpern kann bei Personen, die

heterozygot für

FVL sind, zu einer weiteren Resistenz gegen APC führen und damit das

Thromboserisiko deutlich erhöhen.

2.Aufgrund der prognostischen Bedeutung sollte bei Personen mit APS und

rezidivierenden Thrombosen eine Faktor-V-Gen-Analyse durchgeführt

werden und bei

positivem Befund eine lebenslange Antikoagulation eingeleitet werden.

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Thrombose

Klinik der Thrombose

F. Heinrich

Medizinische Klinik, Krankenhaus Fürst-Stirum-Stiftung, Bruchsal

Die ein außerordentlich breites Spektrum umfassenden klinischen

Erscheinungen einer

Thrombose subfaszialer Extremtitätenvenen hängen ab von Lokalisation,

longitudinaler und

querer Ausdehnung sowie Ausbreitungsrichtung (aszendierend,

deszendierend) der

Thrombose, wobei der proximale Anteil des zumeist zentripetal sich

ausbreitenden

Prozesses bestimmend ist. Schmerz, Schwellung und Zyanose gelten als

typische Trias, die

in unterschiedlicher Akzentuierung vorliegen, durch Begleiterkrankungen

modifiziert

werden, aber auch völlig fehlen kann. Die unmittelbare Untersuchung muß in

unterschiedlichen Positionen des Patienten (Liegen, Stehen, ggf. Gehen)

erfolgen. Eine

vorausgegangene Venenthrombose oder Lungenembolie erhöht die

Spezifität der

anamnestischen Angaben bzw. klinischen Befunde deutlich.

Die Thrombosen in renalen, viszeralen, zephalen, jugularen und pulmonalen

Venen werden

trotz der Unterschiedlichkeit ihrer klinischen Äußerungen besprochen, da ihre

Kenntnis

wegen der vielfach gleichen Ätiologie (Vorliegen hämostaseologischer

Veränderungen)

auch für den periphere Thrombosen behandelnden Arzt wichtig ist. Die Klinik

der

postthrombotischen Erscheinungen und der epifaszialen Thrombophlebitiden

wird in die

Betrachtung einbezogen. Für jede klinische Entität werden Angaben zu

Ätiologie und

Häufigkeit, subjektiv geklagten Beschwerden und objektiv zu erhebenden

Befunden sowie

über Beziehungen zu anderen Krankheiten dargelegt. Anamnestische und

klinische Daten

haben weder Thrombose-beweisenden noch -ausschließenden, wohl aber

einen ganz

wichtigen hinweisenden Charakter, der den Einsatz apparativer non-invasiver

und ggf.

invasiver Untersuchungsmethoden rechtfertigt bzw. zwingend erfordert.

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DGIM-104. Internistenkongreß 18.4.1998

Thrombose

Diagnostik-Wertung der Ultraschalluntersuchung bei

Thrombose

Th. Wuppermann

Angiologische Klinik Darmstadt

Zur Thrombosediagnostik mittels Ultraschall kommen nicht eine, sondern 3

Methoden zur

Anwendung, d.h. CW-Doppler, B-Bild und Farbduplex. Von diesen drei

dominiert die

B-Bild-Diagnostik mittels Kompressionssonographie. An den Beckenvenen

besitzt der

CW-Doppler eine Genauigkeit von 95 % im Vergleich zur Phlebographie,

nicht aber an den

Beinvenen. Dort liegt die Spezifität und Sensitivität der

Kompressionssonographie bei über

90 %, während sie im Becken auf 70 % abfällt. Der Farbduplex besitzt bei der

Thrombosediagnostik nur untergeordnete Bedeutung, ist allenfalls für

spezielle Probleme,

für die Abgrenzung von Thrombusspitzen oder der Differenzierung zwischen

postthrombotischem Syndrom und frischer Thrombus beim

Thromboseserezidiv hilfreich.

Spezifität und Sensitivität der Ultraschalldiagnostik von Thrombosen wird

durch

Farbduplex jedoch nicht erhöht.

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Thrombose

Thrombose: Diagnostik-Radiologische Verfahren

W. Jaschke

Universitätsklinik für Radiodiagnostik / Leopold-Franzens-Universität

Innsbruck

Tiefe Beinvenenthrombosen sind schwierig zu diagnostizieren. Ungefähr 60

% aller

Patienten mit Beinvenenthrombosen sind asymptomatisch und nur bei etwa

der Hälfte der

Patienten mit Symptomen liegen tatsächliche Thromben vor. Für den

Nachweis venöser

Thrombosen stehen mehrere Untersuchungsverfahren zur Verfügung. Die

aszendierende

Beinvenographie ist die bewährteste Methode und gilt deshalb als goldener

Standard, hat

jedoch den Nachteil, daß sie eine intravenöse Injektion von Kontrastmitteln

erfordert. Ziel

des Vortrages ist es, die Möglichkeiten und Grenzen der klassischen

Venographie

vorzustellen und gleichzeitig auf die zukünftigen Weiterentwicklungen der

kontrastmittelverstärkten Venographie hinzuweisen.

