Wirksamkeit von medizinischen Maßnahmen   Zurück

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Hippokrates , Aphorismus I / 1

Das Leben ist kurz, die Kunst ist weit, der günstige Augenblick ist flüchtig, der Versuch trügerisch, die Entscheidung schwierig.

Unter Wirksamkeit (lat. Effizienz) versteht man die nachweisbare Beeinflussung eines Ereignisverlaufes oder eines Zustandes, durch eine von Menschen getroffene Maßnahme.

Bereiche in denen das Konzept der Wirksamkeit eine große Rolle spielt

Zum Inhalt eines ähnlich bezeichneten Begriffes siehe Wirkung (Effekt).

Eigenes

1.Wonach richtet sich unsere Entscheidung ein Medikament oder eine Therapieform bei einem Krankheitsbild einzusetzen ?

Woran erkennt man eine gute klinische Untersuchung ?

3.Beispiel: Wie kann man beim Schlaganfall die Wirksamkeit eines Medikamentes beurteilen ?

4.Wichtig ist zu unterscheiden , zwischen chronischen und akuten Krankheitsbildern , wobei der Übergang manchmal fließend ist. Bei chronischen Krankheitsbildern , auch wenn diese anfallsartig verlaufen ist es möglich, die Wirksamkeit eines Medikamentes an einem Patienten zu testen . Ja man wird durch die Krankheit häufig dazu gezwungen verschiedene Therapieprinzipien auszuprobieren und die wirksamste Therapieform auszuwählen. Wichtig ist dabei natürlich eine sorgfältige Krankheitsdokumentation durch den Arzt und /oder den Patienten. Es muß ein Wirksamkeitskriterium festgelegt sein und ein entscheidender Krankeitsparameter zb Anfallszahl und Dauer müssen aufgezeichnet werden. zB 1.Einstellung der Blutzuckers in einen als wünschenswert erachteten Bereich bei einem zuckerkranken Patienten . Beachte aber , daß der Blutzucker den Patienten selbst nicht interessiert , sondern vielleicht eine Gangrän . Dann ist es manchmal sinnvoller nach Medikamenten zu suchen , die die Gangrän abheilen und ein Rezidiv vermeiden , als sich allzu verbissen auf den Blutzucker zu stürzen , wobei natürlich ein guter Blutzucker dazu auch nötig ist. 2.Reduzierung der Anfallshäufigkeit bei Asthmakranken 3.Reduzierung der Anfallshäufigkeit bei Migränekranken bei Epileptikern bei Menierepatienten bei WPW Patienten 4.Reduzierung der störend empfundenen VES zahl bei symptomatisch als unangenehm empfundenen VES

5.Bei schwereren, akut einsetzenden Krankheiten , die einen bleibenden Schaden hervorrufen und die auf einer schnell fortschreitenden Zerstörung von Gewebe beruhen zb Schlaganfall und Herzinfarkt , ist die individuelle Wirksamkeitsprüfung wahrscheinlich unbrauchbar . Es sei denn , man hat ein Medikament in den Händen , daß sofort ohne ernstere Nebenwirkungen geben werden kann, daß die auslösende Ursache sofort beseitigt und die eingetretenen Zerstörungen wieder reapiert . zb Beispiel Penicillin bei der Meningokokken Meningitis . Bei einer Krankheit an der vorher immer 100 % aller Patienten akut verstorben sind , ist bereits nach einem behandelten Fall , der überlebt, sehr wahrscheinlich , daß ein neues wirksames Therapieprinzip gefunden wurde . Nach 3 - 5 Fällen , die überleben , ist an der Aussage nicht mehr zu zweifeln und jeder weitere Versuch mit unwirksamen Plazebos ist unethisch.

6.Alle Medikamente , deren Wirksamkeit nicht zweifelsfrei nachgewiesen wurde , dürfen

7. Das Problem der Selbst- oder Spontanheilung : Wenn ich ein kaputtes Auto abstelle und schaue mir das Auto nach 14 Tagen wieder an , ist es immer noch genauso kaputt. Bei kranken Lebewesen ist das anders , denn es wirken sehr oft Selbstheilungsmechanismen . Oft hat ein Organismus eine Krankheit nach einer gewissen Zeit wieder selber überwunden, er hat sich selbst repariert.

Praktisches:

Medikament geben , weglassen , geben , wieder weglassen = Doppel Crossover ( Doppelter Übergang ist leichter zu erkennen)

Medikament Dosis steigern, Dosis reduzieren , Merkt man das an den Symptomen ?

Wie wirkt eine Plazebogabe ?

Mit einem bestimmten Medikament an möglichst vielen Patienten Erfahrung sammeln Besonders schwere und hoffnungslose Fälle heraussuchen, wenn man die Wirksamkeit einer Maßnahme zeigen will.

Klassische Arbeiten nachvollziehen

Wichtige und leicht nachvollziehbare Wirksamkeitskriterien suchen

Patienten zur Mitarbeit anregen und seine Beobachtungen aufzeichnen lassen.

Wie würde man selbst als betroffener Patient behandelt werden wollen ?

Beispiele

Klassische Beispiele der nachgewiesenen Wirksamkeit

Umstrittenes und unklare Wirksamkeit in der Medizin, trotzdem übliche Therapie

Medikamente und Methoden, die eindeutig schlechter abschnitten als Plazebo oder der Spontanverlauf

Wirksamkeitsnachweis in der Diskussion zb

Alternativmethoden

Wirksamkeitsnachweis in der Diskussion zb

1.Kongress der Union schweizerischer komplementärmedizinischer Ärzteorganisationen vom 26./27. Mai

2000, Universitätsspital Bern: Langseminar 064.

Abstract: Wirksamkeitsnachweis in der Phytotherapie

Wie soll die Phytotherapie in der Schweiz evaluiert werden?

M. Mütsch

Ausgangslage

Die Phytotherapie wurde vom Eidgenössischen Departement des Innern auf Antrag der Eidgenössischen Kommission für Leistungen der Krankenversicherer zeitlich befristet bis zum 30. Juni 2005 als ärztliche Pflichtleistung der Grundversicherung zugelassen. Gleichzeitig wurde eine Evaluation für die Neubeurteilung des Zulassungs-Entscheides verlangt. Darunter wird der Nachweis der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Phytotherapie verstanden. Dem Bundesamt für Sozialversicherung obliegt die Federführung für die gesamte Evaluation. Einer der nächsten Schritte wird die Ausschreibung von Projektskizzen darstellen.

Ziele der Evaluation

1. Die Wirksamkeit ausgewählter Indikationen soll primär anhand internationaler Literatur evaluiert werden.

2. Die Behandlungsqualität und die Behandlungskosten sollen anhand einzelner Behandlungsfelder aus schweizerischer Sicht beurteilt werden. Hierzu sind Datenerhebungen geplant.

Wie sollen diese Ziele erreicht werden?

Der Schwerpunkt der Untersuchungen soll im ambulanten Bereich liegen. Im Rahmen der ersten Phase der Evaluation wurden fünf Fragestellungen formuliert. Sie umfassen folgende für die Phytotherpie relevante Themengebiete:

In diesem Seminar werden Vorschläge für eine auf Schweizer Verhältnisse ausgerichtete prospektive und multizentrische Outcome-Studie präsentiert und deren Möglichkeiten und Schwachstellen diskutiert. Der Ansatz ist mehrdimensional angelegt und umfasst sowohl eine Arzt- wie auch Patienten-Beurteilung des Behandlungsergebnisses. Zusätzlich wird dem Faktor Zeit (Untersuchungszeitraum) und der Kostenstruktur spezielle Beachtung zugemessen.

http://www.hypno-mega.at/Default.htm?/German/Hypnose/wirksamkeit.htm

4. Empirie zur Wirksamkeit der Hypnotherapie

4.1 Methodische Vorüberlegungen

Zum Nachweis der Wirksamkeit einer therapeutischen Methode sind qualitativ verschiedene Wege gangbar. Der einfachste und methodisch schwächste Versuch, die Brauchbarkeit einer Methode zu belegen, ist der Einzelfallbericht. Es wird die Behandlung eines Klienten mit einer bestimmten Methode geschildert und anhand eines Vorher-/Nachhervergleichs auf die Wirksamkeit der Therapiemethode geschlossen. Solche Ergebnisse sind jedoch nicht generalisierbar und der eingetretene Besserungseffekt kann auch durch Spontanheilung oder andere unbekannte Einflüsse zustande gekommen sein. Aus diesem Grunde ist der wissenschaftliche Wert von Einzelfallberichten sehr begrenzt und lediglich für die Beschreibung neuer Phänome und Vorgehensweisen von vorläufiger Bedeutung. Die in großer Zahl existierenden Einzelfallberichte zur Hypnose dokumentieren daher deren weiten Anwendungsbereich, lassen aber keine Schlüsse auf die Wirksamkeit zu. Solche Fallbeschreibungen finden im folgenden keine Berücksichtigung. Gelegentlich werden - im Gegensatz zur Post-hoc-Beschreibung von Fallverläufen - Einzelfallexperimente durchgeführt (besonders auch bei seltenen Erkrankungen). Im Fall prinzipiell reversibler Einwirkungen wird beim Klienten die entsprechende Intervention angewandt, abgesetzt und erneut angewandt. Anhand der resultierenden Zeitreihe können die Effekte der Interventionsphasen von der interventionsfreien Phase unterschieden werden. Ein an dieser Technik orientiertes Verfahren haben z.B. Redd, Anderson & Minagawa (1982) zusätzlich bei 6 ihrer Patienten durchgeführt und positive Ergebnisse für die hypnotische Intervention bei der Kontrolle von iatrogenem Erbrechen (Chemotherapie) erhalten. Eine andere auf Einzelfälle angewendete Methode der experimentellen Kontrolle besteht darin, z.B. Warzen nur an der linken Hand des Klienten suggestiv zum Verschwinden zu bringen, während sie an der rechten Hand unverändert blieben. Eine bessere Generalisierbarkeit wird mit Gruppenstudien erreicht. Eine mittels statistischer Kennwerte genau beschreibbare Stichprobe von Klienten wird vor und nach der Intervention hinsichtlich Symptomen bzw. Beschwerden verglichen. Solche Prä/Post-Vergleiche werden in der Therapieforschung häufig durchgeführt. Die erreichte Verbesserung sollte allerdings höher sein als die Rate der Spontanremission. In der folgenden Evaluation der Hypnotherapie wurden nur solche Studien als Erfolg bewertet, bei denen dies gegeben war. Am besten läßt sich der Therapieerfolg jedoch durch demn Vergleich mit einer unbehandelten, ansonsten vergleichbaren Kontrollgruppe (z.B. Warteliste) nachweisen. Hier treffen alle dritten Ursachen und die Spontanremission beide Gruppen gleichermaßen und sind daher berücksichtigt. Studien mit derartigen Kontrollgruppen haben einen höheren Aussagewert als reine Prä/Post-Vergleiche und sind in der tabellarischen Zusammenstellung (s.u.) besonders gekennzeichnet.

4.2 Umfang der empirischen Belege

Zur Beurteilung der Wirksamkeit von Hypnotherapie wurde eine Recherche in den Literaturdatenbanken Medline und Psychlit für die Publikationsjahre 1960-1992 vorgenommen.

Weiter wurden einschlägige Sammelreferate, Kompendien und Lehrbücher zur klinischen

Hypnose gesichtet. Es ergab sich ein heterogener Anwendungsbereich, der sich von der Medizin

(Somatik), über Rehabilitation, Psychosomatik, den Bereich von Neurosen und Verhaltensstörungen bis hin zur Sucht erstreckt. In folgenden Bereichen wurde die Wirksamkeit

von Hypnose mittels empirischer Studien untersucht und bestätigt:

Milderung von Operationsfolgen in der Chirurgie;

Senkung des Bluthochdrucks bei (meist milden) Hypertonikern;

Verringerung asthmatischer Beschwerden und Anfälle;

Verlängerung der Überlebenszeit bei Krebspatienten;

Heilung von Warzen;

Beschwerdemilderung beim "Irritable Bowel Syndrome" (IBS); Verminderung von Übelkeitsreaktionen bei chemotherapeutischer Krebsbehandlung; Linderung bei Kopfschmerzen bzw. Migräne; Verminderung von Krebsschmerz oder behandlungsbedingten; Schmerzen; Schmerzkontrolle bei Patienten mit chronischen Schmerzen; Bewältigung von Ängsten und Phobien; Verbesserungen bei Schlafstörungen und Schlafwandeln; Verringerung des Einnässens bei Enuresis; Im Suchtbereich (Methadon) Erhöhung der Abstinenz; Gewichstreduktion bei Adipösen; Förderung der Abstinenz bei Rauchern.

Meist wurde in Prä/Post-Vergleichen die Verbesserung durch die Behandlung festgestellt. Zum Teil liegen auch Vergleiche mit anders behandelten oder unbehandelten Kontrollgruppen vor. Die Ergebnisse sind in der Tabelle weiter unten zusammenfassend dargestellt. Insgesamt wurden 71 Studien mit insgesamt über 5000 Klienten in die Aufstellung einbezogen. Ausgeschlossen wurden Studien, in denen Imaginationsverfahren eingesetzt wurden, die nicht als "hypnotisch" deklariert waren, obwohl sie technisch-inhaltlich im weiteren Sinne dazu gehören. In einigen Studien zur Adipositasbehandlung wurde Hypnose mit Techniken der Verhaltenstherapie kombiniert. Erwies sich diese Kombination der reinen Verhaltenstherapie als überlegen, dann wurde dies als Effektivität der Hypnose gewertet. Der Rahmen, in dem die Hypnose eingesetzt wurde, reichte von Einzeltherapie über Gruppentherapie bis zu Massenveranstaltungen mit über 1000 Klienten (Rauchertherapie) und zeitlich von einer Einzelstunde bis zu über 50 Sitzungen. Beschreibungen, wie die Hypnose im Detail durchgeführt wurde, reichten von direktiven Techniken, übenden Abläufen bis hin zu indirekten Techniken (z.B. Einstreuung). Die Qualifikation der Therapeuten wurde oft nicht spezifiziert. Auch wurden unterschiedlichste Erfolgsmaße und Katamnesezeiträume berichtet. Ein Großteil der Studien kommt zu positiven Ergebnissen für deren Effektivität. Insgesamt erweist sich die Hypnotherapie als wirksam, oft genauso gut wie andere Techniken, in Kombination mit ihnen manchmal noch besser als allein.

4.3 Zusammenfassung der empirischen Ergebnisse

Besonders zahlreich sind die Belege der Hypnotherapie im Bereich Schmerz. Hier liegen Studien

mit positiven Ergebnissen aus verschiedenen Bereichen vor: Kopfschmerz, Migräne,

Krebsschmerz, Schmerzen bei medizinischen Eingriffen.

Auch in der Angstbehandlung zeigt sich Hypnose in vielen Studien als wirksames Verfahren. In

zwei Studien konnte die Wirksamkeit der Hypnose allerdings nicht belegt werden (Marks et al.,

1968; Melnick & Russel, 1976).

Bei der Überprüfung der Effektivität der Behandlung bei Warzen kann im Durchschnitt eine 30%

Erfolgsquote erreicht werden. Damit überschreitet dieser Wert, den der Spontanremissionsrate

von 16% um fast das doppelte (Tenzel & Taylor, 1969).

Bei der Behandlung von Rauchern kann von einem Erfolg gesprochen werden, wenn die

Spontanabstinenzquote von 15% überschritten wird (Baer, Foreyt, & Wright, 1977). Dies ist in

den 16 aufgeführten Studien der Fall. In 4 Studien konnte dieses Ergebnis nicht erreicht werden

(Pederson, 1975; Perry, 1979; Shewchuk, 1977; Wagner, 1983).

Bei Schlafstörungen konnten 3 Studien, eine davon zum Schlafwandeln (Reid et al., 1981), beim

Einsatz von Hypnose Erfolge zeigen.

Bei Adipositas muß berücksichtigt werden, daß die Hypnose in allen 3 vorliegenden Studien in

Kombination mit verhaltenstherapeutischen Techniken eingesetzt wurde, sich hier aber bewähren

konnte.

Zurückhaltender müssen die Ergebnisse bei Hypertonie und Asthma gewertet werden. Bei

Hypertonie kam es in einer Studie sogar zu einem Blutdruckansteig (Case et al., 1980)

hochsuggestibler Patienten während der Hypnose. Bei Asthma konnte in einer Studie bei Kindern

kein Erfolg erzielt werden (Morrison et al. 1960 zit. nach Maher-Laughnan (1962) , S. 375).

Zu folgenden Bereichen liegen nur einzelne Untersuchnungen vor, so daß es hier noch einer

weiteren Sicherung der Ergebnisse bedarf: Chirurgie, Überlebenszeit von Krebspatienten, IBS,

Enuresis und Sucht.

Insgesamt ist die Wirksamkeit der Hypnotherapie in verschiedensten Bereichen mit hier

genannten 71 Studien gut belegt. Vergleichsweise werden im Forschungsgutachten der

Bundesregierung der BRD zur Psychotherapie für die psychoanalytische Kurztherapie 27, für die

Gesprächstherapie 31, für operante Verfahren der Verhaltenstherapie 71, die Desensibiliserung

82, das Biofeedback 87 und kognitive Verfahren, 102 empirische Studien aufgeführt (Meyer,

Richter, Grawe, Schulenberg, & Schulte, 1991) . In den Metaanlysen von (Smith, Glass, &

Miller, 1980) erreicht die Hypnose sogar eine Effektstärke (basierend auf 19

Kontrollgruppenuntersuchungen), die den meisten anderen Therpieformen überlegen ist.

Bei diesen Ergebnissen der Hypnotherapie ist die vergleichsweise kurze Behandlungsdauer, die

Nichtinvasivität der Methode sowie die Geringfügigkeit von Nebenwirkungen zu berücksichtigen

(MacHovec, 1986) . Insgesamt sind wenige Kontraindikationen (z.B floride Psychosen) bekannt

und die Anwendbarkeit ist in vielen Bereichen noch nicht hinreichend ausgelotet (z.B.

neurologische Rehabilitation). Sicher ist die Hypnotherapie auch nicht unterschiedlos die Methode

der Wahl. Vielmehr gibt es bevorzugte Anwendungen. Ihr Vorteil ist in vielen Fällen in der

Kombination mit anderen Methoden zu sehen.

4.4 Liste der Studien

1. Chirurgie: Hart (1980); 2. Bluthochdruck: Case (1980), Cotanch (1985), Deabler (1973),

Friedman(1977); 3. Asthma: Citron (1968), Maher-Laughnan (1962) Morrison, Smith & Burns

(1960) zit. n. Maher-Loughnan (1962); 4. Krebs (Überlebenszeit): Spiegel (1989); 5. Warzen:

Chandrasena (1982), Johnson (1978), Sinclair-Gieben (1959); Surman (1973), Ullmann (1959),

Zhukov (1961), Tenzel & Taylor (1969); 6. Irritable Bowel Syndrome: Whorwell (1984); 7.

Übelkeit (Krebs) : Burish (1981), Redd (1982), Zeltzer (1983); 8. Kopfschmerzen u. Migräne:

Anderson (1975), Andreychuk (1975); Carasso (1983), Friedman (1982), Friedmann (1984),

Schlutter (1979, 1980); 9. Schmerz (bei Krebs): Hilgard (1978, 1982), Kellerman

(1983),Spiegel (1983), Syjala, Cumming, & Donaldson (1992), Zeltzer (1982) ; 10. Schmerz

(chronischer): Elton (1980) Hoppe (1983); 11. Angst: Benson (1978), Glick (1970), Horowitz

(1970), Marks (1968), Melnick (1976), O'Brian (1981) , (Boutin (1983), McAmmond (1971),

Paul (1969a), Stanton (1978b); 12. Schlafstörungen: Berkowitz (1979), Borkovec (1973),

Graham (1975), Reid (1981); 13. Enuresis: Edwards (1985) 14. Sucht: Edwards (1966),

Manganiell (1984), Wallerstein (1957); 15. Adipositas: Bolocofsky (1985), Bornstein (1980),

Goldstein (1981); 16. Rauchen : Barkley (1977), Berkowitz (1979), Hall (1970), Jeffrey (1985),

Kline (1970), MacHovac (1978), Miller (1976), Nuland (1970), Owens (1981), Pederson

(1975, 1979), Perry (1975, 1979), Rabkin (1984), Sanders (1977), Sheehan (1982), Shewchuk

(1977), Spiegel (1970), Stanton (1978a), Wagner (1983), Watkins (1976).

Autoren: Dirk Revenstorf, Dr.rer.soc., Dipl.-Psych., unter Mitarbeit von Dipl.-Psych. Uwe

Prudlo, Psychologisches Institut der Universität Tübingen, Juni 1993

Landtag von Baden-Württemberg Drucksache 12/3896: 24. 03. 99

12.Wahlperiode eingegangen 28.Juni 1999

Kleine Anfrage des Abg. Karl-Peter Wettstein.SPD und Stellungnahme des Finanzministeriums

Gewährung von Beihilfe für Akupunktur-Behandlung und für chinesische Medikamente

Antrag

Ich frage die Landesregierung.

1. Weshalb wird nach der Beihilfeverordnung des Finanzministeriums Baden-Württemberg Beihilfe für die Akupunkturbehandlung nur dann gewährt, wenn chronische Schmerzen vorliegen oder wenn der Amtsarzt die Akupunkturbehandlung durch ein Gutachten befürwortet?

2. Hält die Landesregierung einen Vertreter der Schulmedizin, der in der Regel in Akupunktur nicht ausgebildet ist und von seinem Wissenschaftsbegriff her die Akupunktur wahrscheinlich sogar ablehnt, für geeignet, darüber zu urteilen, wann Akupunktur angewandt werden soll?

3. Weshalb soll es nicht sinnvoll sein, die Schmerzen sofort mit Akupunktur zu beseitigen, und weshalb müssen sich die Patienten erst mit allerlei Chemikalien behandeln lassen und dürfen sich dann erst, wenn der Schmerz chronisch geworden ist, einer Akupunkturbehandlung unterziehen, ftür die Beihilfe gewährt wird?

4. Welche Kenntnisse werden beim Medizinstudium in Deutschland in Traditioneller Chinesischer Medizin vermittelt, und inwieweit ist von daher ein Amtsarzt in der Lage, ein für die Gewährung von Beihilfen neuerdings notwendiges Gutachten über die medizinische Notwendigkeit der Verabreichung von traditionellen chinesischen Teemischungen auszustellen.

24. 03. 99 Wettstein SPD

Eingegangen: 24. 03. 99/Ausgegeben: 02. 06. 99

Landtag von Baden-Württemberg - 12.Wahlperiode Drucksache 12/3896

Antwort*)

Mit Schreiben vom 11. Mai 1999 Nr. 1-0374.2-03/29 beantwortet das Finanzministerium die Kleine Anfrage im Einvernehmen mit dem Sozialministerium

Die Beihilfe zu Aufwendungen der Akupunkturbehandlungen ist nach der Beihilfeverordnung des Finanzministeriums grundsätzlich – mit den wie in der Kleinen Anfrage wiedergegebenen Ausnahmen – ausgeschlossen. Der Ausschluss beruht auf medizinisch fundierten Stellungnahmen unter Berücksichtigung des Interesses der Dienstherrn an der Dienstfähigkeit der Beamten und an der sparsamen Verwendung der Beihilfemittel..

Nach der beigefügten Stellungnahme des Sozialministeriums hält das Finanzministerium den Ausschluss für begründet. Zum Vergleich wird daraufhingewiesen, dass auch in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich kein Leistungsanspruch besteht; auch die für Ärzte maßgebliche Gebührenordnung enthält in Gebührenziffer GOÄ 269, 269 a (ab 1. Januar 1996 geltende Fassung) nur die Akupunktur zur Schmerzbehandlung .

Zu 2:

Ja, siehe die beigefügte Stellungnahme des Sozialministeriums. Eine Ausnahme vom Ausschluss kommt – neben der Behandlung chronischer Schmerzen – aus besonderen Gründen auf Grund amtsärztlicher Befürwortung in Betracht. Besondere Gründe liegen nach der einschlägigen Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums bei erfolgloser Ausschöpfung schulmedizinischer Methoden vor.

Zu 4:

Nach der Beihilfeverordnung sind Aufwendungen für Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen, nicht beihilfefähig. Hierzu gehören Mittel in Getränkeform, auch Tee. Der Ausschluss gilt unabhängig von der Herkunft, Zusammensetzung oder vom Grund des Kaufs im Einzelfall. Nur wenn bei einem Mittel ausnahmsweise die Arzneimitteleigenschaft oder die Eignung als Getränk generell unklar ist, kommt neben anderen Erkenntnisquellen eine Beteiligung des Gesundheitsamts in Betracht. Die Gesundheitsämter sind nach der beiliegenden Stellungnahme des Sozialministeriums auch zur Beurteilung von Teemischungen in der Lage.

Stratthaus

Finanzminister

*) Der Überschreitung der Drei-Wochen-Frist wurde zugestimmt.

Landtag von Baden-Württemberg-12. Wahlperiode Drucksache 12 /3896

Finanzministerium Baden-Württemberg. Stuttgart, den 27.04.99

Postfach 10 14 53 Tel 0711/123-3812

70013 Stuttgart

Aktenzeichen: 54-0141.5/12/3896 (Bitte bei Antwort angeben)

Betr.: Kleine Anfrage des Abg. Karl-Peter Wettstein, SPD

Gewährung von Beihilfe für Akupunktur-Behandlung und für chinesische Medikamente

Drucksache 12/.3896

Das Sozialministerium nimmt zur Kleinen Anfrage wie folgt Stellung

zu 1.)

Akupunktur ist keine innerhalb der Schulmedizin verankerte Heilmethode. Bis heute fehlen wissenschaftlich anerkannte Studien zum reproduzierbaren Nachweis der Wirksamkeit . Dieser Nachweis ist umso schwieriger zu erbringen, als die Akupunktur im Rahmen alternativer Therapiemethoden bei den vielfältigsten Symptomen eingesetzt wird.

Innerhalb der modernen Schulmedizin, die vorrangig der "evidence based medicine", also der nachweislich wirksamen Medizin verpflichtet ist, ohne sich jedoch einzelnen alternativen Behandlungsformen zu verschließen und sei es nur aus dem Wissen um Placebo-Effekte, hat sich auf der Basis von Erfahrungen, nicht von wissenschaftlichen Studien, der Eindruck verdichtet, dass Akupunktur mit Aussicht auf Erfolg am ehesten bei chronischen oder anderweitig nicht therapierbaren Schmerzzuständen eingesetzt werden kann.

Aus Verantwortung für die Patienten, die Anspruch darauf haben, mit nachweislich wirksamen Methoden behandelt zu werden, muß daher besonders sorgfältig geprüft werden, ob die Anwendung der Akupunktur bei einem bestimmten Krankheitshild überhaupt angezeigt ist. Es soll möglichst ausgeschlossen werden, dass schwerwiegende Grunderkrankungen, die anderweitig behandelt werden müssten, übersehen werden bzw. wirksamere Methoden nicht zum Tragen kommen.

Unabhängig vom ökonomischen Gedanken kommt den Kostenträgern insofern Verantwortung zu, als die Kostenübernahme für ein Therapieverfahren von den Patienten indirekt auch als Bestätigung seiner Wirksamkeit aufgefasst werden wird.

zu 2.)

Ja. Akupunktur als verantwortungsvolle Therapiemethode kann sich nur aus der modernen Schulmedizin heraus entwickeln und bedarf der Schulmedizin als unerläßliche Basis. Diese ist im Gegensatz zur Traditionellen Chinesischen Medizin zunehmend strenqeren Qualitätsnormen unterworfen und läßt damit auch Vergleiche zum Beispiel mit anderen westlichen Industrienationen zu. Auf der Grundlage einer wissenschaftlichen Ausbildung sind diese Qualitätsnormen ein geeignetes Instrument, neue Therapieformen zu bewerten.

Ein Vertreter der Schulmedizin muß daher nicht speziell in Akupunktur ausgebildet sein, um entscheiden zu können, bei welchen Krankheitsbildern Akupunktur zum Einsatz kommen könnte. So trifft ein Allgemeinarzt ja auch anhand bestimmter Kriterien die Entscheidung, seine Patienten zu einem Facharzt zu überweisen, ohne dass oder gerade weil er selbst über kein entsprechendes Fachwissen verfügt.

zu 3.)

Es wird auf die Ausführungen unter 1.) verwiesen.

zu 4.)

Bei der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) handelt es sich um eine umfassende Körper-und Krankheitslehre, die sich von der westlichen Schulmedizin hinsichtlich ihrer theoretischen Grundlagen und therapeutischen Ansätze wesentlich unterscheidet.

Im naturwissenschaftlich ausgerichteten bundesdeutschen Studium der Humanmedizin werden keine systematischen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten im TCM vermittelt. Dies schliesst nicht aus, dass an einzelnen Universitäten im Rahmen der zu vermittelnden Lehrgegenstände des Medizinstudiums ( z.B. Therapie chronischer Schmerzen )auch auf Methoden der TCM eingegangen wird.

Im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung zum Erwerb der führbaren Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" können Kenntnisse in der Anwendung von Akupunkturverfahren als eines von verschiedenen therapeutischen Verfahren der TCM erworben werden.

Ein Amtsarzt erfüllt die Anforderungen an einen Vertreter der modernen Schu1medizin. Wie unter 2.) ausgeführt ist er daher in der Lage, die Qualität einer bestimmten Therapieform, also auch einer Teemischung, anhand bestimmter Kriterien zu beurteilen. Es muß allerdings gefordert werden, dass der Anbieter dieser Teemischung deren Merkmale auf der Basis der hier geltenden Bestimmungen deklariert.

Zu den im Schreiben vom 6.4.1999 ergänzend gestellten Fragen, ob und in welchen Fällen im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen für Akupunktur gewährt werden kann, ist folgendes auszuführen:

"Nach § 2 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dabei dürfen gem.§ 135 Abs. 1 SGB V neue Behandlungsmethoden (wozu auch Akupunktur gehör t) in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn sie vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nach Prüfung es therapeutischen Nutzens, der  medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit als wirksam und notwendig anerkannt wurden. Eine entsprechende Anerkennung der Akupunktur durch den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen ist bislang nicht erfolgt. Daher sind Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für Akupunktur grundsätzlich ausgeschlossen. Derzeit wird vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nach der Maßgabe des § 135 Abs. 1 SGB V geprüft, ob und gegebenenfalls für welche Indikationen die Akupunktur als Therapiemethode in der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt werden kann. Erst im Falle einer abschließenden positiven Beurteilung durch Bundesausschuß sind entsprechende Akupunkturbehandlungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung und zu Lasten der Krankenkassen zulässig.

Allerdings kommen nach mehreren Grundsatzentscheidungen des Bundessozialgerichts vom 16.9.1997 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für eine vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen noch nicht anerkannte Behandlungsmethode ausnahmsweise dann in Betracht, wenn diese Methode in der medizinischen Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden hat und von einer erheblichen ZahI von Ärzten angewandt wird. Der AOK-Bundesverband und seine Mitgliedskassen gehen davon aus, daß diese Voraussetzung für die Schmerzakupunktur, die mittlerweile auch von vielen schulmedizinisch tätigen Ärzten praktiziert werde, gegeben ist. Die AOK Baden-Württenberg erstattet deshalb - insbesondere in Fällen von funktionellen Kopf-, Gesichts- oder Rückenschmerzen – in einem begrenzten Umfang die Kosten von Schmerzakupunktur, sofern diese Therapie nach ärztlicher Bescheinigung im Einzelfall medizinisch erforderlich ist und durch einen Vertragsarzt mit ausreichender Akupunkturausbildung erbracht wird. Die IKK Baden-Württemberg gewährt im Rahmen eines für die Zeit vom 1.10.1995 bis 30.9.2000 satzungsmäßig bestimmten und wissenschaftlich begleiteten Modellvorhabens Leistungen für Akupunktur.durch Vertragsärzte mit ausreichender Akupunkturausbildung. Dabei werden auf der Grundlage eines mit dem IKK-Bundesverband vereinbarten Gesamtkonzepts die Kosten von Akupunkturbehandlungen für die in der Indikationsliste der Weltgesundheitsorganisation festgelegten Krankheitsbilder übernommen.

Rechtsgrundlage für dieses Modellvorhaben sind die §§ 63 und 68 SGB V in der bis 31.12.1997 geltenden Fassung, wonach die Krankenkassen zur Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung neue Leistungen, Maßnahmen und Verfahren  für die Dauer von längstens 5 Jahren erproben konnten."

ob Teemischungen im Einzelfall als Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelrechtes gelten, ist folgendes auszuführen.

Für Teemischungen kommt eine Einstufung als Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes (AMG) in Betracht, wenn ihnen eine Zweckbestimmung im Sinne von § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG (Heilung, Linderung von Krankheiten, Leiden, krankhaften Beschwerden) zugeschrieben wird. Entscheidend ist dabei das Erscheinungsbild des Produktes gegenüber dem Verbraucher. Die Zweckbestimmung ist u.a. aus der stofflichen Zusammensetzung und der Aufmachung des Produktes und den beigefügten Informationen ersichtlich. Unabhängig davon sind die Kriterien für die Verkehrsfähigkeit des einzelnen Produktes (Verordnung als Rezeptur, ggf. Zulassungspflicht, Qualität) zu beurteilen. Das Sozialministerium bittet, im Weg der Mitzeichnung an der endgültigen Abfassung des Antwortschreibens beteiligt zu werden. Dr Kohler

Psychotherapeutische Ansätze und ihre Wirksamkeit

1.1 Die wichtigsten Formen der Psychotherapie

Psychotherapeutische Methoden lassen sich in Anlehnung an Margraf & Meusling (1994) nach ihren Wurzeln und grundlegenden Annahmen in fünf Ansätze oder "Grundorientierungen" gliedern. Zur Illustration werden diesen im folgenden jeweils die wichtigsten Therapieschulen zugeordnet.

Tiefenpsychologische Ansätze

Grundannahme: Psychische und psychosomatische Störungen sind durch vergangene Konflikte bedingt. Im Vordergrund der Therapie stehen Aufdeckung und Auflösung dieser Konflikte sowie unbewußter Motive. (Beispielhafte Therapieschulen: Psychoanalyse nach FREUD, verschiedene psychodynamische Therapien z. B. nach JUNG oder ADLER)

Kognitiv-Verhaltenstherapeutische Ansätze

Grundannahme: Psychische Störungen gehen auf Lernprozesse, aufrechterhaltende situative Bedingungen und kognitive Verzerrungen zurück. Diese Prozesse spielen auch bei vielen körperlichen Krankheiten eine sekundäre Rolle. Im Vordergrund der Therapie stehen dementsprechend Veränderungen des Verhaltens, der situativen Bedingungen und der kognitiven Verzerrungen. ("Therapieschulen" im engeren Sinne gibt es kaum, statt dessen aber eine Vielfalt therapeutischer Techniken und Verfahren wie Reiz-Konfrontationstherapie, systematische Desensibilisierung, Ernährungsmanagement oder kognitive Therapie.)

Humanistisch-Existentialistische Ansätze

Diese uneinheitliche Gruppe von Verfahren konzentriert sich auf angenommene Selbstheilungskräfte im Menschen, die in der Therapie gefördert werden sollen. Wahrnehmung und Erleben sollen im Hier und Jetzt aktiviert und das Wachstum der Persönlichkeit gefördert werden. Dabei wird die Bedeutung der zwischenmenschlichen Beziehung in der Therapie betont. (Therapieschulen: Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie nach ROGERS oder Gestalttherapie nach PERLS)

Systemische Ansätze

Grundannahme: Psychische Störungen sind kein individuelles Problem, sondern Ergebnis eines fehlgesteuerten Systems bzw. fehlerhafter Kommunikation (meist Familie oder Partnerschaft). Die Therapie dient daher der Veränderung des Systems, d. h. der Beziehungs- und Interaktionsmuster in Partnerschaft, Familie oder Gruppe. (Therapieschulen: Systemische Familientherapie nach HALEY oder SATIR dynamische Familientherapie nach STIERLIN)

Körperorientierte Therapieformen

Hierbei handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe ohne gemeinsamen theoretischen Ursprung. Grundidee ist, daß durch systematische Körperübungen die Sensibilität für den eigenen Körper gesteigert, ein höherer Bewußtseinsgrad erreicht und dadurch die psychische und körperliche Gesundheit gefördert werden soll. (Therapieschulen: Charakteranalyse nach REICH, Bio-energetik nach LOWEN oder Autogenes Training nach SCHULTZ) Die verschiedenen Ansätze unterscheiden sich nicht nur in den theoretischen Grundlagen und in der Konzeption des psychotherapeutischen Prozesses, sondern vor allem auch im Ausmaß ihrer empirischen Absicherung. Da der Nachweis der Wirksamkeit für die Auswahl einer Behandlung von herausragender Bedeutung ist, wird hierauf im nächsten Abschnitt gesondert eingegangen.

Empirische Wirknachweise der verschiedenen Psychotherapieformen

Aus der mittlerweile enorm gewachsenen Psychotherapieforschung können klare Folgerungen für die Praxis gezogen werden, wie zuletzt die bisher umfassendste Auswertung der vorliegenden Psychotherapiestudien von GRAWE et al. (1994) oder die Stellungnahme der American Psychological Association zu empirisch validierten Psychotherapien zeigten. Im Gegensatz zur mancherorts aufgestellten Behauptung, alle Verfahren seien gleich, belegen die Ergebnisse deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Therapieformen. Im Hinblick auf wissenschaftliche Überprüfung und praktische Bewährung lassen sich die Therapieformen in vier Gruppen zusammenfassen:

Keine Wirkungsnachweise

Für diese Therapieverfahren fehlt jeglicher Wirksamkeitsnachweis durch kontrollierte Therapiestudien. Sie eignen sich daher nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand nicht für die Praxis (z. B. klassische Psychoanalyse nach FREUD, Analytische Therapie nach C.G. JUNG, Neurolinguistisches Programmieren, Primärtherapie nach JANOV, Rebirthing, Orgon/Vegetotherapie nach REICH).

Negative Befunde

Bei einer zweiten Gruppe von Therapieverfahren wird ihre Wirksamkeit durch die bisherigen Ergebnisse eher in Frage gestellt als gestützt (z. B. Autogenes Training). Unwirksame oder fragwürdige Verfahren sollten selbstverständlich nicht bei der Behandlung zum Einsatz gelangen.

Ungenügende Wirkungsnachweise

Eine dritte Gruppe beinhaltet Verfahren, zu denen zwar Wirksamkeitsuntersuchungen vorliegen, deren Zahl aber zu gering oder deren Ergebnislage zu uneindeutig ist, um sie den bewährten Therapieformen zurechnen zu können (z. B. Individualtherapie nach Adler, Katathymes Bilderleben, Transaktionsanalyse, Psychodrama, Bioenergetik; auch die Wirksamkeitsnachweise für Gestalttherapie und systemorientierte Familientherapie sind eher gering

Ausreichende Wirkungsnachweise

Die vierte Gruppe besteht in der Hauptsache aus drei therapeutischen Ansätzen, deren Wirksamkeit aufgrund einer Vielzahl von Untersuchungen nachgewiesen ist:

Die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Verfahren wie Systematische Desensibilisierung, Reizkon-frontation oder kognitive Therapie ist dabei für das ganze Spektrum psychischer Störungen am häufigsten untersucht und am besten belegt. Jedes einzelne dieser Verfahren ist besser untersucht als die ganze Gruppe der psychoanalytischen Therapien oder die Gesprächspsycho-therapie, deren untersuchter Anwendungsbereich weniger breit ist und die in direkten Vergleichsstudien in der Regel schlechter abschnitten als die Verhaltenstherapie. Daneben ist auch die Wirksamkeit der "Progressiven Muskelrelaxation" nach Jacobsen für mehrere Störungsbereiche gut belegt

Nordmann A. Wie steht es um die Evidenz bezüglich der Wirksamkeit von Orlistat?

Schweiz Med Wochenschr 2000;130:629–34.

Fortbildung

Wie steht es um die Evidenz bezüglich der Wirksamkeit von Orlistat?

Fragestellung/Grundlagen: Die Adipositas stellt weltweit eines der wichtigsten medizinischen und gesundheitsökonomischen Probleme dar. Mit Orlistat (Xenical®) ist seit wenigen Jahren ein Medikament auf dem Markt, das durch eine partielle Hemmung der Fettresorption eine pharmakologische Behandlung der Adipositas ermöglicht. Der folgende Artikel geht der Frage nach, wie es um die Evidenz der Wirksamkeit von Orlistat steht.