Venographie:

Eine generelle Anwendung dieser Methode für den Nachweis tiefer Arm- oder

Beinvenenthrombosen kann heute nicht mehr empfohlen werden, da die

farbkodierte

Duplexsonographie (FKDS) vergleichbare Ergebnisse liefert. Absolute

Indikationen für die

Venographie sind: Beurteilung der Beckenvenen bzw. der V.subclavia,

Befunddokumentation vor der systemischen oder lokalen Lyse und vor

Durchführung einer

Varizenoperation. Die abklärung venöser Mißbildungen erfolgt ebenfalls am

besten

venographisch.

CT & MRI:

Beide Verfahren eignen sich hervorragend zur Beurteilung der großen

zentralen Venen

einschließlich der V.cava. Die Möglichkeit der Volumenuntersuchung mit

Extraktion von

spezifischen Organstrukturen, wie z.B. Gefäße, wird in Zukunft neue

diagnostische

Möglichkeiten eröffnen.

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Thrombose

Therapie der Thrombose - konservative, lytische oder

operative Therapie

H. Ostermann

Medizinische Klinik Abteilung A, Hämatologie / Onkologie, Münster

Ziele der Akuttherapie einer tiefen Venenthrombose sind die Verhinderung

des

Thrombuswachstums, der Lungenembolie und des postthrombotischen

Syndroms.

Unstrittig ist, daß zum Erreichen der ersten beiden Ziele eine umgehende

Antikoagulation

notwendig ist. Diese kann heute sowohl mit Standard- als auch mit

niedermolekularem

Heparin erreicht werden. Bei einem Teil der Patienten erscheint es möglich,

die

Akuttherapie der Thrombose ambulant mittels subkutan applizierten

niedermolekularen

Heparins durchzuführen. Die Dauer der nachfolgenden oralen

Antikoagulation ist

risikostratifiziert festzulegen.

Zur Vermeidung eines postthrombotischen Syndroms ist es einerseits

unabdingbar, eine

konsequente Behandlung mit Kompressionsstrümpfen durchzuführen.

Andererseits liegt es

nahe, daß die Beseitigung des Thrombus durch Lysetherapie oder

Thrombektomie die

Langzeitprognose der Patienten bezüglich des Auftretens eines

postthrombotischen

Syndroms verbessern könnte. Da die Nebenwirkungen v.a. der Lysetherapie

jedoch schwer,

und zu einem geringen Teil sogar tödlich sein können, sollte die

Indikationsstellung zu

diesen Verfahren unter Abwägung von Nutzen und Nebenwirkungen gestellt

werden.

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Intensiv- und Notfallbehandlung Jg. 23, Nr. 4, UP1

Stellenwert der lokoregionären und

lokalen Thrombolysetherapie frischer

Venenthrombosen

F. Heinrich

Der thrombolytischen Eröffnung verschlossener Venen kommt auch heute

noch eine Bedeutung zu für die Verhinderung postthrombotischer

Gewebsveränderungen. Die unter systemisch wirkender

Fibrinolysetherapie auftretenden Nebenerscheinungen legen es nahe, nach

neuen, risikoärmeren Methoden zu suchen. Nach Definition der

"lokoregionären" und der "lokalen" Thrombolysetherapie werden die

relevanten Eigenschaften der dafür in Frage kommenden Fibrinolytika

(SK, UK, rtPA), ihre Dosierung, die Modalitäten ihrer Applikation und

die begleitenden Therapiemaßnahmen sowie mögliche

Nebenerscheinungen geschildert. Nach Darlegung aller bisher

vorliegenden Ergebnisse, getrennt für nichtvergleichende und

vergleichende Untersuchungen, werden die daraus - mit gewissen

Vorbehalten - zu ziehenden Schlüsse und Empfehlungen für die Praxis

abgeleitet, die Lokalisation und Ausdehnung der Thrombose als

entscheidende Kriterien benutzen.

Intensiv- und Notfallbehandlung Jg. 23, Nr. 4, UP2

Stellenwert von niedermolekularen

Heparinen und Heparinoiden für die

Behandlung der akuten tiefen

Venenthrombose und Lungenembolie

G. Pindur

Abteilung für Klinische Hämostaseologie und Transfusionsmedizin,

Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar

Niedermolekulare Heparine haben seit mehr als 10 Jahren einen festen

Stellenwert in der Primärprophylaxe von venösen Thromboembolien.