Methoden: Mittels systematischer Medline-Suche wurden die drei einzigen kontrollierten, randomisierten Studien identifiziert, welche bisher die Wirksamkeit von Orlistat in der Behandlung der Adipositas untersucht haben. Die Studien wurden nach systematischen Kriterien auf ihre interne und externe Validität hin geprüft. Resultate: Alle drei identifizierten Studien zeigen konsistent einen Behandlungserfolg von Orlistat gegenüber Plazebo. Die Gewichtsdifferenz zwischen Plazebo und Orlistat unter gleichzeitiger hypokalorischer Ernährung betrug nach einem Jahr durchschnittlich 3,4 kg. Gleichzeitig konnte eine von der Gewichtsreduktion unabhängige diskrete, aber signifikante Verbesserung wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktoren beobachtet werden. Bis zu 40% aller behandelten Patienten litten unter gastrointestinalen Nebenwirkungen, welche in der Regel aber gut toleriert wurden. Die Studien beweisen, dass Orlistat zu einer mässigen Gewichtsabnahme führen kann. Aufgrund limitierter interner und externer Validität können die Resultate aber nicht ohne weiteres auf den medizinischen Alltag übertragen werden. Schlussfolgerungen: Die bisher durchgeführten Studien beweisen die Effizienz von Orlistat in der Behandlung der Adipositas bei gleichzeitiger Einhaltung einer hypokalorischen Diät. Bis heute existieren noch keine Daten über die Effektivität einer Behandlung mit Orlistat im Grundversorgerbereich. Unter Berücksichtigung immer wichtiger werdender gesundheitsökonomischer Gesichtspunkte ist die Durchführung einer kontrollierten, randomisierten klinischen Studie im Grundversorgerbereich zu fordern, welche neben einer Verbesserung von Surrogatmarkern idealerweise auch den Nachweis einer Reduktion von Adipositas-bedingter Mortalität und Morbidität erbringen sollte.

"Definition einer Grundversorgung "

Einführungsreferat von Dr. Maximilian Zollner, Bundesvorsitzender

Öffentliche Veranstaltung der Bundeshauptversammlung des NAV-Virchow-Bundes am 10. November 2000 in

Berlin

Die solidarisch finanzierte Krankenversicherung ist ins Gerede gekommen. Der medizinische Fortschritt, die

demografische Entwicklung, die veraltete Beitragsschöpfung, die mit ihrer Anbindung an den Faktor

menschliche Arbeitskraft durch steigende Lohnnebenkosten den Arbeitsplatz Deutschland gefährdet, und nicht

zuletzt unausgegorene Gesetze haben eine breite Diskussion in der Gesetzlichen Krankenversicherung in

Gang gesetzt. Das Grundübel der Misere ist aber die phantasielose Budgetierung. Sollte sie weiter

fortbestehen, hat sich das System der Solidargemeinschaft nach fast 120 Jahren selbst zerstört.

Der Ruf nach einer Grundversorgung oder nach einer Gliederung in Kern- und Zusatzleistungen wird bei vielen Akteuren im

Gesundheitswesen immer lauter. Bundeskanzler Schröder spricht in seinen Gedanken über die "Zivile Bürgergesellschaft" im April

d.J. mehr "Eigenverantwortung" an. Er betonte: - ich zitiere - "Im Gesundheitswesen steht die Gesellschaft vor der Frage, welche

Medizin sie zu welchen Kosten vorhalten kann, und wie der Beitrag der Versicherten zur Erhaltung ihrer eigenen Gesundheit und zur

Pflege anderer aussehen kann." - Zitat Ende Auch Bundesgesundheitsministerin Fischer stellte kürzlich in einem Vortrag vor den

Freiburger Wirtschaftsjunioren die Frage, welche Gesundheitsleistungen neben einer Grundversorgung vom Einzelnen zusätzlich zu

finanzieren sind. Die Reihe der Diskutanten ist Legion. Bisher aber haben die Forderungen das Stadium der Unverbindlichkeit nicht

verlassen. Man scheut sich, konkrete Vorschläge zu machen, weil niemand der Katze die Schelle umhängen will. Dabei hätte

schon die konsequente Beachtung der Bismarck'schen Maxime "Solidarität - Subsidiarität - Eigenverantwortung" in der

Vergangenheit manche Fehlsteuerung vermeiden können.

Umso mehr ist heute eine Betonung der Eigenverantwortung notwendig.

Finanzierungsprobleme in der Gesetzlichen Krankenversicherung führen unweigerlich zur Mehr-Klassen-Medizin. Bereits heute

findet im Arzneimittelbereich eine stille Rationierung statt.

Die medizinische Versorgung im ambulanten Sektor ist heute in der hohen Qualität nur noch möglich, weil die Leistungen trotz

Punktwertverfall erbracht werden, obwohl das dafür gezahlte Honorar bei weitem nicht den betriebswirtschaftlichen Erfordernissen

entspricht. Ein Teil der Leistungen erfolgt sogar bei Überschreitung der Budgetgrenzen gegen Ende des Quartals vollständig gratis.

Auch gerade wegen des Erhalts der Arbeitsplätze in der ambulanten Versorgung muss hier ein absolutes Neudenken einsetzen. Es

kann nicht mehr so weitergehen, dass jeder alles auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung erhalten kann. Es sei denn,

man ist bereit, mehr dafür zu bezahlen. Diese Bereitschaft kann ich jedoch zurzeit nicht erkennen. Wenn es nun um die Definition

einer Grundversorgung geht, sind natürlich die Ärzte gefordert, ihre fachliche Kompetenz einzusetzen. Umsetzen muss es aber die

Politik.

Der NAV-Virchow-Bund will mit dieser Veranstaltung heute seinen Beitrag dazu leisten und die Diskussion in eine realistische

Phase überführen. Wir erheben aber damit auch die Forderung nach mehr Gehör bei den derzeit Verantwortlichen. Die spannende

Frage ist nun, wie die Definition der Grundversorgung geschehen kann. Eine positive Definition ist bei der heutigen Fülle von

Leistungen und Ansprüchen kaum möglich. Weiter kommen wir mit einem stufenweisen Ausscheidungsprozess von Leistungen. Die

Gesundheitspolitiker in den Niederlanden standen vor zehn Jahren vor dem gleichen Problem und bedienten sich eines

Trichtermodells mit unterschiedlich feinen Sieben. Leistungen, die alle Siebe passieren, gehören letztendlich zur Grundversorgung.

Absolute Bedingung jedoch ist, dass alle die großen Gesundheitsrisiken immer versichert sein müssen. Niemand darf von

lebensnotwendiger Diagnostik und Therapie ausgeschlossen werden, weil ihm die finanziellen Mittel dazu fehlen. Wir wollen keine

Wartelistenmedizin und keine Medizin, die Ausschlusskriterien für ärztliche Leistungen beispielsweise an Altersgrenzen definiert.

Und - die Zusatzleistungen sollen nicht aus der Versorgung verschwinden, sondern sie müssen anderweitig versichert und finanziert

werden. Bundesarbeitsminister Riester will ja bei der Rentenversicherung auch diesen Weg gehen.

Die verschiedenen Filter in unserem angedachten Trichtermodell sind:

Versicherungsfremde Leistungen

Leistungen ohne Effektivität

Leistungen in eigener Verantwortung und Absicherung

Leistungen mit Konsum- und Gestaltungscharakter

Leistungen ohne Effizienz.

Zu den Fremdleistungen, also Leistungen, die eigentlich vom Staat zu tragen wären, im engeren Sinne zählen:

Um nicht missverstanden zu werden: Diese Leistungen sind sinnvoll und können notwendig sein. Sie müssen aber auf anderem Wege finanziert werden. Das Einsparvolumen liegt bei etwa vier Milliarden D-Mark. Über die Fremdleistungen im weiteren Sinn möchte ich hier nicht reden. Sie spielen bei der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Rolle und sind seit 20 Jahren in der Diskussion.

Leistungen ohne Effektivität:

obsolete Leistungen

Außenseitermethoden

Behandlungsmethoden ohne ausreichende Erprobung und ohne Genehmigung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen

Leistungen im Katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ohne Wirksamkeit. Deren Überprüfung ist Aufgabe des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.

Leistungen in eigener Verantwortung und Absicherung

Risikosportarten

Erkrankungen nach Fernreisen (Reise-Krankenversicherung)

Leistungen, bedingt durch Kfz-Unfälle

Zahnersatz ohne vorherige Zahnprophylaxe

Leistungen, erforderlich durch Alkohol- und Nikotinmissbrauch, falsche Ernährung, mangelnde Bewegung etc., Drogenkonsum,

Tablettenmissbrauch (zweckgebundene Abgaben)

Korrektur von kosmetischen Operationen und von Tätowierungen

Einbindung der Betriebe mit erhöhtem Krankenstand wegen gesundheitsgefährdender Arbeiten durch zusätzliche finanzielle

Beteiligung an der Gesetzlichen Krankenversicherung

Leistungen mit Konsum- und Gestaltungscharakter

Hier muss eine strikte Handhabung des § 12 SGB V erfolgen, der besagt:

"Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht

überschreiten.

Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht

bewirken und dürfen Krankenkassen nicht bewilligen."

Damit wäre eigentlich zu dieser Gruppe alles gesagt, gäbe es nicht eine Grauzone zwischen Anspruch, Verschreibung und

Bewilligung, die dringend aufgeklärt werden muss.

In diese Gruppe gehören:

besonders gewünschte Behandlungsmethoden, wie Akupunktur, Homöopathie, Esoterik, bestimmte Kurbehandlungen

Besonders über diese Gruppe könnten die Krankenkassen in einen Wettbewerb um Versicherte einsteigen.

Sie darf nicht wie jetzt, zu Lasten aller Versicherten und auch zu Lasten der Leistungserbringer erbracht werden, sondern über eine

sauber geplante und finanzierte Zusatzversicherung.

Fahrtkostenerstattung

Leistungen ohne Effizienz

Das ist die schwierigste Gruppe, weil hier die ärztliche Ethik eine große Rolle spielt.

Die Erbringung liegt in der Verantwortung der Ärzte.

an sich sinnvolle Leistungen, jedoch ohne ausreichende Indikation

fehlende Stufendiagnostik mit Verlagerung auf falsche Leistungsebenen

Dauer der Intensivmedizin

Leistungen mit geringer Kosten-Nutzen-Relation

aufwändige Untersuchungen ohne Therapiemöglichkeit (z.B. Krebserkrankungen)

Psychotherapie ohne Evaluierung des Erfolges

Physiotherapie ohne Erfolgsüberprüfung

Dies sind Vorstellungen des NAV-Virchow-Bundes zur Grundversorgung.

Da niemand den Königsweg zur Lösung der Probleme kennt, müssen wir uns zusammensetzen und eine Diskussion ohne Tabus

und Anschuldigungen führen. Ich möchte Sie alle dazu einladen.

Experten 

Prof. Dr. rer. nat. habil. Harald G. Schweim Präsident des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)

Gottfried Kreutz, Leiter der Abteilung klinische Pharmakologie im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in Bonn

Dietrich Höffler von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Prof Dr Rummel . Direktor des Instituts für Pharmakologie und Toxikologie der Universität des Saarlandes

und viele mehr

Links

Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)

http://www.amib.ruhr-uni-bochum.de/gmds/Aequivalenzpapier.pdf

http://www.quackwatch.com

http://212.79.187.42/arzneimittel/allgemeines/

http://home.t-online.de/home/uwe.biesen/Studien.htm

Linkliste http://www.bfarm.de/de_ver/linklist.html

Alternativmedizin

Der doppelt blinde König

Arzneimittel-Forum

URL

http://www.arzneimittel-forum.de

Anbieter

Agentur für pharmazeutische Information -

Arzneimittel-Forum.de

Inhalt

Überwiegend an Krankheitsbildern orientiert sich das

Arzneimittel-Forum beim Aufbau seiner Website.

Dabei stehen die Erkankungen im Vordergrund, die

mit Arzneistoffen ohne ärztliches Rezept behandelt

werden können. Basiswissen zu

Arzneimittelwirkungen und Nebenwirkungen wird

ergänzt durch ein Kapitel über Arzneistoffgruppen,

die ausschließlich auf Rezept erhältlich sind.

Konkrete Produktinformationen werden nicht

gegeben, aber wer Fragen zur Wirkungsweise eines

rezeptfreien Arzneimittels hat, kann sich per E-Mail

an die Redaktion wenden.

Hier können Sie sich mit Grundbegriffen der

Arzneimittelkunde vertraut machen, die allgemein

verständlich aufbereitet werden. In einem so

sensiblen Bereich wie bei den Medikamenten wären

allerdings einige Angaben über die Betreiberfirma

und über Sponsoring angebracht.

Empfehlenswerte Bücher

Immer noch sehr lesenswert:

Im Jahre 1932 veröffentlichte Paul Martini, damals Professor für Innere Medizin an der Universität Bonn, eine Monographie mit dem Titel "Methodenlehre der Therapeutischen Untersuchung". In dieser 69 Seiten kurzen Schrift faßte Martini seine Erfahrungen mit der wissenschaftlichen Untersuchung der Medikamentenwirksamkeit zusammen, die er zuvor an der Universität Berlin gemacht hatte.

Medizinische Statistik von Immich,

Anleitung zur Bewertung klinischer Studien

Der Hund, der Eier legt.

Erkennen von Fehlinformation durch Querdenken.

Grundlagen der Arzneimitteltherapie

Arzneimittel und Medizinprodukte Bewertung - Verfahren - Perspektiven

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte über sich:

WER ist das ?

Das BfArM ist selbständige Bundesoberbehörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit.

Mit dem Gesetz zur Neuordnung zentraler Einrichtungen des Gesundheitswesens (GNG) wurde das BfArM am

1.7.1994 errichtet.

Sitz der Behörde wurde mit dem Regierungsumzug nach Bonn verlegt.

Hervorgegangen aus dem am 1.7.1975 gegründeten Institut für Arzneimittel des aufgelösten

Bundesgesundheitsamtes sind heute rund 950 Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in neun Fachabteilungen, der

Verwaltung, der Gruppe Steuerung und zwei direkt der Institutsleitung unterstellten Bereichen tätig. Mediziner,

Pharmazeuten, Chemiker, Biologen, technische Assistenten und eine große Zahl von in der Verwaltung Tätigen -

sie alle arbeiten an dem Ziel der Abwehr von Gesundheitsgefahren durch die kontinuierliche Verbesserung der

Sicherheit von Arzneimitteln und die Risikoüberwachung von Medizinprodukten sowie die Überwachung des

Betäubungsmittel- und Grundstoffverkehrs.

WAS?

1. Die Zulassung von Fertigarzneimitteln.

Sie bildet einen Schwerpunkt in der Arbeit des BfArM. Seit Inkrafttreten des Arzneimittelgesetzes (AMG) 1978

müssen Fertigarzneimittel zugelassen werden, bevor sie auf den Markt kommen, also dem Patienten zur

Verfügung stehen. Dabei wird der Nachweis der Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und der angemessenen

pharmazeutischen Qualität des Produktes geprüft und bei Vorliegen der gesetzlichen

Zulassungsvoraussetzungen dem pharmazeutischen Unternehmer die beantragte Zulassung erteilt.

Diese ist auf fünf Jahre befristet, Verlängerungen werden auf Antrag und nach nochmaliger Überprüfung erteilt.

Auch Änderungen von bereits auf dem Markt befindlichen Arzneimitteln müssen dem BfArM angezeigt werden.

Orientiert am aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand und unter Zugrundelegung der arzneimittelrechtlichen

Regelungen wird ihre Zulässigkeit beurteilt. Für die große Zahl der sogenannten "Altarzneimittel", darunter fallen

diejenigen Produkte, die bereits vor Inkrafttreten des Arzneimittelgesetzes auf dem Markt waren, waren ebenfalls

Zulassungen zu beantragen. Dieses Verfahren der "Nachzulassung" ist im Gange.

2. Die Registrierung hömöopathischer Arzneimittel.

3. Erfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen.

Für die Bundesrepublik Deutschland erfaßt das BfArM zentral Berichte über unerwünschte

Arzneimittelwirkungen, bewertet diese und führt Maßnahmen nach dem Stufenplan durch. Bei

Bekanntwerden von Arzneimittelrisiken wird nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung darüber entschieden, ob eine

Einschränkung oder ein Widerruf der Zulassung erforderlich ist, um Gefahren vom Verbraucher abzuwenden.

4. Die Überwachung des legalen Verkehrs mit Betäubungsmitteln und Grundstoffen.

Hierfür ist die Bundesopiumstelle, eine Fachabteilung des BfArM, zuständig. Erlaubniserteilungen, Genehmigungen

für Im- und Export gehören ebenso zu den durchzuführenden Tätigkeiten wie die Kontrolle der Erlaubnisinhaber

vor Ort.

5. Arbeiten zur medizinisch-technischen Sicherheit, Eignung und Leistung von Medizinprodukten nach

nationalen und europäischen Vorgaben.

Mit Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes am 1.1.1995 fallen diese in den Aufgabenbereich des BfArM. So

werden beobachtete und gemeldete Risiken von Medizinprodukten zentral erfaßt, ausgewertet, beurteilt und die

insoweit erforderlichen Maßnahmen koordiniert.

6. Beratung der Bundesregierung.

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte berät die Bundesregierung in Fragen der Sicherheit von

Arzneimitteln und Medizinprodukten, des Betäubungsmittel- und Grundstoffverkehrs.

WIE ?

Im nationalen Zulassungsverfahren von Arzneimitteln, im Zusammenwirken mit den für die Überwachung

des Arzneimittelverkehrs zuständigen Landesbehörden und in Kooperation mit den anderen europäischen

Zulassungsbehörden und der Europäischen Argentur.

Mit den Vorschriften des Arzneimittelgesetzes (AMG) und entsprechenden

Verwaltungsverfahrensvorschriften, dem Medizinproduktegesetz (MPG) und europäischer Gesetzgebung.

Durch Verordnungen und Richtlinien der Europäischen Union (EU) sind Änderungen eingetreten, die neben dem

nationalen inzwischen zwei neue Zulassungsverfahren für Arzneimittel geschaffen haben, das zentrale und das

dezentrale Zulassungsverfahren in der EU.

Beim zentralen Verfahren wird der organisatorische Ablauf durch die europäische Zulassungsbehörde in London

gesteuert, an der Prüfung der Unterlagen ist das BfArM mit seinen Wissenschaftlern wie die übrigen 14

Mitgliedsstaaten der EU beteiligt. Beim dezentralen Zulassungsverfahren handelt es sich um ein gegenseitiges

Anerkennungsverfahren, das in einer Frist von 90 Tagen bearbeitet werden muß.

Mit diesen neuen Zulassungsverfahren sind erhebliche Verfahrensveränderungen und hohe Anforderungen an das

Bundesinstitut gestellt worden. Im Rahmen der EU-Zulassungsverfahren werden somit gleiche Produkte mit

gleichem Informationen für den Verbraucher zur Verfügung gestellt. Sie leisten einen Beitrag zur Harmonisierung

der Märkte in Europa.

Orginaltexte

Zeitschriften beklagen Einfluss der Pharmaindustrie

Die Herausgeber der fuehrenden medizinischen Fachzeitschriften wehren sich gegen den Einfluss der Pharmaindustrie. Neben anderen werden "The Lancet", das "New England Journal of Medicine" und das "JAMA" Mitte September erstmals ein gemeinsames Editorial veroeffentlichen. Darin erklaeren sie, dass in Zukunft nur noch Studien veroeffentlicht werden, in denen die wissenschaftliche Unabhaengigkeit garantiert ist. Dies berichtete vorab die "Washington Post" in ihrer Sonntagsausgabe. Die pharmazeutische Industrie unternimmt grosse Anstrengungen, um in den Journalen zu publizieren. Der Grund: Viele Aerzte stuetzen ihr Verschreibungsverhalten auf die in renommierten Fachblaettern veroeffentlichten Studien. Die Autoren der Studien seien dabei meist fuehrende Wissenschaftler aus Kliniken und Forschungseinrichtungen, schreibt die "Washington Post". Die eigentliche Arbeit des Studiendesigns und der Datenanalyse dagegen werde haeufig von Angestellten der Unternehmen gemacht. Und so seien sie es auch, die darueber entschieden, welche Ergebnisse wie praesentiert werden. In der letzten Zeit habe die Industrie wiederholt versucht, Ergebnisse zurueckzuhalten oder besonders vorteilhaft zu praesentieren, kritisieren die Herausgeber der Fachzeitschriften. Vertreter der Industrie erklaeren dagegen, die beteiligten Wissenschaftler haetten alle Freiheiten bei den Veroeffentlichungen. Oft wuerden die Studien bei den Firmen geschrieben, "weil die Forscher dazu nicht genuegend Zeit haben", verteidigt Bert Spilker von der Vereinigung der forschenden Pharmaindustrie die gaengige Praxis. Die Fachblaetter wollen nach eigener Aussage erreichen, dass in Zukunft immer alle Daten veroeffentlicht werden. 

SZ vom 21.03.1996 Akupunkturtest im 'Drei-Zimmer-Modell'

Die Erforschung alternativer Heilverfahren steckt noch in den Kinderschuhen 89 Prozent der Deutschen halten alternative Heilverfahren für eine sinnvolle Ergänzungzur Schulmedizin. Das ist das Ergebnis einer Untersuchung des Meinungsforschungs-Instituts EMNID im letzten Quartal1995. 61 Prozent der 1312 Befragten im Alter über 14 Jahren meinten sogar, daß die Naturheilverfahren in vielenFällen die bessere Alternative zurSchulmedizin seien. Die Akzeptanz steigt laut EMNID mit dem Bildungsgrad: Befragte mit Abitur und Hochschulabschlußhaben sich zu 95 Prozent dafür ausgesprochen, daß beide Richtungen stärker zusammenarbeiten. Auch Mediziner sind in letzter Zeit alternativen Heilmethoden gegenüber offenergeworden. Noch vor wenigen Jahren betrachteten die meisten Ärzte den Patientenwunsch nach alternativer Medizin mitSkepsis. Heute halten sich rund 48 Prozent für 'Schulmediziner mit alternativer Tendenz', und nur 4,5 Prozent wendenalternative Verfahren nie an. Das ergabeine - allerdings nicht repräsentative - Umfrage des Freiburger UniversitätsprofessorsGunther Haag unterniedergelassenen Kassenärzten aus Freiburg und Umgebung. Zu ähnlichen Resultatenkamen Forscher der UniversitätMarburg bei einer Untersuchung im Raum Kassel. Dennoch sind sowohl Ärzte als auch Patienten oft unzufrieden mit der wissenschaftlichenAbsicherung der alternativen Heilverfahren. Inzwischen hat sich jedoch 'neben Propheten und Jüngern auch einewissenschaftliche Infrastruktur gebildet', sagte Robert Hauer vom Bundesforschungsministerium (BMBF) Ende Februarauf einem Workshop zu 'Unkonventionellen Medizinischen Richtungen' in Bad Honnef, den das BMBF und dieUniversität Witten-Herdecke veranstaltet hatten. Diskutiert wurde dort vor allem, wie sich die Wirksamkeit einerTherapie so nachweisen läßt, daß die angewandte Untersuchungsmethode sowohl von der etablierten Forschung als auch von Vertretern der unkonventionellen Heilmethoden akzeptiert wird.

Doppelblinde Studien

In der Schulmedizin gelten heute bei der Prüfung der Wirksamkeit einer Therapie nur randomisierte Doppelblindstudien als aussagekräftig. Die Studienteilnehmer werden dabei im Zufallsverfahren in zwei ähnliche Patientengruppen eingeteilt, von denen eine die geprüfte Arznei, das 'Verum', die andere nur ein Scheinmedikament ('Placebo') erhält. 'Doppelblind' ist eine solche Studie, weil weder Arzt noch Patient weiß, wer Verum und wer Plazebo bekommt. Doch schon der Test konventioneller Medikamente nach diesem Modell ist nicht unproblematisch. Bei schweren Krankheiten ist es ethisch kaum vertretbar, einen Teil der Patienten unbehandelt zu lassen. Auch bei leichteren Erkrankungen wird es immer schwieriger, Testpersonen zu finden, die eine fünfzigprozentige Wahrscheinlichkeit auf sich nehmen, nur mit einem Scheinmedikament behandelt zu werden. Deshalb prüft man oft lieber gegen eine Standardtherapie als gegen ein Placebo. Aber nicht bei jeder Erkrankung gibt es eine solche Behandlung. Bei chronischen Leiden, bei denen man sich von den alternativen Verfahren die besten Ergebnisse verspricht, gibt es sie sogar äußerst selten. Zudem ist es bei Methoden wie Massage oder Akupunktur schwierig, zum Vergleich eine Scheinbehandlung zu konstruieren, die Untersuchung also zu 'verblinden'. An den Universitäten Göttingen, München und am Kinderneurologischen Zentrum in Oberhausen hat man sich dieser Herausforderung gestellt. Dort haben bereits Studien begonnen, mit denen die Wirksamkeit von Akupunktur bei Kopfschmerzen, Migräne und Schmerzen des Bewegungsapparates doppelblind untersucht wird. Um zu prüfen, ob die Akupunktur bei diesen Leiden wirksam ist, vergleicht man sie mit einer 'Placebo-Akupunktur' und einer Standardtherapie mit einem Schmerzmittel. Bei der Placebo-Akupunktur werden die Nadeln nicht nach den anerkannten Regeln in bestimmte Punkte eingestochen, sondern daneben, ohne daß der Patient dies merkt. Soll auch der Arzt nicht wissen, ob die Therapie richtig oder scheinbar passiert, muß das 'Drei-Zimmer-Modell' angewandt werden. In einem ersten Raum stellt der Arzt eine Diagnose und verordnet dem Patienten eine entsprechende 'Nadelung'. In Raum Nummer zwei wird nach dem Zufallsprinzip die Hälfte der Verordnungen gegen ungeeignete vertauscht. Im dritten Raum nimmt ein anderer Arzt dann die entsprechende Behandlung vor. Dem ausführenden Akupunkteur ist die ursprüngliche Diagnose unbekannt. Er weiß daher nicht, ob er richtig oder falsch (also Placebo) therapiert. Die Ergebnisse solcher Studien der Ergebnisse erwartet man jedoch erst in etwa vier Jahren. Zur Zeit werden vom BMBF 19 wissenschaftliche Projekte gefördert. Neben der Akupunktur gehören diese zu den Bereichen Infektprophylaxe, also Steigerung der Abwehrkräfte durch Abhärtung, Homöopathie und Phytotherapie - die Behandlung mit pflanzlichen Medikamenten. Besonders kritisch betrachtet die Schulmedizin dabei die Homöopathie, die mit hochverdünnten Präparaten arbeitet und fälschlicherweise oft mit der 'Naturheilkunde' verwechselt wird. In Bad Honnef stellte Ingrid Gerhard von der Universität Heidelberg nun das Ergebnis zweier Pilotstudien vor, in denen die Wirkung solcher hochverdünnten Präparate bei Fruchtbarkeitsstörungen untersucht wurde. Die kleinere Studie umfaßte sechs männliche Patienten, deren Spermiogramme nach Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als 'für die Fortpflanzung ungenügend' galten. Die homöopathische Behandlung dauerte im Durchschnitt sechs Monate. Nach dieser Zeit hatte sich bei allen Patienten sowohl die Anzahl der Spermien im Kubikzentimeter Sperma als auch deren Beweglichkeit gebessert. Daraufhin wurde eine größere Studie begonnen, die einen wissenschaftlichen Vergleich zwischen homöopathischen und schulmedizinischen Therapien der männlichen Zeugungsunfähigkeit erlaubt. Kinderwunsch erfüllt In einer weiteren Pilotstudie untersuchte die Heidelberger Gynäkologin, wie wirksam die Homöopathie Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch helfen kann. An dieser Studie beteiligten sich 42 Frauen. 21 von ihnen bekamen Hormonpräparate, die anderen 21 homöopathische Arzneimittel. Die Bilanz nach 18 Monaten: In beiden Gruppen wurden jeweils sechs Frauen schwanger. Die sogenannte 'baby take home rate' aber, also die Zahl der geborenen Kinder, war in beiden Gruppen unterschiedlich. Vier der mit Hormonen behandelten Frauen erlitten eine Fehlgeburt, nur zwei brachten ein gesundes Kind auf die Welt. In der Homöopathiegruppe dagegen haben alle sechs Schwangerschaften zu einer Geburt geführt. Doch auch hier will man das Ergebnis nun in einer größeren Studie an über 400 Teilnehmerinnen prüfen, mit deren Ergebnissen allerdings nicht vor dem Jahr 2000 zu rechnen ist. Auch für andere vom BMBF geförderte Projekte werden wissenschaftlich 'handfeste' Ergebnisse erst im nächsten Jahrtausend erwartet. Zu den meisten Fragestellungen liegen bisher aber Hinweise aus Pilotstudien und Erfahrungsberichte vor. 'Im Augenblick reicht die unkonventionelle Medizin noch von ernsthaften Bemühungen, neue Heilmethoden zu erschließen, bis hin zur Scharlatanerie', sagte der ehemalige BGA- Präsident und jetzige Vorsitzende des Gutachtergremiums des BMBF, Georges Fülgraff, gegenüber der SZ. 'Und es ist manchmal schwer, die Grenze zwischen beiden zu ziehen.' Vertreter unkonventioneller Heilverfahren begrüßen es deshalb, daß die Wissenschaft nun die strenge Unterteilung in zwei feindselige Richtungen der Medizin aufgibt - nachdem es Patienten und ihre Ärzte längst getan haben. MARCELA ULLMANN

08.04.98 Politik Bei Nebenwirkungen die Juristen befragen

Medizinische Therapien dürfen auch ohne den Nachweis ihrer Wirksamkeit angewendet werden Wenn ich einen Ratsuchenden darüber aufkläre, daß eine bestimmte Therapie gegen Krebs umstritten ist, steht ein paar Stunden später der Anwalt vor der Tür,“ sagt die Mitarbeiterin einer Beratungsstelle. Bei der Deutschen Krebsgesellschaft in Frankfurt überklebt man einige Textpassagen in der Broschüre Alternative Behandlungsmethoden“: Der Hersteller des Mistelpräparates Iscador hatte wegen einer kritischen ergleichenden“ Formulierung mit einer Unterlassungsklage gedroht. Und Experten scheuen immer häufiger vor einer Tätigkeit als wissenschaftliche Gutachter zurück, da sie befürchten, daß Anbieter von Arzneien oder Therapien sie mit juristischen Tricks auf Schadenersatz verklagen. Dabei wären kritische Gutachter dringend nötig. Denn die Freiheiten des Arztes werden nach Ansicht von Fachleuten immer öfter mißbraucht: ÆMit der Angst der Patienten läßt sich wahnsinnig viel Geld verdienen“, sagt Professor Peter Drings, Generalsekretär der Deutschen Krebsgesellschaft. Allein den deutschen Markt für Æunkonventionelle“ Methoden zur Behandlung von Krebs schätzt er auf 1,5 Milliarden Mark pro Jahr. ÆTrotzdem gibt es gegen Scharlatane praktisch keine Handhabe“, sagt Drings. Grund dafür ist die aus dem Grundgesetz abgeleitete Therapiefreiheit“ des Arztes. Diese erlaubt es ihm, bei seinen Patienten prinzipiell alles zu tun, was ihm sinnvoll erscheint. Nachweisen, daß die verwendeten Verfahren eine gute Chance auf Erfolg haben, muß ein Mediziner jedoch nicht. Dies gilt auch dann, wenn der Arzt für einzelne Patienten selbst Arzneimittel, sogenannte Individualrezepturen, herstellt. Auch wenn ein Arzt diese Mittel an andere, etwa an Apotheken, abgeben will, ist dazu lediglich eine Herstellungserlaubnis nötig. Diese erteilen die Landesbehörden in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Sera und Impfstoffe in Langen. ÆDamit wird jedoch nur bescheinigt, daß die Räumlichkeiten zur Herstellung geeignet sind und qualifiziertes medizinisches Personal vorhanden ist“, erläutert Susanne Stöcker, Pressesprecherin des Bundesamts. Eine Anerkennung der Wirksamkeit sei damit – was unter anderem für den Fall Klehr gelte und dieser inzwischen selbst einräumt – nicht verbunden. Denn die gleiche Erlaubnis werde auch eingeholt, wenn neue Arzneien für den Einsatz in klinischen Studien hergestellt werden. Erst diese erlauben eine Aussage über die Wirksamkeit. Bei den meisten Æunkonventionellen“Behandlungsmethoden gegen Krebs kommt es jedoch nie zu solchen Studien. Entweder werden diese generell abgelehnt, weil der Therapeut meint, seine Methode sei mit den Mitteln der Schulmedizin nicht überprüfbar. Oder aber die Anbieter sehen keinen Anlaß, teure Untersuchungen zu finanzieren, die möglicherweise ein ernüchterndes Ergebnis liefern. Drings plädiert daher für eine Einschränkung der Therapiefreiheit auf Methoden, deren Wirksamkeit sich belegen läßt. Dabei würden sich einige Schulmediziner schon mit einer großen Zahl gut dokumentierter Einzelfälle zufriedengeben, die zumindest die Wahrscheinlichkeit belegen würden, daß ein Behandlungserfolg nicht auf pure Zufälle – etwa eine Spontanheilung des Körpers – zurückgeht. Die Schulmedizin sei nicht Æscholastisch wie im Mittelalter“, sagt Drings: ÆWenn jemand tatsächlich etwas Neues entdecken würde, wären wir darüber sehr glücklich.“ Entscheidend wird die Frage nach der Wirksamkeit dann, wenn es um die Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen geht. 1997 hat der Bundestag dazu eine Gesetzesänderung verabschiedet, wonach die Kosten für eine Behandlung nach Æbesonderen Methoden“ außerhalb der Schulmedizin bereits dann übernommen werden sollen, wenn sie in der jeweiligen Therapierichtung“ anerkannt ist. Viele Schulmediziner wehren sich gegen diese Binnenanerkennung“, denn in den übrigen Bereichen der Medizin müssen Therapien für eine Kostenübernahme allgemein akzeptiert sein; so würde es nicht ausreichen, wenn Chirurgen sich selbst die Wirksamkeit einer Methode bescheinigten, sofern andere Fachrichtungen dies nicht anerkennen. In jedem zweiten Fall, der im 1. Senat des Bundessozialgerichts in Kassel verhandelt wird, geht es um die Kostenübernahme für unkonventionelle Methoden. Allerdings glaubt man dort, daß die Prozeßflut durch ein Grundsatzurteil eingedämmt worden ist. Demnach haben die Empfehlungen eines Expertengremiums, des Bundesausschusses Ärzte-Krankenkassen, zu solchen Therapien Rechtsnormcharakter“. Nur in Ausnahmefällen müßten noch Einzelgutachten eingeholt werden. Sofern sich dafür Gutachter finden: Denn diese zweifeln nach ihren Erfahrungen mit der Klagefreudigkeit der Anbieter längst an der gültigen Rechtspraxis. Kritische wissenschaftliche Stellungnahmen werden immer öfter anonymisiert oder vom Rechtsanwalt durchgesehen, der die Papiere auf formaljuristische Klagepunkte untersucht. Dazu gehören Verstöße gegen das Wettbewerbsrecht“, vergleichende“ oder herabsetzende“ Passagen. Aus diesem Grund hat man in der Broschüre der Krebsgesellschaft eine skeptische Formulierung über die Therapie von Nikolaus Klehr sicherheitshalber gleich mitüberklebt. Auch wenn sich an unserer wissenschaftlichen Bewertung nichts geändert hat“, sagt Geschäftsführer Rainer Bredenkamp. Holger Wormer SZonNet: Alle Rechte vorbehalten - Süddeutscher Verlag GmbH, München Copyright © 1997, 1998 - Süddeutsche Zeitung. Diese Seite wurde am 07.04.98 um 19:59 Uhr erstellt. SZonNet 3.1 Server provided by GMD. Screendesign by BaseLab.

08.04.98 Politik Geschäft mit der Hoffnung verwerflich“

Interview mit dem Präsidenten der Bayerischen Landesärztekammer, Hans Hege Hans Hege wirft dem Münchner Krebsarzt Nikolaus Klehr unethisches Verhalten vor. Warum er dessen Eigenblutzytokintherapie“ für fragwürdig hält, erklärt Hege im Gespräch mit Tina Baier. SZ: Daß die Methode Klehrs gegen Krebs hilft, ist nicht bewiesen. Es ist aber auch nicht sicher, daß sie nicht wirkt. Hege: Richtig. Ich frage mich nur, warum er sich so davor scheut, die Wirksamkeit prüfen zu lassen. Da bleiben im Prinzip nur zwei Möglichkeiten: wirtschaftliches Interesse oder pure Scharlatanerie. SZ: Auch die Homöopathie galt lange Zeit als unseriös, weil ihre Wirkung nicht nachzuweisen war. Inzwischen ist sie offiziell anerkannt; ein Nachweis der Wirksamkeit war dazu nicht nötig. Hege: Aus Gründen, die nach wie vor umstritten sind: Die Homöopathie hat sich durchgesetzt, weil es sie schon lange gibt und weil viele Menschen sie anwenden. Zudem ist die Wirkung homöopathischer Methoden wissenschaftlich schwer zu prüfen. Bei der Therapie Klehrs wäre dies aber ohne weiteres möglich. SZ: Erstickt man neue Methoden nicht im Keim, wenn man immer sofort auf einem Nachweis der Wirkung beharrt?

Hege: Diese Gefahr besteht ohne Zweifel. Das ist ja auch schon vorgekommen: Als Semmelweiß forderte, die Geburtshelfer müßten sich die Hände desinfizieren, damit nicht so viele Frauen am Wochenbettfieber sterben, hat ihm zunächst auch niemand geglaubt. Andererseits würde eine unendliche Menge von reinen Schwindelmedikamenten zugelassen, wenn wir keinen Wirkungsnachweis fordern würden.

SZ: Die Münchner Forschungsgesellschaft Sciencia soll nun untersuchen, ob die Klehr-Therapie die Lebensqualität von Krebspatienten steigert.

Hege: Möglicherweise kommt dabei sogar heraus, daß sich die Menschen besser fühlen. Wenn sich aber nicht gleichzeitig die Überlebenschance erhöht, ist dies nicht als Erfolg der Therapie zu werten. Den Patienten ging es aus psychischen Gründen besser, weil sie wieder hoffen. Und das Geschäft mit der Hoffnung finde ich verwerflich.

SZ: Unterziehen sich nicht auch viele Tumorpatienten einer ebenfalls teuren Chemotherapie, auch wenn die Chancen einer Heilung fast bei Null liegen?

Hege: Der Patient erfährt dabei aber immer, daß es Tumorarten gibt, bei denen ein Erfolg sehr zweifelhaft ist. SZ: Aber auch dann beginnen die Ärzte oft noch mit einer Chemotherapie. Hege: Ja. Wenn der Patient es will. SZonNet: Alle Rechte vorbehalten - Süddeutscher Verlag GmbH, München Copyright © 1997, 1998 - Süddeutsche Zeitung. Diese Seite wurde am 07.04.98 um 19:59 Uhr erstellt. SZonNet 3.1 Server provided by GMD. Screendesign by BaseLab. pb

Paul Martini: Vater der klinischen Pharmakologie ?

in: Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 41 (15.10.1999), Seite A-2607 MEDIZIN: Für Sie referiert Im Jahre 1932 veröffentlichte Paul Martini, damals Professor für Innere Medizin an der Universität Bonn, eine Monographie mit dem Titel "Methodenlehre der Therapeutischen Untersuchung". In dieser 69 Seiten kurzen Schrift faßte Martini seine Erfahrungen mit der wissenschaftlichen Untersuchung der Medikamentenwirksamkeit zusammen, die er zuvor an der Universität Berlin gemacht hatte.

Martinis Ziel war es, die Überprüfung von Medikamenten nicht mehr willkürlichen "klinischen Impressionen" zu überlassen, sondern einer wissenschaftlichen Methodik. Er kritisierte, daß die Medizin mit unnützen, wirkungslosen Arzneien übersät sei. Auf ihn ist nicht nur der Begriff "klinische Pharmakologie" zurückzuführen; er beschrieb als erster den Einsatz korrespondierender Plazebos und den Einsatz von Meßskalen, etablierte gleiche Eingangsvoraussetzungen vor Studienbeginn, schenkte der Größe der Studiengruppe sowie der Dosis- WirkungBeziehung Beachtung.

Martinis dargelegte Ideen und Vorschläge zur wissenschaftlichen Vorgehensweise haben heute immer noch Gültigkeit. Gleichzeitig sprach er aber auch ethische Fragen der Medikamentenerprobung an. Seiner Monographie blieb bei der Erstveröffentlichung die internationale Reputation versagt; die englischsprachige Fachpresse ignorierte das Buch. In Erinnerung blieb sein Name durch die Gründung der PaulMartini-Gesellschaft im Jahre 1966. Ziel der vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller unterstützten Gesellschaft ist es, die klinische Pharmakologie unter anderem durch Forschungsstipendien zu fördern.