Zwischenzeitlich wurden einzelne niedermolekulare Heparine als

subkutane gewichtsadaptierte Fixed-dose-Applikationen ohne

Notwendigkeit eines Labormonitorings auch in die Therapie der akuten

tiefen Venenthrombose für die klinische Routine eingeführt. Hierbei

haben sie den Stellenwert einer mehrtägigen initialen Therapie bei

überlappender Einstellung auf eine orale

Antikoagulantien-Dauerbehandlung. Sie gelten als mindestens

gleichermaßen wirksam und sicher wie unfraktionierte Heparine für diese

Indikation. Perspektivisch zeichnen sich analoge Möglichkeiten für die

Eignung von niedermolekularen Heparinen bei akuten Lungenembolien

ab. Ähnliches gilt für niedermolekulare Heparine in der

Langzeitbehandlung zur Sekundärprophylaxe. Für diese Indikationen

werden jedoch noch weitere Studien erwartet. Als Vertreter der

Heparinoide wurde auch Danaparoid erfolgreich zur Behandlung von

akuten Thromboembolien vorzugsweise unter Studienbedingungen bei

heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II eingesetzt. Für diese

Indikation ist zwischenzeitlich rekombinantes Hirudin das Mittel der

Wahl.

Intensiv- und Notfallbehandlung Jg. 23, Nr. 4, UP6

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht

auf Thrombose tiefer Beinvenen

S. von Liebe, G. Küffer und F.A. Spengel

Klinik für Innere Medizin, Angiologie, Phlebologie, Klinik Feldafing

Die möglichen Früh- und Spätkomplikationen einer frischen

Venenthrombose der unteren Extremität (Lungenembolie,

Thrombuswachstum, postthrombotisches Syndrom, Ulcus cruris)

erfordern eine rasche Diagnose, um die patientenadaptierte Therapie

baldigst beginnen zu können. Klinische Anamnese und klinische

Symptome sind ungeeignet, eine Venenthrombose nachzuweisen oder

auszuschließen. Labortests (hier vor allem D-Dimer) sind nur geeignet,

bei negativem Ergebnis eine bis zu 7 Tage alte Venenthrombose

auszuschließen. Folglich muß jeder Verdacht auf Venenthrombose mit

bildgebenden Verfahren abgeklärt werden; hierzu stehen Phlebographie

und farbkodierte Duplexsonographie zur Verfügung. Beide Methoden

sind in der Primärdiagnostik gleich geeignet, ihr Einsatz soll sich nach

Verfügbarkeit und Erfahrung des Untersuchers richten und sich

gegebenenfalls jeweils gegenseitig ergänzen. In speziellen Fällen steht mit

der MR-Phlebographie ein zwar teures, aber sehr sensitives Verfahren zur

Verfügung, mit dem Gefäße und paravasales Gewebe nichtinvasiv

dargestellt werden können. Bei ätiologisch unklaren Thrombosen müssen

Hyperkoagulabilität, genetische Prädisposition, maligne Erkrankung,

Vaskulitis und Kompressionssyndrome ausgeschlossen werden.