Als Paul Martini 1964 im Alter von 75 Jahren starb, bezeichnete ein Kollege ihn als "das Gewissen der deutschen Medizin". Diese Auszeichnung hatte er nicht nur seinen Leistungen im Bereich der Kardiologie, Infektionskrankheiten, Diabetes, Schwermetallvergiftungen, Neurologie und Brustkorberkrankungen zu verdanken. Auch seine beherzte Rede vor der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin im Jahre 1948, in der er zur Schuldfrage der deutschen Ärzteschaft unter Hitler und den Nürnberger Prozessen Stellung nahm, ist vielen in Erinnerung geblieben. pb Shelley J H, Baur MP: Paul Martin: the first clinical pharmacologist? Lancet 1999; 353:1870-1873. Dr J H Shelley, Rosecroft, Croft Lane, Newbury, RG14 IRR, Großbritannien. 15.01.00 SZ am Wochenende Martin J. Lohse

Mit tausend Mitteln gesund bleiben

Auch in der Medizin würde Stillstand Rückschritt bedeuten, aber um den Fortschritt bezahlen zu können, muss die Forschung auf den optimalen Einsatz von wenigen und möglichst vorbeugenden Medikamenten setzen Arzneimittel begleiten die Menschheit, so weit man sie zurückverfolgen kann. Auch Ötzi hatte Kräuter in seinem Rucksack, und der moderne Mensch benutzt sie praktisch täglich: Fast eine Milliarde Verordnungen stellen Deutschlands Ärzte ihren Patienten pro Jahr aus – genug, um im Durchschnitt jeden Bürger, vom Säugling bis zum Greis, über das ganze Leben täglich mit einem Arzneimittel zu behandeln. Und noch einmal in gleicher Größenordnung bewegt sich die Menge an Arzneien, die ohne Verordnung gekauft werden – ganz zu schweigen von all den auf den verschiedensten Wegen vertriebenen traditionellen und modischen Nahrungsmittelzusätzen und Ergänzungspräparaten, von denen wir uns erhoffen, was unsere Zeit am meisten begehrt: Vitalität und ewige Jugend. Warum nimmt ein Mensch im Laufe seines Lebens 100 000 Pillen, Tabletten und Ampullen? Für welche Rezepte geben die Krankenversicherungen pro Jahr zwischen 30 und 40 Milliarden Mark aus? Brauchen wir wirklich alles, was dieser Markt uns bietet? Kaum ein Land ist so reichlich mit Arzneipräparaten gesegnet wie unseres: Auch nach Jahrzehnten der Bereinigung tummeln sich immer noch etwa 50 000 Präparate auf diesem Markt. Zum Vergleich: Hochschulkliniken kommen mit wenig mehr als 1000 Arzneimitteln aus. Wenige Prozent der verfügbaren Arzneimittel reichen also für die schwer kranken Patienten aller Fachgebiete aus. Auch brauchen andere Länder, beispielsweise die skandinavischen Länder und England, sehr viel weniger Arzneimittel, ohne dass die dortige Bevölkerung erkennbar schlechter versorgt oder unglücklicher wirkte. Zwar hat es viele Versuche von politischer und ärztlicher Seite gegeben, den Arzneimittelmarkt weiter zu bereinigen. Mit diesen Versuchen von Positiv- und Negativlisten sind aber alle Gesundheitsminister gescheitert. Entwicklung und Anwendung von Arzneien gründen sich schon seit der Antike auf verschiedene Wurzeln: Religion, Magie, Empirie und schließlich Wissenschaft. Auch die heutige Zeit entnimmt längst nicht alle ihre Medikamente der Wissenschaft. Häufig hat die Empirie, die kluge Beobachtung der Natur und oft auch des Zufalls, einer Therapie die Richtung gewiesen, manchmal ist ihr dann die Wissenschaft mit einer Erklärung, einem Wirkmechanismus, gefolgt. Das gilt für die schmerzstillende Wirkung des Morphins, die herzstärkenden Wirkungen der Glykoside aus dem Fingerhut. Magische Elemente, häufig der Wissenschaft konträr laufend, kommen aus der Signaturenlehre des Paracelsus. Die besagt, dass zum Beispiel aus dem Äußeren einer Pflanze auf ihre Heilwirkung geschlossen werden könne – das gelbe Schellkraut soll bei Gelbsucht helfen, die der Gebärmutter ähnlich aussehende Osterluzei in der Frauenheilkunde. Das Ähnlichkeitsprinzip, nach dem die Wirkungen eines Medikaments und die Symptome einer Krankheit sich entsprächen, ist auch eine der Wurzeln der Homöopathie. In der Anwendung von Arzneimitteln kommen stets mehrere dieser Wurzeln zum Tragen. Denn in einem Arzneimittel steckt mehr als nur die chemisch-pharmakologisch wirksame Substanz – es trägt in sich auch die Ängste und Hoffnungen von Arzt und Patienten. Und diese, geprägt durch historischen und persönlichen Kontext beider Seiten, machen, wie viele Studien gezeigt haben, die Hälfte des therapeutischen Erfolges aus. Weil man diese Hälfte auch mit Tabletten erzielen kann, die gar keine Wirksubstanz enthalten – die so genannten Placebos –, bezeichnet man ihre Wirkung oft auch als Placebo-Effekt. Dabei ist der negative Beiklang dieses Ausdrucks völlig unangebracht: Hoffnungen und Selbstheilungskräfte des Patienten zu mobilisieren, ist eine der wichtigsten Aufgaben ärztlicher Kunst. Sie sind ein wesentliches Element, das Ärzte von den Computer- Expertensystemen unterscheidet, die zwar aus Symptomkomplexen heraus Therapieempfehlungen errechnen, nie aber Menschen menschlich behandeln können. Arzneimittel sind ganz besondere Waren, weil weder der, der sie braucht, noch der, der sie verordnet, sie bezahlt. Noch mehr aber sind sie besondere Produkte, weil sich die Beurteilung ihrer Wirkungen in der Regel dem Patienten und oft auch dem Arzt entzieht. Das widerspricht der eigenen Intuition: Wenn man sich nach der Einnahme eines Mittels besser fühlt, dann neigt man dazu, die Besserung auf das Mittel zurückzuführen und es für wirksam zu halten. Aber dieser Schluss ist aus mindestens zwei Gründen falsch: Erstens, weil wir den Verlauf einer Erkrankung im Einzelfall nicht kennen – ob sie sich auch ohne Behandlung gebessert hätte, können wir zwar statistisch, aber nicht im Einzelfall wissen. Und zweitens, weil wir bei einer tatsächlichen Wirkung den Anteil von Placebo und Wirksubstanz im Einzelfall nicht abgrenzen können. Darum ist die Beurteilung von Arzneimitteln so schwierig. Während wir es bei den meisten anderen Gegenständen des Alltags mit überschaubaren Vorgängen zu tun haben, die den direkt begreifbaren Gesetzmäßigkeiten der Natur gehorchen, sind Krankheitsverläufe in aller Regel zu komplex, zu variabel und zu stark subjektiv geprägt, um Arzneimittelwirkungen direkt erfassen zu können. Jeder würde es merken, wenn man ihm ein Auto ohne Motor verkaufen wollte. Selbst wenn der Verkäufer es auf eine abschüssige Straße stellte und darauf hinwiese, wie schön es fahre, würde das nur wenige beeindrucken. Bei einem unwirksamen Arzneimittel ist das nicht so einfach. Die spontane, vom Arzneimittel nicht beeinflusste Besserung wird ihm ebenso zugeschrieben wie jene, die durch Erwartungen und Hoffnungen eintritt. Und so hängt jeder an der Arznei, mit der er einmal Wirksamkeit, und sei sie nur scheinbar, erlebt hat. Objektive Wirkungen eines Arzneimittels von den subjektiven zu trennen, ist deshalb ein mühsames Unterfangen. Das Verfahren hierzu ist der kontrollierte klinische Versuch. Seine Wurzeln hat er in der englischen Aufklärung des späten 18. Jahrhunderts, in dem zum Beispiel den Studenten Edinburghs beigebracht wurde: Der Fortschritt der Wissenschaften verlangt die Beachtung von Wahrscheinlichkeiten und ein Erfassen, wo die größte Wahrscheinlichkeit des Erfolges liegt.“ Nur eine statistische Sicherheit also, keine individuelle Vorhersage und Gewissheit, kann die Medizin ihren Patienten bieten. Das Vorgehen bei einer solchen Untersuchung, die große Gruppen von Patienten mit zwei (oder mehr) verschiedenen Behandlungsverfahren vergleicht, wurde in Deutschland in den dreißiger Jahren von Paul Martini und in den Jahren nach dem Zweiten Weltkrieg in England und den USA ausgearbeitet. Heute haben wir ein etabliertes Instrumentarium in der Hand, um die Wirksamkeit von Arzneimitteln mit der Objektivität statistisch abgesicherter Wahrscheinlichkeit beurteilen zu können. Dieses Verfahren taugt für alle Arten von Arzneimitteln, gleich welcher Therapierichtung sie ihre Entwicklung und Anwendungen verdankt. Das wurde vor kurzem sehr eindrucksvoll in einer Untersuchung von Ärzten und Wissenschaftlern des Münchner Modells“ gezeigt, die nach allen Regeln des kontrollierten klinischen Versuchs die Wirksamkeit einer homöopathischen Behandlung von Kopfschmerzen mit Placebo verglich. Untersuchung und Rezeptur erfolgten durch homöopathische Ärzte nach allen Regeln der Homöopathie – nur wurden anschließend homöopathische Arznei und Placebo ohne deren Wissen und zufällig verteilt den Patienten gegeben. Die Studie kommt zu der Aussage, dass die homöopathische Arznei dem Placebo in keinem Punkte überlegen war; aber es scheint so, als hätte die Behandlung durch die Ärzte an sich einen positiven Effekt gehabt, gleichgültig ob mit Arzneimittel oder Placebo. Von solchen methodisch gut durchgeführten Studien sind wesentliche Fortschritte in der Arzneitherapie zu erwarten. Das gilt für neu eingeführte Substanzen genau so wie für lang etablierte Therapieverfahren. Immer wieder erleben wir dabei Überraschungen. Oft sind es altbekannte Substanzen, die sich in neuen Anwendungen bewähren. So hat sich im letzten Jahr gezeigt, dass zwei vor Jahrzehnten entwickelte Klassen von Substanzen – die Beta-Rezeptorenblocker und der Aldosteron-Antagonist – über die etablierte Standardtherapie hinaus außerordentlich positive Effekte beim chronischen Herzversagen haben. Nach Jahrzehnten der Stagnation auf diesem Feld tun sich hier plötzlich ganz neue therapeutische Optionen auf, ohne dass eine Substanz neu hätte erfunden werden müssen. Manchmal aber, und das sind natürlich die schönsten Entwicklungen, lässt sich die Behandlung einer Krankheit durch ganz neue Denkansätze revolutionieren. Als ich Ende der siebziger Jahre in London studierte, war die aufwendige Chirurgie der Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre Hauptarbeitsgebiet einer ganzen Abteilung. Eines Tages nahm mich der Chefarzt in der Ambulanz beiseite mit den Worten: Heute probieren wir ein neues Medikament, und eines Tages werden sie uns Chirurgen hierfür nicht mehr brauchen.“ In der Tat – inzwischen betrachten wir diese früher invalidisierenden Krankheiten als Infektionen, die unter der damals eingeführten Hemmung der Magensäurebildung und Antibiotika meist in ein bis zwei Wochen abheilen. Können wir solche Umbrüche auch für die Zukunft erhoffen? Ich glaube ja. Nicht, weil sie schon vor der Tür stünden – hier ist schon oft zu viel und zu früh Hoffnung versprochen worden. Auch nicht, weil man grundlegende Entdeckungen wie technische Entwicklungen vorher planen kann – diesen Fehler findet man ohnehin in der Pharmazie wie in der Forschungspolitik viel zu häufig. Aber es sind vor allem dort Fortschritte zu sehen, wo wir den Ursachen der Krankheiten auf der Spur sind, und dort, wo wir schwierige Moleküle mit neuen Verfahren herstellen können. Den Krankheitsursachen auf der Spur sind wir in einer zunehmenden Zahl von Feldern. Dazu beigetragen haben vor allem die Suche nach den molekularen Veränderungen, die den Krankheiten zu Grunde liegen, und neue Möglichkeiten, Krankheitsmodelle zu entwickeln. Molekulare Veränderungen bei Krankheiten können zum Beispiel genetische Unterschiede sein, die zu Krankheiten prädisponieren, oder Veränderungen in der Anzahl oder Funktion von wichtigen Proteinen, die bei Patienten zu beobachten sind. Aus dem Puzzle solcher Veränderungen leitet sich ein zunehmendes Verständnis der Krankheitsursachen her. Und gleichzeitig stellen die als verändert gefundenen Proteine potenzielle Angriffspunkte für neuartige Arzneimittel dar. So wurden in den letzten Jahren Scharen von Proteinen identifiziert, die über Differenzierung und Wachstum, Leben und Tod von Zellen entscheiden; dahinter stehen die Ursachen von Krebs. Die Vielzahl der Zellen des Immunsystems und ihre zahllosen Mediatoren sind die Basis von Rheuma und anderer Autoimmunkrankheiten. Und wir kennen heute die überragende Rolle von Hormonen und Mediatoren für das Versagen des Herzens. Solche Konzepte müssen aber getestet werden. Dazu ist es nötig, Krankheitsmodelle zu haben; das heißt, bei einem Versuchstier muss eine Krankheit imitiert werden, sodass neue Therapiekonzepte erprobt und entwickelt werden können. Vor allem durch transgene Techniken hat es hier in den letzten Jahren einen enormen Zuwachs gegeben. Die Krebsmaus“, um deren Patentierbarkeit seit Jahren heftig diskutiert wird, ist nur eines von Hunderten ähnlicher Modelle. Sie macht gleichzeitig das Dilemma der Entwicklung von Arzneimitteln deutlich: Ohne Erprobung am Tier bliebe nur der direkte Sprung vom theoretischen Konzept zum Patienten. Viele theoretische Konzepte lassen sich aber nicht an isolierten Zellen oder durch Simulation erproben und bewerten. Computer haben keinen Blutdruck“ war der Titel eines Plakats, das in den achtziger Jahren der Hochdruckliga“ zur Begründung medizinischer Forschung diente. Daran hat sich nichts Grundsätzliches geändert, auch wenn es möglich geworden ist, vor dem Beginn von Tierversuchen durch biochemische, zellbiologische und physiologische Experimente ein Konzept sehr viel besser zu validieren als vor einem Jahrzehnt. Neue Krankheitsmodelle werden es in Zukunft ermöglichen, für viele Krankheiten Therapieverfahren zu erproben. Hierzu zählen gerade die chronischen Erkrankungen – Herzversagen, Krebs, immunologische Erkrankungen –, die bisher so schwer zugänglich waren, jetzt aber in Mäusen imitiert werden können. Die Moleküle für solche Therapiekonzepte kommen aus immer mehr Richtungen. Die klassische pharmazeutische Chemie ist nur noch eine unter vielen – wenn ich auch meine, dass sie noch lange die wichtigste bleiben wird. Die Herstellung großer Proteine als Arzneimittel ermöglicht heute die Gentechnik, die Herstellung fast unbegrenzter Molekülvarianten die kombinatorische Chemie. Naturstoff-Chemiker dringen in exotische Wälder, zu Organismen der Tiefsee und in andere Nischen vor. Wieder andere sehen das Heil in altbekannten Drogen aus der Natur, in dem Glauben, dass Natürliches besser und sanfter“ sei als Chemisch-Synthetisches. Dabei ist nichts giftiger als die Natur: Das Botulinustoxin zum Beispiel ist eine Milliarde Mal giftiger als Cyankali. Mit wenigen Milligramm dieses natürlichen Giftes – das ist eine Menge, die man gerade sehen kann – lässt sich eine ganze Millionenstadt auslöschen. Und Kräutertees haben schon wahre Vergiftungsepidemien ausgelöst. Aus vielen Quellen werden wir Moleküle schöpfen können, die wir mit objektiven Methoden im Reagenzglas, dann an Krankheitsmodellen und schließlich am Patienten überprüfen können. Mit kleinen, aber sicheren Schritten können wir so in eine bessere Arzneimittelwelt gelangen. Wir werden sie brauchen: Eine stets älter werdende Bevölkerung, der es ermöglicht werden muss, gesund zu altern, und der ständige Wandel der Infektionskrankheiten bringen es mit sich, dass Stillstand Rückschritt bedeuten würde. Aber auch in Zukunft werden wir kaum mehr als 1000 Arzneien benötigen. Bleibt die Frage, ob wir den Fortschritt auch bezahlen wollen und können. Vermutlich werden die gesamten Kosten für Arzneimittel steigen. Das wird aber – abgesehen von den seltenen, aber nicht zu leugnenden Fällen des Missbrauchs exklusiver Produkte – durch echten Fortschritt bedingt sein sowie in noch stärkerem Ausmaß durch die älter werdende Bevölkerung. Aber gerade dann wird es billiger sein, ambulant mit Arzneimitteln zu behandeln, als später im Krankenhaus den eingetretenen Schaden zu reparieren. Wir können deshalb der Entwicklung optimistisch ins Auge sehen. Auch in Zukunft aber wird für die Skepsis eines Plinius noch Platz sein: All das wissen die Ärzte nicht, mit Verlaub gesagt. Sie hören auf Firmennamen . . . So oft sie . . . ein fertiges Rezept finden, glauben sie den Betrügereien.“ Der Autor ist Ordinarius für Pharmakologie und Toxikologie in Würzburg. 1999 erhielt er den Leibniz-Preis der Deutschen Forschungsgemeinschaft. SZonNet: Alle Rechte vorbehalten - Süddeutscher Verlag GmbH, München Paul-Martini-Sitzung

Biometrie in der pharmazeutischen Forschung: "Woher kommen wir? Wer sind wir? Wohin gehen wir?"

H. Nowak ASTA Medica AG, Frankfurt Eine Preisverleihung ist allenthalben eine gute Gelegenheit, sich außerhalb des Alltagsgeschehens zu stellen und über das eigene Handeln zu reflektieren. Hierbei ist mir der Titel des berühmten Bildes von Paul Gauguin eingefallen: "Woher kommen wir? Wer sind wir? Wohin gehen wir?" In diesem - auch vom Format her - eindrucksvollen Bild werden verschieden Gruppen von "Exoten" dargestellt, die unterschiedlichen Beschäftigungen nachgehen. Bei oberflächlicher Betrachtung hat das Bild etwas von Müßiggang und Lebenskunst. - Ist das Bild und sein Titel nicht auch ein guter "Ausgangspunkt" für einige Reflexionen über die Biometrie in der pharmazeutischen Forschung? Am Anfang der Biometrie in der pharmazeutischen Forschung in Deutschland stand das Chaos. Zwei tragische Ereignisse beeinflußten das zukünftige Geschehen. Zum einen war es der Nachgang zu den Manipulationen an Lebewesen, wie sie von Vertretern der Euthanasie "zum Wohl der Forschung" praktiziert wurden, und zum anderen war es die Thalidomid-Katastrophe, die bisher unvorstellbares Leid nach Einnahme eines "zugelassenen" Medikaments in der Therapie kranker Menschen hervorgerufen hat. Daraus erwuchs einerseits eine Beschränkung der biomedizinischen Forschung, wie sie später in der "Good Clinical Practice" (GCP) formuliert wurde. Andererseits wurden in Deutschland sofort gesetzgeberische Maßnahmen in die Wege geleitet, die eine Wiederholung der Folgen eines "nicht ausreichend" erforschten Medikaments verhindern helfen sollten. Als eine der Reaktionen gründeten die forschenden pharmazeutischen Unternehmen biometrische Einheiten, aus denen sich dann später Biostatistik und Data Management spezialisierten. - Im wesentlichen sind seit der Thalidomid-Katastrophe nunmehr 35 Jahre vergangen. Nach einer wirtschaftlichen Blütezeit steht die pharmazeutische Industrie zur Zeit unter einem bisher nicht gekannten Druck, die Kosten von Arzneimitteln zu senken, aber andererseits die Innovation nicht zu unterbrechen. Dieses Dilemma führt primär zu einer enormen Steigerung der Forschungs- und Entwicklungskosten von Arzneimitteln und sekundär zur Ausnutzung aller "Reserven" oder - wie man nun sagt - "Synergien" in einem größeren Verbund durch Firmenübernahmen oder Fusionen. In diesem Spannungsfeld wurde auch die in einer exotischen Randposition stehende Biometrie hin- und hergeschüttelt. In der ersten Blütezeit wandelte sich die Biometrie von der Dienstleistung der Mittelwerts-Berechnung zum Gralshüter der Entscheidungen mittels statistischer Testtheorie; die "Signifikanzen" erlebten ihre Hochblüte. Die Biometriker hatten aber oft eine pseudo-wissenschaftliche Alibi-Funktion und blieben weitgehend außerhalb der medizinischen Entscheidungsprozesse. In der nächsten Zeit wurden die Hintergründe für die statistischen Entscheidungen hinterfragt: Erlauben die Daten an sich die späteren Interpretationen der Tests? Das Data Management wurde verstärkt. Inzwischen kann man fast ein Verhältnis von 3:1 von Data Management zu Biostatistik konstatieren. In der letzten Zeit ist man der Meinung, daß nur für die "statistischen Endpunkte" die Methodologie bindend ist; ansonsten wird sogar gefordert, daß man ein großes Maß an kreativer Exploration braucht. Die letztliche Forderung der Kliniker, bzw. der Gesellschaft, bei der Nutzen-Risiko- oder Kosten-Nutzen-Abschätzung Objektivität zu liefern, gilt im wesentlichen als noch nicht erreicht. Die Biometrie hat definitiv aus der exotischen Randposition heraus einen wichtigen Platz in der pharmazeutischen Industrie erreicht; dies ist allein aus den zunehmend häufigeren methodischen Nachfragen bei Mängelbescheiden in Arzneimittel-Zulassungsverfahren ersichtlich. Aber wohin wird sich die Biometrie weiter entwickeln? Die Erwartungshaltung an eine methodische Wissenschaft im Rahmen der Dienstleistung im Erkenntnisprozeß klinischer Prüfungen ist weiterhin groß. Die Biometrie muß sich selber messen lassen - zum einen an den Kosten, die sie verursacht, zum anderen an dem Nutzen, den sie bringt. Weitere Fachgebiete konkurrieren zur Biometrie im engeren Sinn: Die medizinische Informatik gewinnt an Bedeutung, durch technologische Weiterentwicklung die Prozeßabläufe bei klinischen Prüfungen zu rationalisieren und die Entwicklungszeit zu verkürzen. Exemplarisch seien hier nur die Erfassungs- und Übertragungsmethoden, sowie die inhaltliche Zuordnung und Codierung klinischer Daten genannt. Die Epidemiologie versteht sich in weiten Bereichen bereits jetzt als ein Gebiet, in dem methodische und inhaltliche Blickweisen vereint werden: Die Verbreitung und Folgen der Krankheiten, sowie deren "Ausrottung" zu untersuchen, ist ein primäres Ziel dieses Fachgebiets. Letztlich fällt mir noch die Sozio-Epidemiologie ein, die die Ergebnisse der Epidemiologie in einen gesellschaftlichen Rahmen einzubetten versucht. Es geht nicht mehr nur um die Erkenntnis der Determinanten von Krankheiten und um die Verfügbarkeit von Therapien, sondern auch um die Angemessenheit und Bezahlbarkeit dieser Therapien. Es ist offensichtlich, daß die Biometriker in die ganzheitlichen Prozesse der medizinischen Forschung und pharmazeutischen Entwicklung eingebunden sind und das notwendige fachliche Bindungsglied zwischen Medizin und Methodik darstellen. Wir müssen daher weiterhin unser Bestes geben, um die erreichte Position zu halten und den vielschichtigen Erwartungshaltungen "unserer Kunden" (Patienten, Ärzte, Zulassungsbehörden, Krankenkassen, Medien) gerecht zu werden. Ein Zurückziehen auf methodische Finessen, die wenig verstehbar und deren Konsequenzen wenig anwendbar erscheinen, wäre das Ende der Biometrie in der pharmazeutischen Forschung. Auch kann ein Zuviel an Guidelines und Standard-Arbeitsanweisungen durch eine partielle Lähmung der Leistungsstärke und Innovation unsere Zukunft bedrohen. Um wieder auf das Bild Gauguins zu kommen: Im Bild handelt es sich nicht um eine lockere, exotische Zusammenkunft, sondern um die Darstellung eines Prozesses; die Menschen werden in verschiedenen Gruppierungen und aufeinanderfolgenden Lebensphasen gezeigt. Im Gegensatz zu den vielen dunklen Farben steht die Arbeit strahlend in der Mitte des Bildes und hinterläßt eine positive Erinnerung. Wenn auch wir unsere biometrische Arbeit in die Mitte eines gesellschaftlichen Prozesses einbringen, wird unsere fachliche Zukunft nicht in Gefahr sein.

D/EU/Gesundheit/Medizin/Verbraucher Verbraucherverbände rufen EU-Kommission wegen Alt-Arzneien an - Sicherheit oder Wirksamkeit bei 20.000 Mitteln unklar = Bonn, 5. Juni (AFP) - Die Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände (AgV) hat bei der EU-Kommission Beschwerde wegen "gravierender Versäumnisse" der Bundesregierung bei der Kontrolle des deutschen Arzneimittelmarktes eingereicht. Fast 20.000 Medikamente, die vor Inkrafttreten des deutschen Arzneimittelgesetzes von 1976 auf dem Markt waren, dürften nach wie vor vermarktet werden, ohne dass die Hersteller Sicherheit oder Wirksamkeit beim zuständigen Bundesinstitut nachgewiesen und eine Zulassung erhalten hätten, monierte die AgV am Montag in Bonn. Mit diesem Missstand sei auch bei der jüngsten Reform des deutschen Arzneimittelgesetzes nicht aufgeräumt worden. Die AgV will mit ihrer Beschwerde in Brüssel nach eigenem Bekunden den "nötigen Patientenschutz erzwingen". Der Bundesregierung hielt sie vor, in der Frage der Alt-Arzneimittel vor der Pharma-Lobby "eingeknickt" zu sein. Eine Bereinigung des deutschen Medikamentenmarktes sei seit Jahrzehnten überfällig und seit 1990 zudem europarechtlich vorgeschrieben. Mahnungen aus Brüssel an die Adresse der Bundesregierung habe es bereits gegeben. se/pin

Forschung aktuell aus Naturwissenschaft und Technik Manuskript vom: 10.5.2000 • 16:35 Ungleichbehandlung zum Nutzen der Wissenschaft Göttingen: Vergleichsstudie der Uniklinik mit Säuglingen sorgt für Konflikte

Medizin. - Eine Vergleichsstudie, die derzeit an der Göttinger Universitätsklinik läuft, macht das generelle Dilemma der Mediziner deutlich. Sie untersuchen, ob Betablocker Säuglingen mit einem schweren Herzfehler hilft, die ersten sechs Lebensmonate zu überstehen, bis sie operiert werden können. Die ersten Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Medikamente die Chancen verbessern. Dennoch erhält die Hälfte der teilnehmenden Kinder nur die Standardpräparate, um wissenschaftlich gesicherte Vergleichsdaten zu erhalten. "Philipp hat die Operation sehr gut überstanden und in der kurzen Zeit schon vier Kilo zugenommen. Er ist mit 4900 operiert worden und hat jetzt über acht Kilo, also es geht ihm wirklich klasse", berichtet Siegrid Lorenz erleichtert. Ihr Sohn hatte Glück, er zog in der Göttinger Studie das Los mit den Betablockern. Um hieb- und stichfeste Daten zu erhalten, teilen die Ärzte die Teilnehmergruppe per Losverfahren in zwei Hälften. Keine leichte Aufgabe, denn so wie es aussieht, wirken die Betablocker besser. "Wenn man ein Medikament nicht einsetzen kann, von dem man überzeugt ist, ist das eine starke Belastung", meint der leitende Arzt Reiner Buchhorn. Doch im Interesse der Wissenschaft müssen die Mediziner genau dies tun und riskieren damit Konflikte mit den Eltern der Kinder, die die weniger wirksame Standardtherapie nehmen müssen. "Die Leute, die das Medikament für vorteilhaft halten, müssen diese Überzeugung ja auf irgendwelche Daten stützen. Und diese Daten liegen bisher nicht vor", verteidigt der klinische Pharmakologe Professor Jürgen Fröhlich von der Medizinischen Hochschule Hannover das Vorgehen der Ärzte. Fröhlich ist Mitglied der Ethikkommission bei der Landesärztekammer Niedersachsen. Ethikkommissionen müssen wissenschaftliche Studien wie die in Göttingen genehmigen. Auf der Suche nach gesicherten Erkenntnissen führt seiner Meinung nach kein Weg an derartigen Untersuchungen vorbei. Allerdings besteht die Möglichkeit, die Studien vorzeitig abzubrechen und allen Kindern die besseren Medikamente zu geben. Fröhlich: "Wenn man feststellt, es ist eindeutig, dass das Medikament genutzt hat, wird man die Studie abbrechen. [Quellen: Mirko Smiljanic, Michael Engel, Siegrid Lorenz, Reiner Buchhorn, Jürgen Fröhlich

Betrug in klinischen Studien

Testpersonen nehmen es mit der Ehrlichkeit nicht immer allzu genau. Wie ausgepraegt diese Unzuverlaessigkeit sein kann, ermittelten Mediziner jetzt. Sie konnten dreissig Prozent ihrer Probanden des Betrugs ueberfuehren. Diese hatten mindestens einmal nur vorgetaeuscht, einen Wirkstoff inhaliert zu haben. Stattdessen hatten sie die Substanz einfach weggeschuettet. Im Verlauf der Studie mussten die Probanden dreimal taeglich einen Wirkstoff zur Weitung der Atemwege inhalieren. Die Wirkstoffbehaelter wurden regelmaessig gewogen, um den tatsaechlichen Verbrauch zu ermitteln. Bei einigen Probanden wurde jedoch zusaetzlich ein Kontrollgeraet am Inhalator angebracht. Dieses Geraet registrierte, wann der Inhalator benutzt wurde. Nach Abschluss der einjaehrigen Studie wurden die Daten aus diesem Kontrollgeraet ausgewertet und mit den Wiegeresultaten verglichen. Dabei kam der Betrug heraus. Klinische Studien sind die Grundlage fuer die Zulassung von Medikamenten oder die Einfuehrung von Behandlungs- methoden. Daher koennte die Unzuverlaessigkeit von Probanden schwerwiegende Konsequenzen haben. Quelle: American College of Chest Physicians (ACCP), 11.8.00 Forschung: Michael Simmons, University of California, Los Angeles --------------

Dritte Welt: Immer mehr gefaelschte Arzneimittel

In den Entwicklungslaendern kommen immer mehr gefaelschte Medikamente in Umlauf. Die hohe Zahl falscher oder qualitativ schlechter Praeparate sei besorgniserregend, warnen zwei internationale Studien im Fachmagazin "The Lancet". In der ersten Studie untersuchten britische und thailaendische Forscher Medikamente gegen Malaria und Tuberkulose sowie eine Reihe von Antibiotika. Dabei stiessen sie unter anderem auf wirkungslose Faelschungen und auf Ware, die durch falsche Lagerung unbrauchbar geworden war. Die Praeparate wurden bei Recherchen in Burma, Kambodscha, Laos, Thailand und Vietnam entdeckt. Die Untersuchungen ergaben, dass durchschnittlich 38 Prozent der angeblichen Malaria-Medikamente wirkungslos waren. In Thailand stiessen die Forscher auf 11 Prozent Faelschungen, in Vietnam waren fast Zweidrittel (64 Prozent) aller Praeparate unbrauchbar. Das Problem wurde erst durch die hohen Sterberaten der Patienten bekannt. Im zweiten Fall untersuchten schottische Forscher 581 Proben von 27 verschiedenen Arzneimitteln in Afrika. Die Malaria- und Tuberkulose-Praeparate waren in Lagos and Abuja in Nigeria erworben worden. Nur rund Haelfte der Praeparate entsprach internationalen Standards. Die andere Haelfte (48 Prozent) enthielt nicht die angegebene Menge an Wirkstoffen. Es wurden sowohl UEber- wie Unterdosierungen festgestellt. Die Autoren der Studie bemaengeln, dass die Herstellung von Arzneimitteln in Entwicklungslaendern meist unzureichend ueberwacht werde. Durch derartige Produkte werde einerseits die Gesundheit der Patienten gefaehrdet, andererseits die Bildung resistenter Erreger beschleunigt, sagen die Forscher.

+++ Quacksalber und Scharlatane

Wer an Krebs erkrankt ist, klammert sich an jeden Strohhalm: Patienten sind bereit, selbst obskure Therapien zu versuchen, wenn die Schulmedizin keine oder keine schnelle Heilung bietet. Im Internet versprechen zahlreiche fragwuerdige Anbieter das Blaue vom Himmel herunter, wenn es um die Wirksamkeit der von ihnen vertriebenen Praeparate geht. In seinem "Aktuellen Thema" erlaeutert der Krebsinformationsdienst (KID) deshalb, warum manches scheinbare Arzneimittel gar keines ist, sondern als Nahrungsergaenzungsmittel unter das Lebensmittelrecht faellt. Besucher erfahren auch, welche Institute sich in Deutschland um Pruefung und Zulassung von Medikamenten kuemmern und welche Organisationen vor gefaehrlichen und unserioesen Produkten warnen. Weitere Informationen finden Krebspatienten auf den Schwerpunktseiten der deutschen "Quackwatch"-Ausgabe sowie beim amerikanischen Original.

http://www.krebsinformation.de/aktuelles_thema.html

http://www.neuropsychiater.org/krebsi.html

http://www.quackwatch.com/1.

D/Gesundheit/Chemie/Pharma/Unternehmen/DOK

Neue Arzneimittel werden in Bonn oder London zugelassen

- Klinische Tests dauern sechs bis acht Jahre =

Bonn, 9. August (AFP) - Fertigarzneimittel, die in Deutschland neu auf den

Markt kommen sollen, müssen seit 1978 ein Zulassungsverfahren durchlaufen.

Sechs bis acht Jahre dauern die vorgeschriebenen klinischen Tests an zumeist

mehreren tausenden Menschen. Zuständig für die abschließende Zulassung ist in

Deutschland das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in

Bonn. Besteht bereits eine Zulassung in einem anderen EU-Staat - im Fall des

umstrittenen Bayer-Medikaments Lipobay war dies zuerst in Großbritannien

geschehen - gibt es ein verkürztes Anerkennungsverfahren. Seit 1995 ist auch

eine europaweite Zulassung bei der Europäischen Behörde zur Bewertung von

Medizinprodukten (EMEA) in London möglich. Jedes Medikament wird schon im

Unternehmen untersucht, meist anhand von Tierversuchen. Notwendig für die

Zulassung sind danach klinische Studien, die in drei Phasen eingeteilt werden.

In Phase I bekommen 50 bis 80 gesunde Freiwillige das Medikament

verabreicht. Sie führen Protokoll über alle Veränderungen ihres Körpers, die

sie beobachten. Dabei wird untersucht, wo und wie schnell der Körper die

Wirkstoffe abbaut. Zudem versuchen Ärzte herauszufinden, ob ein Freiwilliger

beispielsweise wetterbedingte Kopfschmerzen hat, oder ob es sich um eine

mögliche Nebenwirkung des Medikaments handelt. Bestimmte Nebenwirkungen werden

dabei auch erwartet, weil sie bereits zuvor an den Tieren beobachtet wurden.

Im Zweifel müssen hier und auch in den folgenden Phasen Nutzen und Risiken

abgewogen werden: Bei Medikamenten gegen schwere Krankheiten wie Krebs werden

Nebenwirkungen eher in Kauf genommen, als bei einem Schnupfenmittel.

In Phase II erhalten erstmals mehrere hundert Kranke das Medikament. Ziel

ist es nun, die beste Dosis des Medikaments herauszufinden. Zudem wird auch

auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten geachtet. Schließlich erfolgt in

Phase III ein großer klinischer Test an 500 bis 10.000, teilweise auch 20.000

Patienten. In mehreren Kliniken wird dabei meist weltweit die Wirksamkeit mit

der anderer Medikamente oder mit so genannten Placebos - Tabletten ohne

Wirkstoff - verglichen. Wie in den vorangehenden Phasen wird auch hier der

Test abgebrochen, wenn unvertretbare Nebenwirkungen auftreten.

Allerdings können auch bei diesem großen Test nur Nebenwirkungen als solche

erkannt werden, die bei mindestens jedem tausendsten Patienten auftreten. Das

deutsche Arzneimittelgesetz verlangt daher nicht, dass ein neues Medikament

ohne Risiken ist. Nachgewiesen sein muss zunächst die Wirksamkeit. Gemessen

daran muss das Risiko vertretbar sein.

Von der Entdeckung einer Substanz bis zur Zulassung eines Medikaments

vergehen in der Regel zehn bis zwölf Jahre. Erst nach der Zulassung folgt die

breite Anwendung. Meist folgen nun noch Anwendungsbeobachtungen: Kliniken oder

niedergelassene Ärzte melden dem Unternehmen den Behandlungsverlauf und

mögliche Nebenwirkungen. Zudem können Ärzte oder Apotheker bei Verdachtsfällen

das Unternehmen oder die Behörden informieren.

xmw/ul

Stiftung Warentest: 20 Prozent

aller Arzneimittel sollten vom

Markt

04.07.2001 (dpa)

20 Prozent der in Deutschland am häufigsten verschriebenen

Arzneimittel sollten nach Ansicht der Stiftung Warentest nicht

weiter verkauft werden. Grund für diese Empfehlung seien

mangelnde Wirksamkeit oder zu hohe Risiken, heißt es im

neuen «Handbuch Medikamente», das die Stiftung am

Mittwoch in Berlin in vierter überarbeiteter Fassung vorstellte.

Zu den als «wenig geeignet» klassifizierten Präparaten gehören

mehrere Schmerz- und Abführmittel sowie Medikamente zur

Migränebehandlung. «Diese unnötigen Präparate sind eine Belastung

für Körper und Portemonnaie», sagte Schlussgutachter Gerd

Glaeske von der Stiftung Warentest. Es handele sich um «den

Bodensatz der Arzneimittel, der besser nicht mehr angefasst werden

sollte».

Der 900-Seiten-Ratgeber für Patienten und Ärzte wurde um 2000

Medikamente erweitert und umfasst damit insgesamt 7000

Präparate, die auf Wirksamkeit, Effizienz und Risiken geprüft wurden.

Außerdem wurden zusätzlich Indikationen aufgenommen wie

Leberentzündung, Gewichtsabnahme und Raucherentwöhnung.

Neben den Qualitätseinstufungen informiere das Nachschlagewerk

auch über die richtige Anwendung von Medikamenten, präzisierte

Glaeske.

Er forderte die Verbraucher auf, bei Zweifeln an einer verschriebenen

Arznei direkt den Arzt aufzusuchen. An die Mediziner appellierte er,

auf entsprechende Hinweise der Patienten einzugehen. Bisher sei

das Buch im ärztlichen Bereich sehr positiv aufgenommen worden,

anders dagegen bei der Pharma-Industrie. Im Vorfeld habe die

Stiftung 67 Abmahnungen und sechs Gerichtsverfahren durchstehen

müssen.

Indes ist das Buch nach Ansicht des Bundesfachverbandes der

Arzneimittel-Hersteller «wenig geeignet, weitere Transparenz in den

Markt zu bringen». Zudem stelle es eine Einmischung in die

Therapiefreiheit des Arztes dar, hieß es in einer Erklärung am

Mittwoch.

In Deutschland sind 45 000 Mittel auf dem Markt, von denen bisher

jedoch nur 25 000 geprüft und zugelassen sind.

Werdegang eines Arzneimittels

Vom Labor bis in die Apotheke; von der Forschung bis in den Verkauf; von der Entwicklung einer Substanz

bis zum zugelassenen Medikament.

Im folgenden Text soll der Weg beschrieben werden, den ein neu entwickelter/entdeckter Wirkstoff zu gehen

hat, bis er letzendlich in Form eines verkaufsfertigen und -fähigen Arzneimittel dem Patienten zur Verfügung

steht.

Zum Schutze der Patienten vor einer möglichen Gesundheitsgefährdung werden pharmazeutische

Substanzen vor ihrer Zulassung in einer Kaskade von Studien getestet.

Es gibt drei Hauptkriterien, die ein Arzneimittel erfüllen muß, um überhaupt auf dem deutschen Markt

zugelassen zu werden.

Diese drei Punkte, die analog in allen EU-Staaten Gültigkeit besitzen, gilt es mit den im folgenden

beschriebenen Studien nachzuweisen sind:

Die Qualität,

die Wirksamkeit und

die Unbedenklichkeit

eines Arzneimittels.