Aus Meyers Konversationslexikon von 1888

Thrombosis (griech.), Verstopfung von Blutgefäßen durch ein Blutgerinnsel (Thrombus, Pfropfen), kommt im Herzen, in den Arterien und besonders häufig in den Venen, namentlich nahe ihren Klappen, vor. Dagegen ist sie in den Kapillaren und Lymphgefäßen seltener. Jeder Pfropfen ist von Anfang an ein wandständiger, welcher das Gefäßlumen nur teilweise verstopft; späterhin füllt der Pfropfen das Gefäßlumen vollständig aus. Von der Stelle der ursprünglichen Verstopfung kann sich der Thrombus sowohl nach rückwärts als auch zentralwärts, d. h. nach dem Herzen hin, in verschiedener Ausdehnung fortsetzen. Derselbe ist anfangs weich, feucht, blutig gefärbt; später wird er trockner, derber, gelblich und bröckelig. Weiterhin kann derselbe, und zwar zunächst in seinem Zentrum, zu einer breiigen, oft eiterartigen Masse erweichen (puriforme Schmelzung) und endlich seiner ganzen Ausdehnung nach in eine solche Masse zerfallen. Das Gerinnsel kann aber unter andern Umständen auch durch Einwanderung von Rundzellen aus der Nachbarschaft zu festem Bindegewebe organisiert werden. Hierdurch wird stets eine bleibende Verstopfung des Gefäßes bedingt, und dieser Vorgang ist erwünscht, wenn er in einem zerschnittenen oder anderweitig verletzten Gefäß vor sich geht, weil er das einzige sichere Mittel gegen die Blutung abgibt. Selten kommt es zur teilweisen Resorption, zur einfachen Schrumpfung und Vermeidung des Thrombus (Venensteine, Phlebolithen). An der Stelle, wo sich in einem Gefäß ein Thrombus gebildet hat, zeigt sich die Gefäßwand infolge der T. meist im Zustand einer chronischen, seltener einer akuten Entzündung; umgekehrt hat auch eine Entzündung der Gefäßwand nicht selten T. zur Folge. Die Ursachen der T. bestehen entweder in einer Stockung des Bluts (bei normaler Gefäßwand) oder in krankhafter Veränderung der Gefäßwand. Stockungen des Bluts treten aber unter den verschiedensten Verhältnissen ein, so z. B. bei jeder Verengerung des Gefäßlumens (Kompressionsthrombose), wie sie durch die Unterbindung des Gefäßes oder durch den Druck, welchen Geschwülste etc. auf das Gefäß ausüben, bedingt wird. Auch bei der Durchschneidung und Zerreißung der Gefäße kommt es fast immer zur T. (traumatische T.), und in diesem Fall ist die Pfropfenbildung ein erwünschter, zur Heilung notwendiger Vorgang, da auf ihm z. B. die Heilung von Wunden zum Teil beruht. Eine fernere Veranlassung zur T. ist die Erweiterung der Gefäße (Dilatationsthrombose), denn je weiter der Kanal ist, desto langsamer ist der Fluß in demselben bei gleicher Flüssigkeitsmenge. Hierher gehören die Fälle von Gerinnung in den Krampfaderknoten und Pulsadergeschwülsten, wodurch eine Heilung der letztern bewerkstelligt werden kann. Endlich bilden sich Gerinnungen in den Venen bei stark abgemagerten Kranken, wenn dieselben ruhig daliegen, und wenn gleichzeitig die Herzkraft abgenommen hat, das Blut also nicht schnell genug zirkuliert (marantische T.). Diese Art der T. ist eine häufige Nachkrankheit schwerer fieberhafter Krankheiten, namentlich des Typhus und Puerperalfiebers; sie ist auch eine sehr gewöhnliche Komplikation der Tuberkulose, Krebskrankheit, der chronischen Gelenk- und Knochenkrankheiten. In andern Fällen ist die T. abhängig von krankhaften Veränderungen der Gefäßwand. Dies geschieht beim Brand eines Gliedes, bei der Entzündung der äußern Venenhaut, bei Krebs, welcher die Venenwand durchbricht, und am häufigsten bei der chronischen Entzündung der innern Arterien und Herzhaut. In allen diesen Fällen werden die Gefäßwände rauh, und der Faserstoff des Bluts lagert sich auf den Rauhigkeiten als Thrombus ab. In ähnlicher Weise tritt Blutgerinnung ein, wenn man durch das lebende Gefäß eine Nadel sticht oder einen Faden durchzieht, wie dies z. B. die Chirurgen bei der sogen. Elektropunktur der Aneurysmen thun, um auf dem Weg einer künstlich herbeigeführten Gerinnung oder T. die Heilung derselben herbeizuführen. Die Verstopfung der Venen gibt sich zu erkennen durch Anstauung des venösen Bluts hinter dem Thrombus und vorzugsweise durch wassersüchtige Anschwellung des betreffenden Körperteils. Die Wassersucht fehlt jedoch, wenn sich ein genügender Kollateralkreislauf herstellt. Die Folgen der T. einer Arterie bestehen in mangelhafter oder unterbrochener Blutzufuhr, also in Blutarmut des betreffenden Teils, welche so hochgradig werden kann, daß derselbe brandig abstirbt, wie beim sogen. Altersbrand. Es kommt nicht selten vor, daß ein Stück von einem Thrombus, namentlich wenn derselbe in der Erweichung begriffen ist und der Kranke eine schnelle Bewegung ausführt, abbricht und mit dem Blutstrom nach andern Körperteilen hingeführt wird (s. Embolie). War der Thrombus aus der Gegend einer verjauchenden Wunde und selbst mit Jauche getränkt, so ruft der von ihm abgebrochene Embolus an der Stelle, wohin er mit dem Blutstrom gelangt, wiederum eine jauchige Entzündung hervor, es entstehen die sogen. metastatischen Abszesse. Vgl. Virchow, Gesammelte Abhandlungen (Berl. 1862); Baumgarten, Die sogen. Organisation des Thrombus (Leipz. 1877).



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