Präklinische Studien

Am Anfang eines jeden Wirkstoffes steht die Forschung im Labor, sei es die vollständige chemische

Neuentwicklung einer Substanz oder die Isolierung und Identifizierung eines Stoffes aus einer natürlichen

Quelle. Zumeist forscht man dabei, aufgrund von strukturellen Ähnlichkeiten mit vorhandenen Wirkstoffen,

nach ganz bestimmten neuen Zielmolekülen. Mit dem erfolgreich isolierten neuen Wirkstoff beginnt dann ein

detailierter Auswahlprozeß.

Jährlich werden in der Industrie in sogenannten "Screening Verfahren" Tausende von Substanzen auf ihre

mögliche Wirkung hin überprüft. Mit einem Verhältnis von 10.000 bis 20.000 zu 1 ergibt sich aus diesen

ersten Screening-Tests ein Wirkstoff, den es lohnt in die weiterführenden Überprüfungen einzuschleusen.

Zu den präklinischen Studien gehören weiterhin Untersuchung der chemisch-physikalischen Eigenschaften,

die Erprobung an Zellkulturen etc. und schließlich die verschiedenen vorgeschriebenen und notwendigen

Tests, z.B. für toxikologische Studien, in Tierexperimenten. All diese Untersuchungen sind genau festgelegt

und unterliegen den Richtlinien der sogenannten Good Laboratory Practice (GLP).

Klinische Studien

Hat ein Wirkstoff alle Hürden der präklinischen Phase genommen gelangt er auf die nächste Ebene der

Überprüfung. Es folgt die Sammlung von Erfahrungen aus der Anwendung am Menschen. Diese "Klinischen

Studien" müssen genauestens den festgelegten strengen Kriterien der Good Clinical Practice (GCP)

entsprechen.

Dieses Papier wurde als EG-Richtlinie 1991 erlassen und ist heute in den meisten Staaten in die nationale

Gesetzgebung übernommen. Sie soll Gesundheit und Rechte der Probanden und Patienten schützen und die

Vertraulichkeit im Sinne des Datenschutzes sowie die wissenschaftliche Korrektheit der erhobenen Daten

und deren Auswertung, Dokumentation und Archivierung gewährleisten.

In Ergänzung zu dieser Richtlinie sind eine Vielzahl weiterer Richtlinien von der "International Conference on

Harmonisation" (ICH), einer von der EU, den USA und Japan gebildeten Organisation, erarbeitet worden, die

jede für sich bestimmte Teilaspekte der GCP beschreiben.

Die klinischen Studien laufen in vier Phasen ab und sind in der folgenden Abfolge allgemein akzeptiert.

Phase I-Studien werden üblicherweise in speziell eingerichteten Zentren an etwa zehn bis 20 gesunden

Freiwilligen durchgeführt. Ziel der Phase I ist die Ermittlung der pharmakokinetischen Daten einer Substanz,

also Absorption, Verteilung, Metabolismus und Exkretion.

In der Phase II wird ein Wirkstoff erstmals bei kranken Personen (Patienten) eingesetzt. Dies erfolgt

wiederum auf freiwilliger Basis. Der Patientenstamm beträgt diesmal meist einige hundert Personen.

Hauptziele sind die Abschätzung der Wirksamkeit und der optimalen Dosierung sowie die Ermittlung eines

Sicherheits- und Verträglichkeitsprofils. Darüber hinaus geht es um die Feststellung von Unterschieden in der

Pharmakokinetik zwischen Gesunden und Patienten.

Phase III-Studien sind das wichtigste Instrument zur Erforschung und Dokumentation der Sicherheit und

Wirksamkeit eines Wirkstoffes. Sie werden erst durchgeführt, wenn bereits umfangreiche Kenntnisse des

Stoffes vorhanden sind. Zu diesem Zeitpunkt erfolgt auch meistens eine erste Information der Öffentlichkeit

über ein mögliches neues Arzneimittel.

Hohe Anforderungen an eine ordnungsgemäße statistische Auswertung erfordern oft Phase-III Studien mit

mehreren tausend Patienten. Der gleichzeitige Einsatz von Plazebos und/oder einem bereits etablierten

Pharmakon in der selben Studie liefert direkte Vergleichsdaten. 10 bis 30 solcher Studien stellen eine übliche

Zahl dar, in Einzelfällen können es deutlich mehr sein, um die erstrebte Zulassung eines Medikamentes zu

erreichen. Aufgrund der Größe des benötigten Patientenstamms erfolgen diese Studien überwiegend

multizentral, oder sogar, bei selteneren Krankheiten, multinational.

(Phase-IV Studien siehe Abschnitt "Nach der Zulassung")

Die Zulassung

Die erhaltenen Daten sind Teil der Zulassungsunterlagen für ein Arzneimittel, wie sie im § 22 des "Gesetz

über den Verkehr mit Arzneimitteln" (AMG) gefordert werden. Dessen erste beiden Absätze lauten:

I.Dem Antrag auf Zulassung müssen vom Antragsteller folgende Angaben in deutscher Sprache

beigefügt werden:

1.der Name oder die Firma und die Anschrift des Antragstellers und des Herstellers,

2.die Bezeichnung des Arzneimittels,

3.die Bestandteile des Arzneimittels nach Art und Menge; § 10 Abs. 6 findet Anwendung,

4.die Darreichungsform,

5.die Wirkungen,

6.die Anwendungsgebiete,

7.die Gegenanzeigen,

8.die Nebenwirkungen

9.die Wechselwirkungen mit anderen Mitteln

10.die Dosierung,

11.kurzgefaßte Angaben über die Herstellung des Arzneimittels,

12.die Art der Anwendung und bei Arzneimitteln, die nur begrenzte Zeit angewendet werden sollen,

die Dauer der Anwendung,

13.die Packungsgrößen,

14.die Art der Haltbarmachung, die Dauer der Haltbarkeit, die Art der Aufbewahrung, die

Ergebnisse von Haltbarkeitsversuchen,

15.die Methoden zur Kontrolle der Qualität (Kontrollmethoden).

II.Es sind ferner vorzulegen:

1.die Ergebnisse physikalischer, chemischer, biologischer oder mikrobiologischer Versuche und

die zu ihrer Ermittlung angewandten Methoden (analytische Prüfung),

2.die Ergebnisse der pharmakologischen und toxikologischen Versuche

(pharmakologisch-toxikologische Prüfung),

3.die Ergebnisse der klinischen oder sonstigen ärztlichen, zahnärztlichen oder tierärztlichen

Erprobung (klinische Prüfung).

Die Ergebnisse sind durch Unterlagen so zu belegen, daß aus diesen Art, Umfang und Zeitpunkt der

Prüfungen hervorgehen.

Hat ein Arzneimittel letzendlich auch diese Hürde genommen erhält es eine Zulassung und damit die

Erlaubnis, in den Verkehr gebracht zu werden.

Nach der Zulassung

Mit der erteilten Zulassung endet jedoch nicht die Verantwortung des Zulassungsinhabers für die

Gewährleistung der drei Hauptkriterien seines Arzneimittels (s.o.). Auch nach der Zulassung gilt es, die

Erkenntnisse zur Qualität, Unbedenklichkeit und zur Wirksamkeit des Arzneimittels auf dem neuesten

wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu halten.

Dazu dienen beispielsweise Klinische Studien der Phase IV. Diese Studien, die nach der erfolgten Zulassung

eine Arzneimittels und damit der Genehmigung zur Vermarktung und Anwendung durchgeführt werden dienen

im wesentlichen der kontinuierlichen Gewährleistung der Sicherheit für den Patienten durch die Erfassung der

Langzeitsicherheit sowie die Identifizierung und statistische Erfassung sehr selten auftretender

Nebenwirkungen oder von Nebenwirkungen aufgrund bisher nicht untersuchter Fremdeinflüsse.

Oft ermöglichen neu entdeckte Untersuchungsmethoden bereits zugelassene Arzneimittel unter völlig neuen

Gesichtspunkten zu betrachten. Neue entdeckte Herstellungsverfahren garantieren einen einfacheren Zugang

zum Wirkstoff usw.

Alle diese neuen Erkenntnisse gilt es zu berücksichtigen, die möglichen Konsequenzen für das Arzneimittel

abzuschätzen und sollte es nötig sein die notwendigen Schritte einzuleiten. Die Verantwortung für ein

Arzneimittel endet nicht mit der erfolgreichen Zulassung.

Studienort: Ein schwedischer Kerker.

Schlechtes Design, unprofessionelle Durchführung, aber auch unglückliche Umstände ließen eine der ersten klinischen Studien scheitern.

Im ausgehenden 18. Jahrhundert stellte König Gustav III. von Schweden die Hypothese auf, daß Kaffee Gift sei, und ordnete eine klinische Studie an.

Ein überführter Mörder wurde dazu verurteilt, jeden Tag Kaffee zu trinken. Ein zweiter Mörder mußte täglich Tee trinken und diente als Kontrolle.

Ergebnisse:

Die beiden Ärzte starben zuerst.

Der König wurde ermordet.

Beide Verurteilten erfreuten sich eines langen Lebens bis der Teetrinker im Alter von 83 Jahren sanft entschlief. Das Sterbealter des Kaffeetrinkers wird nicht mitgeteilt.

Die Größe der Stichprobe erscheint ein wenig zu gering, um valide Aussagen machen zu können. Möglicherweise war auch der Endpunkt der Studie zu hart gewählt. Das Ergebnis der Studie hatte, wie üblich, keinen Einfluß auf die Entscheidungsträger. Kaffeegenuß wurde in Schweden 1794 und noch einmal 1822 verboten.

An early clinical trial. Ann. int. Med. 117 (1992) 1, 30.

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT PRINT



Weihe, Wolfgang

Klinische Studien und Statistik: Von der Wahrscheinlichkeit des Irrtums

Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 13 vom 26.03.2004, Seite A-834

THEMEN DER ZEIT













Zeichnungen: Ralf Brunner







Ein "Galileischer Dialog" über ein statistisches Problem

Das nachfolgend wiedergegebene Gespräch findet auf der Terrasse eines großen internationalen Hotels in Venedig statt. Teilnehmer sind drei Ärzte, die sich anlässlich eines Kongresses hier getroffen hatten. Sie diskutierten über die Bedeutung von klinischen Studien. Zunächst wurden die fünf Standardargumente der kritischen Ärzte besprochen:

1. Eine Studie kann schlecht geplant und schlampig durchgeführt sein.

2. Die Ergebnisse können gefälscht oder geschönt sein.

3. Auch ein signifikantes Ergebnis ist definitionsgemäß in fünf Prozent der Fälle falsch.

4. Signifikanz ist nicht gleich Wirksamkeit.

5. Der Durchschnittspatient der Studie unterscheidet sich vom konkreten Patienten in der Praxis.

Aber selbst wenn man alle diese Bedenken außer Acht lässt und von idealen Studien und idealen Forschern ausgeht, ist es - das war die ungeheuerliche Behauptung von Salviati - nicht möglich, von der Signifikanz einer Studie auf die Irrtumswahrscheinlichkeit zu schließen.

Sagredo: Unser gestriges Gespräch hat mich in so gewaltige Zweifel gestürzt, dass ich sehr unruhig geschlafen habe. Ich träumte, ich wäre in einen tiefen Strudel gestürzt und konnte weder auf dem Grunde festen Fuß fassen, noch zur Oberfläche emporschwimmen.

Simplicio: Das kommt davon, wenn man immer nur Mineralwasser trinkt. Ich für meinen Teil weiß gar nicht mehr, worüber wir gesprochen haben.

Salviati: Wir nehmen es dir nicht übel, lieber Simplicio, dass du den Wein liebst, aber du solltest nicht versuchen, eine Tugend daraus zu machen. Sagredo meint sicher unsere Diskussion über die Frage, inwieweit uns klinische Studien helfen können, für unsere Patienten die richtige Therapie zu finden.

Sagredo: Genau. Du hattest die unglaubliche Behauptung aufgestellt, klinische Studien in der Form, wie sie derzeit durchgeführt werden, könnten uns keinen Aufschluss darüber geben, ob ein Medikament wirksam ist oder nicht. Habe ich dich in diesem Punkt richtig verstanden?

Salviati: Exakt.

Sagredo: Es wäre sicher nützlich, deine Argumente für unseren Freund Simplicio noch einmal kurz zusammenzufassen, denn ich weiß, er ist den geistigen Freuden ebenso zugetan wie den irdischen.

Salviati: Ich komme deiner Bitte gern nach, Sagredo. Wie ihr wisst, dreht sich in der klinischen Forschung alles um die Signifikanz. Sie ist geradezu zum Fetisch geworden. Wenn in einer klinischen Studie gezeigt werden kann, dass ein Medikament einer Placebobehandlung signifikant überlegen ist, dann hat die Forschergruppe die besten Chancen, dass ihr Ergebnis auch in einer hochkarätigen Fachzeitschrift veröffentlicht wird. Ich behaupte jedoch, dass die Signifikanz nicht das misst, was sie zu messen vorgibt.

Simplicio: Bit-te, Salviati, erwarte nicht, dass wir eine solche Aussage ernst nehmen können. Die Signifikanz ist unbestritten das Maß der Wahl für die Verlässlichkeit der Ergebnisse. Nichts könnte klarer und deutlicher sein.

Sagredo: Ich muss Simplicio Recht geben. Du willst sicher nur sagen, dass Studien schlecht geplant oder schlampig durchgeführt werden oder dass man den Ergebnissen nicht trauen kann, weil sie oft geschönt oder sogar gefälscht sind?

Salviati: Nein, es gibt zwar die von euch beschriebenen Missstände, aber das Besondere an meiner Behauptung ist, dass sie auch zutrifft, wenn Studien dem Goldstandard entsprechen.

Sagredo: Du meinst, deine Feststellung trifft auch auf Studien zu, die randomisiert, placebokontrolliert und doppelblind durchgeführt worden sind?



















Salviati: Ja. Auch wenn eine Studie völlig korrekt und von absolut unbestechlichen Forschern durchgeführt wurde.

Simplicio: Jetzt verstehe ich. Du willst darauf hinaus, dass die Signifikanz kein Maß für die Wirksamkeit ist, dass eine Studie ein signifikantes Ergebnis haben kann, ohne dass der nachgewiesene Effekt eine klinische Relevanz hat. Das ist trivial!

Salviati: Es kommt sicher häufig vor, dass ein minimaler Effekt signifikant ist, aber auch darum geht es mir nicht.

Simplicio: Oder hältst du es für problematisch, von den Durchschnittswerten sorgfältig ausgewählter und genau überwachter Patienten in einer süditalienischen Studie ableiten zu wollen, was genau für den Patienten, der in deiner Praxis in Nordhessen vor dir sitzt, das Richtige ist?

Salviati: Auch das ist ein Problem, aber keines, das in diesem Zusammenhang ein Rolle spielt.

Sagredo: Du machst uns neugierig.

Salviati: Es geht darum, dass es einen tief verwurzelten Glauben unter Ärzten gibt, das Signifikanzniveau einer Studie mit der Irrtumswahrscheinlichkeit gleichzusetzen, also der Wahrscheinlichkeit, ein zufälliges Ergebnis für bare Münze zu nehmen.

Sagredo: Was könnte näher liegend sein? Aber sollten wir nicht, bevor wir fortfahren, die Begriffe so deutlich wie möglich klären?

Simplicio: Gern. Wenn ein Medikament gegen Placebo getestet wird, dann sind im Prinzip vier Ergebnisse möglich (Tabelle 1).

Fakt ist

Die Studie zeigt TH ist besser

Die Studie zeigt: TH ist nicht besser

Die neue TH. ist wirklich besser

Richtig-positives Ergebnis

Falsch-negatives Ergebnis

Die neue TH. ist nicht besser

Falsch-positives Ergebnis

Richtig-negatives Ergebnis





Bei der Signifikanz geht es allein um die Möglichkeit, dass ein falsch positives Ergebnis vorliegt. Die Lehrbuchdefinition lautet: Der p-Wert ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Studie zufällig ein positives Ergebnis zeigt, obwohl die untersuchten Behandlungen sich in Wirklichkeit nicht unterscheiden. Wenn diese Wahrscheinlichkeit kleiner als fünf Prozent ist, nennt man das Ergebnis statistisch signifikant.

Sagredo: Das klingt komplizierter, als ich vermutet habe. Signifikant auf dem 5-Prozent-Niveau heißt also:

Wenn man ein unwirksames Medikament in 20 Studien gegen Placebo testen würde, ist aufgrund statistischer Schwankungen damit zu rechnen, dass dabei in einer Studie ein falschpositives Ergebnis herauskommen würde, das heißt, man würde in fünf Prozent der Fälle irrtümlich annehmen, das Medikament sei wirksam. Da dies aber sehr unwahrscheinlich ist, nimmt man an, dass das Medikament mit 95 Prozent Sicherheit wirkt.

Simplicio: Das ist richtig.

Sagredo: Mich würde noch interessieren, wie man diese fünf Prozent errechnet.

Simplicio: Das ist schwierig, aber ich will dir das an einem absichtlich stark vereinfachten Beispiel verdeutlichen. Ein neues Medikament wird an vier Herzinfarkt-Patienten getestet: Zwei Patienten bekommen das Medikament (Verum) und zwei Patienten ein Scheinpräparat (Placebo). Nach einem Jahr haben beide Patienten in der Verumgruppe überlebt, die zwei Patienten in der Placebogruppe sind verstorben. Die Frage ist nun, ob das Medikament tatsächlich wirksam ist oder ob es sich um ein Zufallsergebnis handelt. Die kleine Studie hat 16 mögliche Ergebnisse (Tabelle 2) aufgelistet.




Patient A

Patient B

Patient C

Patient D

1

Erfolg

Erfolg

Erfolg

Erfolg

2

Erfolg

Erfolg

Erfolg

Fehlschlag

3

Erfolg

Erfolg

Fehlschlag

Erfolg

4

Erfolg

Erfolg

Fehlschlag

Fehlschlag

5

Erfolg

Fehlschlag

Erfolg

Erfolg

6

Erfolg

Fehlschlag

Erfolg

Fehlschlag

7

Erfolg

Fehlschlag

Fehlschlag

Erfolg

8

Erfolg

Fehlschlag

Fehlschlag

Fehlschlag

9

Fehlschlag

Erfolg

Erfolg

Erfolg

10

Fehlschlag

Erfolg

Erfolg

Fehlschlag

11

Fehlschlag

Erfolg

Fehlschlag

Erfolg

12

Fehlschlag

Erfolg

Fehlschlag

Fehlschlag

13

Fehlschlag

Fehlschlag

Erfolg

Erfolg

14

Fehlschlag

Fehlschlag

Erfolg

Fehlschlag

15

Fehlschlag

Fehlschlag

Fehlschlag

Erfolg

16

Fehlschlag

Fehlschlag

Fehlschlag

Fehlschlag





Du findest das Ergebnis Erfolg-Erfolg-Fehlschlag-Fehlschlag an der vierten Position. Die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um einen zufälligen Befund handelt, beträgt also eins zu 16, das entspricht ungefähr sechs Prozent. Wie wir gehört haben, reicht das zwar gerade nicht aus, um in einem medizinischen Fachartikel von einem signifikanten Ergebnis sprechen zu können. Hierfür müsste die Wahrscheinlichkeit fünf Prozent oder weniger betragen; aber es ist nahe daran.

Sagredo: Aber niemand würde doch ernsthaft eine Statistik über vier Patienten machen.

Simplicio: Du hast Recht. Die Patientenzahl ist viel zu gering, um daraus einen verlässlichen Schluss ziehen zu können. Statistisch gesprochen ist die power zu gering. Ich werde später noch einmal darauf zurückkommen.

Sagredo: O. K. Ich weiß nun, was Signifikanz bedeutet und wie sie im Prinzip errechnet wird. Aber aufgrund dessen, was Simplicio gerade gesagt hat, ist es doch evident, lieber Salviati, dass Signifikanz gleich Irrtumswahrscheinlichkeit ist. Sie ist doch genau so definiert.

Salviati: Fast alle denken das. Und trotzdem ist ein Haken dabei. Stelle dir einmal vor, der Arzt, der diese Mini-Studie durchgeführt hat (und nehmen wir der Einfachheit halber an, sie sei auf dem 5-Prozent-Niveau signifikant), ist gerade dabei, einen Artikel für eine Fachzeitschrift zu schreiben, als ihn ein Kollege anruft. Voller Stolz berichtet er von seinem Ergebnis, worauf ihm der andere mitteilt: "Merkwürdig. Wir haben dasselbe gemacht, aber bei uns kam genau das Umgekehrte heraus: Die Patienten in der Placebogruppe überlebten, die in der Verumgruppe starben." Die Frage ist nun, ob die Signifikanz der ersten Studie durch das Ergebnis der zweiten Studie beeinflusst wird?

Simplicio: Das eine hat mit dem anderen nichts zu tun. Das Ergebnis der ersten Studie bleibt auf dem 5-Prozent-Niveau signifikant.

Salviati: Bist du sicher? Hat sich nicht die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Zufallsergebnis handelt, durch das Telefonat erheblich erhöht?



















Sagredo (nachdenklich): Jedenfalls hat sie sich verändert. Wäre ich Patient und wüsste nur vom ersten Ergebnis, würde ich mich mit dem Medikament behandeln lassen, wüsste ich beide Ergebnisse, täte ich es wahrscheinlich nicht.

Salviati: Das heißt: Um zu wissen, wie groß die Irrtumswahrscheinlichkeit ist, braucht man nicht nur die Signifikanz, sondern man muss auch wissen, wie viele Studien über dieses Medikament durchgeführt wurden und welchen Ausgang sie hatten.

Sagredo: Hatten wir nicht eben festgestellt, Simplicio, wenn ein unwirksames Medikament in 20 Studien geprüft wird, ist es nahezu wahrscheinlich, dass es sich in einer Studie als signifikant wirksam erweist? Wenn nun aber nur das positive Ergebnis veröffentlicht wird und die 19 negativen im Papierkorb landen, bedeutet dann die Signifikanz von fünf Prozent tatsächlich immer noch, dass auch die Irrtumswahrscheinlichkeit fünf Prozent beträgt?

Salviati: Ich muss staunen, Sagredo. Du hast das Problem auf den Punkt gebracht.

Simplicio (aufgebracht): Das sind scholastische Spitzfindigkeiten, mit denen man jede vernünftige Überlegung ad absurdum führen kann. Ich will nicht bestreiten, dass deine Überlegung für den Extremfall zutrifft, aber sie stellt die wirkliche Forschungspraxis auf den Kopf. Meinst du wirklich, ein Pharmaunternehmen würde ein Medikament gleichzeitig in 20 Studien testen lassen? Das ist absurd!

Salviati: Zunächst einmal ist es nicht absurd, dass positive Ergebnisse eher veröffentlicht werden als negative. Das Phänomen ist als die so genannte publication bias bekannt. Insofern ist Sagredos Beispiel nicht weit von der Wirklichkeit entfernt. Und auch das Gedankenexperiment mit den 20 Studien ist keineswegs verrückt. Denn seine Überlegungen sind auch dann zutreffend, wenn 20 verschiedene Medikamente in je einer Studie geprüft werden. Und sie gelten sogar auch, wenn (wie in unserem Beispiel) nur zwei Studien durchgeführt werden und nur eine davon positiv ist und veröffentlicht wird. In jedem Fall ist die Irrtumswahrscheinlichkeit höher als die Signifikanz; übrigens auch dann, wenn nicht ein, sondern mehrere Endpunkte untersucht werden.

Simplicio: Ich bleibe dabei: Die Signifikanz hat nur etwas mit der Studie zu tun, für die sie berechnet wurde, und nichts mit anderen veröffentlichten oder nicht veröffentlichten Studien. Das wäre ja geradezu gespenstisch, der Einfluss einer obskuren Fernkraft, wenn eine Studie in Tokio über ein Medikament X, die nicht veröffentlicht wird, einen geheimnisvollen Einfluss auf die Signifikanz einer in Würzburg durchgeführten Studie über Medikament Y hätte.

Salviati: Mir ist sehr wohl bewusst, dass das starker Tobak ist. Vielleicht geht das mit der "Fernkraft" des japanischen Forscherteams zu weit, aber die Irrtumswahrscheinlichkeit hängt von einem völlig subjektiven und nicht berechenbaren Faktor ab, dem "guten Händchen" oder dem "Riecher" einer Forschungsgruppe.

Sagredo: Das musst du uns näher erklären.

Salviati: Auch hierfür ein Beispiel. Die Forschergruppe um Professor A prüft, ohne lange nachzudenken, jede Substanz, die ihm von der Pharmaindustrie angeboten wird, dagegen ist Professor B sehr viel wählerischer. Er erkundigt sich genau nach dem vermuteten Wirkungsmechanismus und den Ergebnissen der Tierexperimente. Dementsprechend sieht die Bilanz aus: Nur eines von zehn geprüften Medikamenten erweist sich bei Professor A als signifikant wirksam, während Professor B in vier von zehn Studien ein positives Ergebnis erzielt. Ich stelle die These auf: Obwohl beide Medikamente mit der gleichen Signifikanz wirksam sind, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Medikament B wirksam ist, höher als die, dass Medikament A wirksam ist.

Simplicio: Ungeheuerlich! Beweise!

Salviati: Betrachtet bitte die folgenden beiden Tabellen. Die Signifikanz entspricht der Wahrscheinlichkeit, dass der Fehler begangen wird, ein unwirksames Medikament als wirksam zu deklarieren. Die Irrtumswahrscheinlichkeit ist jedoch etwas ganz anderes: Sie ergibt sich aus dem Verhältnis von richtig positiven zu der Gesamtzahl positiver Ergebnisse. Obwohl das Signifikanzniveau in beiden Studien fünf Prozent beträgt, beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass Forschungsgruppe A sich irrt, 36 Prozent und die Wahrscheinlichkeit, dass Forschungsgruppe B sich irrt, neun Prozent*.

Sagredo: Bevor ihr weiter diskutiert, bitte eine Erläuterung. Warum wird in der zweiten Zeile 40 Prozent mit dem Faktor 0,80 multipliziert und in der dritten 60 Prozent mit 0,05?

Salviati: Das hat mathematische Gründe, die ich hier nur andeuten kann und die du mir einfach glauben musst. Bei dem Faktor 0,80 handelt es sich um die so genannte power. Sie ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein tatsächlich vorhandener Unterschied zwischen zwei Therapien in einer Studie bemerkt wird. Die power wird umso größer, je mehr Patienten in einer Studie sind. Ich habe sie hier etwas willkürlich auf 0,80 gesetzt, wie es für gute Studien mit ausreichender Fallzahl zutrifft. 0,05 ist unsere Signifikanz (fünf Prozent = fünf zu 100 = 0,05). Worauf es ankommt, ist, dass die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem positiven Studienergebnis das geprüfte Medikament wirklich wirksam ist, vom Verhältnis der positiven und negativen Studienergebnisse und damit vom "Riecher" der jeweiligen Forschungsgruppe abhängt.

Sagredo: Ich bin wirklich überrascht. Ich muss gestehen, auch ich habe bisher die Signifikanz und die Irrtumswahrscheinlichkeit für Synonyme gehalten. Aber jetzt sehe ich, dass das eine nichts mit dem anderen zu tun hat. Jetzt wird mir auch klar, warum sich so viele statistisch signifikante Ergebnisse, die mit großem Brimborium in unseren Fachzeitschriften veröffentlicht wurden, in der Folgezeit als Enten erwiesen haben.

Simplicio: Nein, nein und abermals nein! Salviati führt uns wie ein böser Geist an der Nase herum. Seine Überlegungen mögen zwar geistreich klingen, aber sie sind ebenso unhaltbar wie unfruchtbar. Außerdem: Wenn sie richtig und so einfach sind, wie er sie darstellt, dann wundert es mich, warum der Irrtum so lange unentdeckt bleiben konnte.

Sagredo: Mir ist gerade derselbe Gedanke durch den Kopf gegangen. Wenn du wirklich Recht hättest, lieber Salviati, müsste dann deine Erkenntnis nicht wie eine Bombe einschlagen?

Salviati: Ich fürchte, das Gegenteil wird der Fall sein. Niemand wird sie

zur Kenntnis nehmen. Wie Simplicio richtig bemerkt hat, ist der Gedanke zu einfach, um sich vorzustellen, dass ihn intelligente Forscher Jahrzehnte übersehen haben, er ist zu erschütternd (im wahrsten Sinn des Wortes), um ihn wahrhaben zu wollen, und - vor allem - er nutzt keinem: Mediziner würden nach neuen Möglichkeiten suchen müssen, um zu Ruhm und Ehren zu gelangen, medizinische Statistiker würden an dem Ast sägen, auf dem sie sitzen, Pharmafirmen müssten sich neue Strategien einfallen lassen, um ihre Medikamente an den Mann beziehungsweise den Arzt zu bringen. Die einzigen, die davon profitieren würden, wären die Patienten, aber die werden nie erfahren, dass dieses Problem existiert.



















Sagredo: Auch wenn die Signifikanz kein ideales Maß ist, muss man denn gleich das Kind mit dem Bade ausschütten? Niemand wird doch zu den Zeiten zurückkehren wollen, als die persönliche Meinung eines Ordinarius oder eines Chefarztes, die er sich ganz unsystematisch an wenigen Einzelfällen gebildet hatte, der Weisheit letzter Schluss war.

Salviati: Nein, sicher nicht. Aber es bleibt dabei. Die Signifikanz täuscht eine Sicherheit des Ergebnisses vor, die so nicht existiert. Für alle guten

und sehr guten Studien, die auf dem 5-Prozent-Niveau signifikant sind und mit denen wir unser therapeutisches Tun begründen, gilt, dass die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Zufallsergebnis handelt, nicht bei fünf Prozent, sondern irgendwo zwischen zehn Prozent (sehr selten) und 40 Prozent (häufig) liegt.

Sagredo: Wie ist es mit der evidenzbasierten Medizin? Kann die uns nicht aus der Klemme helfen?

Salviati: Die "evidence based medicine" hat sich zum Ziel gesetzt, alle gut ausgeführten Studien in Metaanalysen zusammenfassend zu beurteilen. Aber sie kann sich eben auch nur auf alle verfügbaren Studien beziehen - und damit beißt sich die Katze in den Schwanz. Die Schwierigkeit ist, dass es keine mir bekannte Methode gibt, den "Riecher" von Forschern zu quantifizieren, und solange man das nicht kann, sind Signifikanzberechnungen für die Katz.

Sagredo: Es gibt also keine Alternative?

Salviati: Höchstens diese: Die Hauptforderung an naturwissenschaftliche Experimente ist die Reproduzierbarkeit. In der klinischen Forschung scheinen sich jedoch alle Untersucher die größte Mühe zu geben, die Studiendesigns so unterschiedlich zu gestalten, dass ein Vergleich der Studien untereinander nicht möglich ist, auch wenn sie dasselbe Medikament betreffen. Das ist ein beklagenswerter Missstand. Wenn es jedoch Pflicht würde, jede Studie mit einem signifikant positiven Ergebnis von einer anderen Forschergruppe überprüfen und bestätigen zu lassen, dann wäre viel gewonnen.

Sagredo: Liebe Freunde, ich muss gestehen, dass mich Salviati mit seinen Argumenten sehr verunsichert hat, obwohl ich das Gefühl nicht loswerde, auf einen Taschenspielertrick hereingefallen zu sein. Auch du, Simplicio, hast deine Position überzeugend und mit einer guten Portion gesunden Menschenverstands vertreten. Ich habe gemerkt, wie wenig ich mich im Grunde genommen mit der Statistik auskenne. Dazu kommt das Bedürfnis, uns auf unsicherem Terrain abzusichern und mit dem Strom zu schwimmen. Wir müssten wieder Mut haben, uns unseres eigenen Verstandes zu bedienen.

Aber es ist spät geworden, lasst uns zusammen essen gehen. Ich kenne ein gemütliches Restaurant ganz in der Nähe vom Palazzo Foscari. Sie schenken dort - das wird dich interessieren, lieber Simplicio - einen herrlichen Rotwein aus, den der Wirt von seinem Bruder bezieht, der ein Weingut in der Toskana hat ...

Wir sehen die drei die Via Tremonti hinuntergehen. Man hört im Abendwind Gesprächsfetzen, die immer leiser wer-den: "... Das Hauptproblem der klinischen Forschung ist die Bestechlichkeit ... mephistophelische Zersetzung ... alles schwankt ... geistreiche Schwiemelei ... beruhigt euch ... ich hoffe, der Wein ist wirklich so gut, wie du ihn geschildert hast ..."

Den hier vorgetragenen Ideen liegt das ebenso kluge wie witzige Buch "Der Schein der Weisen" von Prof. Dr. rer. nat. Hans-Peter Beck-Bornholdt und Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Hans-Hermann Dubben (Fachbereich Medizin der Universität Hamburg) zugrunde, das 2003 im rororo-Verlag erschienen ist.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Wolfgang Weihe

Zum Köpfchen 17

34597 Bad Zwesten

* Für Statistiker: Um die Berechnungen nicht noch schwieriger zu machen, wurde der einseitige Test gewählt, was nicht ganz korrekt ist, aber die Aussagen, um die es hier geht, wurden nicht wesentlich verfälscht.

© Deutscher Ärzte-Verlag

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Die Tricks der Pillendreher

Wie Pharmafirmen mogeln, damit Studien die gewnschten Resultate zeigen /Von Jochen Paulus

Von Von Jochen Paulus



Pharmakonzerne stehen regelm?ig vor einem teuren Problem. Sie haben viel Geld in die Entwicklung eines Medikaments gesteckt. Nun mssen sie Zulassungsbeh?den und ?zte von dessen Wirksamkeit berzeugen. Sonst w?e alles umsonst gewesen. Zum Glck gibt es bew?rte Methoden. Gegen Honorar sind viele Professoren gern behilflich, Befunde zu fabrizieren, die im Sinne des Auftraggebers ausfallen.







Zwei Spezialisten haben Ende vergangenen Jahres in einer Satire fr das British Medical Journal die g?gigen Tricks aufgez?lt, um potenten Auftraggebern einen positiven Versuchsausgang garantieren zu k?nen: Ex-Oxford-Professor David Sackett und Andrew Oxman vom norwegischen Direktorat fr Gesundheit und Wohlfahrt. Die beiden Verfechter der gestrengen evidenzbasierten Medizin zeigen in ihrem Artikel auf, wie leicht es ist, zu positiven Befunden zu gelangen: Das Mittel drfe nur ?nicht weitaus schlechter als ein Schluck dreifach destilliertes Wasser? wirken.







Zuerst komme es auf die Wahl des Vergleichspr?arats an, hei? es in ihrem Szenario. Gern genommen wrden Placebos. Die seien leichter zu schlagen als vorhandene wirksame Medikamente. Aber auch beim Kampf gegen etablierte Konkurrenzprodukte l?st sich etwas tun. Man setze deren Dosis herab ? schon schw?helt der Konkurrent gegen den ppig verabreichten Neuling. Das Bitterb?e am Ulk von Sackett und Oxman ist, dass es zu den witzigen Anleitungen zum Tricksen durchaus Entsprechungen in der Realit? gibt. Wenn die Dosierungen von miteinander verglichenen Arzneien sich nicht entsprechen ? so ergab eine Auswertung von 56 Studien mit Entzndungshemmern, publiziert in den Archives of Internal Medicine ?, profitiert davon meist das Pr?arat der Firma, die die Studie in Auftrag gegeben hatte.







Auch eine besonders kr?tige Dosis von der Konkurrenz kann unter Umst?den ratsam sein ? wenn die Nebenwirkungen gemessen werden wollen. Haloperidol etwa, das klassische Mittel gegen Schizophrenie, erzeugt bei hoher Dosierung Muskelkr?pfe, so genannte extrapyramidale Nebenwirkungen. Die Hochdosis-Finte machten sich mehrere Konzerne zunutze. In mindestens acht Studien mit antipsychotischen Medikamenten der zweiten Generation fr drei Firmen bekamen die Patienten doppelt bis fnfmal so viel Haloperidol verabreicht wie blich. Daniel Safer von der Johns-Hopkins-Universit? in Baltimore sagt: ?Das garantiert praktisch, dass das Produkt der zweiten Generation weniger extrapyramidale Nebenwirkungen zeitigt als Haloperidol.?







Gef?lt trotz ausgefeilter Planung das Endergebnis nicht, kann Statistik helfen. Sackett und Oxman empfehlen zur Sch?ung von Ergebnissen: einfach so lange Daten von Teilgruppen untersuchen, ?bis sich ein signifikanter Effekt in der gewnschten Richtung findet?.







Auch solche Beispiele sucht man jenseits der Satire nicht lange vergebens. Die US-Firma Immune Response hatte einen therapeutischen Impfstoff namens Remune gegen den Aids-Erreger in 77 Kliniken an ber 2500 Patienten testen lassen. Doch die Krankheit schritt fort, die Kranken starben. Da besann sich die Firma auf eine Teilgruppe von 250 Patienten, denen man besonders oft Blutproben entnommen hatte. Diesen Kranken ging es zwar nicht besser. Aber sie zeigten eine st?kere Immunreaktion als Placebo-Patienten. Diesen Vergleich wollte Immune Response ver?fentlicht sehen. Die beauftragten Forscher weigerten sich. Der Vergleich war vorher nicht geplant gewesen. ?Die haben nach Daten gebaggert?, schimpfte Studienleiter James O. Kahn von der University of California in San Francisco.







Viele Forscher sind kooperativer. Bezahlen Firmen die Studien, schneidet ihr neues Medikament in 51 Prozent der Studien gnstiger ab als das alte. Sind Geldgeber neutral, passiert dies nur in 16 Prozent der Studien. Das fand Bodil Als-Nielsen von der Universit? Kopenhagen bei der Analyse von 370 Untersuchungen heraus.







Natrlich f?scht ein ehrbarer Professor nicht. Stattdessen greift er zu einer Strategie, die harmloser nicht scheinen k?nte: Ver?fentlicht werden nur Daten der Patienten, die bis zum Ende der Studie mitgeschluckt haben. Nur Eingeweihte sehen den Verzerr-Effekt der Methode. Denn wer das Medikament verweigert, aussteigt, weil ihm die Nebenwirkungen zu viel werden oder weil es nicht anschl?t, f?lt natrlich aus der Studie raus. In Deutschland nimmt das Bundesinstitut fr Arzneimittel und Medizinprodukte Unterlagen fr klinische Studien mit Arzneimitteln entgegen. Kommen den Beamten Zweifel, k?nen sie Berichte und Akten anfordern. Das tun sie etwa, wenn Daten ?zu sch? aussehen?, sagt Frieder Hackenberger, der Leiter des Fachgebiets Klinische Prfung. Dabei f?den sich gelegentlich ?durchaus Diskrepanzen? zu den Behauptungen der Hersteller ?bis hin zum bewussten Manipulieren?.







Beliebt ist auch das Unterschlagen von Befunden. SmithKline Beecham, Vorl?ferfirma des Pharmariesen GlaxoSmithKline, hatte sein Antidepressionsmittel Seroxat an Kindern und Jugendlichen getestet. Die Resultate entt?schten. In der Studie Nummer 377 schnitt das Pr?arat sogar schlechter ab als das Placebo. Das hauseigene Central Medical Affairs Team empfahl daraufhin, ?die Verbreitung dieser Daten wirkungsvoll zu steuern, um jegliche negative kommerzielle Wirkung zu minimieren?. Dass jemand dieses Dokument vor kurzem an die BBC schickte, war Pech und zwang GlaxoSmithKline zu der Verlautbarung, das Papier habe ?sachlich falsche Schlsse? enthalten. Einige Spezialisten kannten die Ergebnisse, waren jedoch ?durch Schweigeklauseln am Reden gehindert?, wie die beteiligte Forscherin Jane Garland im Nachhinein klagte.







Von drei Studien publizierte GlaxoSmithKline nur eine einzige in einer Fachzeitschrift. Bei der waren die Hauptwirkungen von Seroxat zwar auch nicht besser als jene des Placebos. Doch die gesponserten Forscher konzentrierten sich nach bew?rter Methode auf Nebenbefunde und resmierten, das Mittel sei bei Heranwachsenden ?wirksam?. Sie nahmen nicht weiter tragisch, dass fünf Behandelte ?emotionale Labilit?? zeigten, womit in erster Linie Selbstmordgedanken umschrieben wurden. In der Placebo-Gruppe gab es nur einen solchen Fall.







2003 warnte die britische Arzneimittelbeh?de nach Analyse der Daten davor, Minderj?rigen Seroxat oder eines von fnf vergleichbaren Medikamenten zu verordnen: wegen erh?ter Selbstmordgefahr und zweifelhaftem Nutzen. Andere L?der schlossen sich an. ?Nach Diskussionen? mit der kanadischen Gesundheitsbeh?de tat GlaxoSmithKline selbst ?fentlich kund, das Mittel habe ?keine gr?ere Wirksamkeit bei Depressionen als Placebo gezeigt? und sollte wegen ?eines m?licherweise erh?ten Risikos suizidbezogener Nebenwirkungen? bei Minderj?rigen ?nicht verwendet werden?.

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